冠心病診斷治療進展

冠心病診斷治療進展

——從聽天由命到科學防治廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院吳偉內(nèi)科博士生課程內(nèi)容提要概述冠心病治療的高危因素主要機制診斷藥物治療ACEI類藥物抗凝類藥物他汀類藥物β-受體阻滯劑鈣拮抗劑介入治療中醫(yī)治療概述定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇。根據(jù)癥候特點，心絞痛相當于“厥心痛”，心肌梗死相當于“真心痛”。合并休克稱謂“脫證”。猝死型可稱謂“暴脫”。中國古代，馬王堆古墓出土的女尸尸解發(fā)現(xiàn)冠脈有粥樣斑塊！《五十二病方》、陪葬品有芳香化濁中藥。冠心病是一個全球性的健康問題，為當今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死的首因,國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。美國每年:冠心病患者約600萬例

發(fā)生心臟事件約150萬例次

用于冠心病開支為500億美元

國內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢是北方高于南方

冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位

亞臨床疾病左心室肥厚冠脈斑塊頸動脈狹窄炎癥內(nèi)皮功能障礙臨床疾病卒中外周血管病心絞痛心肌梗死猝死心力衰竭年齡性別絕經(jīng)血脂高血壓糖尿病肥胖不活動吸煙膳食遺傳環(huán)璄危險因素中國心血管病報告2013概要1、高血壓患病人數(shù)達2.7億，每10個成人中至少有2人患高血壓。2、吸煙人數(shù)：根據(jù)2010年全球成人煙草調(diào)查（GATS）中國項目報告，目前15歲以上煙民有3.56億，被動吸煙者7.38億。3、血脂異常：2010年全國調(diào)查：血清總膽固醇（TC）≥6.22mmol/L的患病率在18歲以上男性、女性分別為3.4%和3.2%，血清甘油三酯（TG）≥2.26mmol/L的患病率在男女分別為13.8%和8.6%。2013年全國調(diào)查的12040血脂異?；颊咧校?9%的患者接受降脂治療，大多數(shù)使用他汀類藥物；LDL-C達標率僅25.8%。4、超重與肥胖：近10年來人群超重、肥胖率呈進一步上升趨勢，青少年的超重率、肥胖率也明顯增加。2010年中國慢性病監(jiān)測項目表明成人超重率、肥胖率及超重+肥胖率分別達到30.6%、12.0%和42.6%，比2002年明顯增加。5、體力活動不足：2010年中國慢性病監(jiān)測項目：成年人經(jīng)常參加體育鍛煉率僅為11.9%。6、不合理膳食：居民總能量攝入呈下降趨勢，碳水化合物供能比減少，但脂肪供能比呈明顯上升趨勢，膳食膽固醇的攝入量明顯增加。7、食鹽攝入大大超標；蔬菜水果攝入量較少，維生素C攝入不足；鈣的攝入量雖有增加，但平均攝入量也僅達到推薦量的一半左右。8、代謝綜合征：2002年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查：中國18歲以上成人代謝綜合征的患病率分別為6.6%和13.8%。2010年中小學生代謝綜合征的患病率分別為2.4％和1.4％。CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危險因素的改變造成糖尿病 19%肥胖 4%吸煙 1%醫(yī)藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療 41%高血壓治療 24%二級預防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治療心絞痛 10%CABG&PTCA治療心絞痛 2%北京1984-1999年冠心病死亡的增加，

77%歸因于膽固醇的增加GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險因素干預試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%1=2的故事血壓與心血管疾病抗高血壓藥物的循證歷程

傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓10-12mmHg

舒張壓5-6mmHg腦卒中的發(fā)生率40％（與預期相等）心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預期的一半）心衰的發(fā)生率50％

難治性高血壓94%未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率管理心血管疾病患者的血壓，將顯著降低患者的心血管事件發(fā)生率07歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）

其他危險因子

OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險危險輕度增高危險中度增高危險高度增高1-2個危險因子危險輕度增高危險輕度增高危險中度增高危險中度增高危險極高度增高≥3個危險因子、MS、OD、糖尿病危險中度增高危險高度增高危險高度增高危險高度增高危險極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高高血壓中的冠心病患者屬于極高危患者目標血壓值為130/80mmHg，需要初始聯(lián)合用藥JHypertens2007;25(6):1105-87.肥胖和糖尿病：患病趨勢日益惡化超重和肥胖增加心血管疾病的死亡風險糖尿病是冠心病的等危癥Lancet.2004;364:937-52吸煙與心肌梗死

每日吸煙的數(shù)量心肌梗死的風險0吸煙心血管疾病可防可控

90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張 堅持少量飲酒（保護因素）InterheartStudy一種本來可防可治之病,如今患病率卻大幅增加!動脈粥樣硬化班塊形成機制三種學說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng)

動脈平滑肌細胞增殖

脂質(zhì)浸潤現(xiàn)代觀念：內(nèi)皮細胞損傷，血小板反應(yīng)，脂質(zhì)浸潤，動脈平滑肌細胞增殖和結(jié)締組織合成增加。血脂增高高血壓糖尿病吸煙感染？內(nèi)皮損傷單核細胞遷移內(nèi)膜下平滑肌從中層遷移內(nèi)膜血小板和單核細胞粘附脂質(zhì)通透性增加氧化修飾LDL轉(zhuǎn)變巨噬細胞泡沫細胞脂肪條紋、纖維斑塊平滑肌增殖發(fā)病機制

內(nèi)皮功能不全動脈粥樣硬化的進程泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原栓塞出血復合病變破裂診斷WHO1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及

診斷標準”將其分為五型：（1）心絞痛：勞力心絞痛、自發(fā)性心絞痛；（2）心肌梗塞：急性心肌梗塞、陳舊性心肌梗塞；（3）心力衰竭；（4）心律失常；（5）猝死?，F(xiàn)行分型法：

1、隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

2、心絞痛型

3、心肌梗死型

4、缺血性心肌病型(心力衰竭或心律失常型，表現(xiàn)與原發(fā)性心肌病類似)

5、心性猝死

6、X綜合征(微血管性心絞痛)：心絞痛癥狀、心電圖、平板（+）、冠脈造影（-）

“急性冠狀動脈綜合征”(acutecoronarysyndrome，ACS)一組由急性心肌缺血甚至壞死為表現(xiàn)的臨床綜合征。通常由冠狀動脈疾病導致，增加心源性死亡的危險。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMl)和ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMl)以及心源性猝死，約占所有冠心病患者的50％。共同的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而引發(fā)不同程度的血栓形成和遠端血管栓塞，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞。輕度狹窄的冠狀動脈粥樣硬化病變可以發(fā)生嚴重痙攣，引起心絞痛、心肌梗死甚至猝死。常用的關(guān)于冠心病的檢查心電圖(ECG)X-ray心臟三位片心臟彩超(UCG)運動試驗（平板，踏車）動態(tài)心電圖(Holter)心肌核素掃描（ECT）64排CT對于冠心病，最準確的檢查是什么？實際上，沒有哪一種檢查的準確率是百分之百的，醫(yī)生在進行臨床診斷時，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。但是作為冠心病診斷金標準的冠狀動脈造影檢查的準確程度可以達到99％以上。在那些有著比較嚴重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。正常的冠狀動脈張老師體檢的心電圖正常嗎？治療原則改變不良生活方式戒煙合理膳食（低鹽高鉀）、加強運動體重控制：體重指數(shù)（BMI）為18.5－24.9kg/m2腰圍：男性＜40英寸，女性＜35英寸抗血小板血脂管理LDL-C水平應(yīng)該控制在＜100mg/dL血壓管理血壓＜140/90mmHg有糖尿病或慢性腎臟疾病時血壓應(yīng)＜130/80mmHg聯(lián)合用藥（CCB+ACEI/ACEI+利尿劑）血糖管理HbA1c＜7％降低病死率：中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南

阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑他汀類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）關(guān)于改善預后的治療藥物治療謹記：AABC歸納為A、B、C、D、E五個方面便于記憶

A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集Antiplatelet（或噻氯匹定、氯吡格雷），ACEI，anti-anginals抗心絞痛藥，硝酸類制劑。B.beta-blockerβ受體阻滯劑，預防心律失常，減輕心臟負荷等,bloodpressurecontrol控制好血壓。C.cholesterollowing控制血脂水平，cigarettesquiting戒煙。D.dietcontrol控制飲食。diabetestreatment治療糖尿病。E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬。exercise鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉冠心病的ABCDE療法三有效：有效藥物、有效劑量、有效療程中華心血管病雜志.2004;10:537-46.chinesemedicine（中醫(yī)療法）

Antiplatelet抗血小板藥β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他治療藥物代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地爾：（nicorandil,中文別名:煙浪丁;硝煙酯,本品系鉀通道激活藥。能選擇性較強地擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量,且持續(xù)時間較長.。）中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南

目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物ACEI

是冠心病治療的基石ACEI－－冠心病治療的全程用藥CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004危險因素（高血壓,

血脂異常,…粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成

MI心衰左室功能紊亂心肌重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂

死亡斑塊破裂ASCOTADVANCE循證醫(yī)學證據(jù)充分完整EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）具有調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、保護內(nèi)皮功能和抗動脈粥樣硬化的作用，能顯著降低高血壓和冠心病患者的心血管事件風險，其對合并左心室收縮功能不全（LVSD）或心力衰竭（HF）的冠心病患者的療效勿庸置疑。關(guān)于ACE-I對無LVSD或HF的冠心病患者的療效如何？薈萃分析共納入了29805名不伴心力衰竭或左室收縮功能異常的動脈粥樣硬化患者，其中14913名患者接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療，14892名患者接受安慰劑治療，平均隨訪4.5年。ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險。EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復合終點全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較危險比值（OR）的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.動脈粥樣硬化EUROPA/HOPE/PEACE研究HOPE研究結(jié)果表明：1.ACE抑制劑對于減少高危冠心病患者主要心血管事件發(fā)生及新發(fā)糖尿病有顯著益處；2.ACE抑制劑對左心室功能正常的患者有明確療效；3.ACE抑制劑降低冠心病患者死亡率/病殘率的作用獨立于其降壓作用之外。EUROPA研究，在12218例穩(wěn)定的冠心病患者中證實了ACEI能顯著降低冠心病低?；颊叩闹饕难苁录_20%(P=0.0003，)

（心血管死亡、心梗或心臟驟停）），并且這種對長期預后的改善是在已經(jīng)接受了抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物治療基礎(chǔ)上獲得的。PEACE研究顯示ACEI對一級復合終點的療效與安慰劑相似，對一級終點各個組分——心血管死亡、非致死性心梗及血運重建的療效與安慰劑無異。但發(fā)現(xiàn)ACEI顯著減少充血性心衰（CHF）住院、充血性心衰住院及死亡、新發(fā)糖尿病發(fā)生率，對卒中也有減少趨勢。

ACEI治療使心梗后患者的總死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑OR:0.74(0.66–0.83) ACEI組:702/2995(23.4%)

安慰劑組:866/2971(29.1%)總死亡率26%晚期干預急性心肌梗死ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證、證據(jù)水平A：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ摺⒆笫夜δ墚惓?、無再灌注、大面積心肌梗死）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異常患者AMI超過24h的合并糖尿病或其他高?；颊咚行募」Ｋ篮蠡颊邘幊鲈翰㈤L期使用07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級預防

ACEI

I類推薦：所有左室射血分數(shù)（LVEF）≤40％、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者，均應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證.（證據(jù)等級：A）非低危患者(低危定義為LVEF正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建）患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI(證據(jù)等級：B)ARBLVEF≤40％的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時可應(yīng)用ARB（I/A)

高血壓患者不能耐受ACEI時可使用ARB可獲益（I/B)

收縮障礙性心衰患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-32907ACC/AHA

UA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血壓、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必須長期使用ACEI。(I類推薦A級證據(jù))ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二級預防(I類推薦A級證據(jù))Andersonetal.JACCVol.50,2007:e1–157IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預后的使用ACEI治療建議：所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,其它改善預后的藥物包括?阻斷劑、抗血小板藥和他汀，未推薦ARB。合并癥推薦級別 證據(jù)水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收縮功能不全IA高血壓IA心肌梗死后左室功能不全IA《中華心血管病雜志》2007,35(3):195ABCD(H)SCATEUROPAPART2PROGRESSPEACEDIAB-HYCARUKPDSDALLHATDarmSTOP2(D/BBarm)CAPPPALLHATCaarm024-2-4-6-80.250.512ANBP-2RENAALVALUEIDNTCaarmSCOPELIFEIDNTPlaceboarmACEIversusARBs:P=0.002Coronaryheartdisease:ACEIversusARBDifferenceinachievedSBPreduction(mmHg)CHDOddsRatioJHypertens.2007;25:951-9582007BPLTTC

最新薈萃分析結(jié)果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降壓以外降低冠心病風險顯著優(yōu)于ARB

相對其它降壓方案，獨立于降壓p=0.002作用以外的冠心病事件風險的減少抗血小板藥物Collagen

Thrombin

TxA2ASA(Fibrinogenreceptor)ClopidogrelTxA2ADPGPIIb/IIIaActivationCOX=cyclooxygenase,ADP=adenosinediphosphate,TxA2=thromboxaneA2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209COXADP氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的協(xié)同性COX:環(huán)氧化酶;ADP:adenosinediphosphate;TxA2thromboxaneA2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209抗血小板藥物2007年ESCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負荷劑量160-325mg(非腸溶)

，長期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風險，否則應(yīng)維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷最好持續(xù)1年。A抗血小板藥物阿斯匹林小劑量持續(xù)運用75-150mg雙重聯(lián)合運用（阿司匹林和氯吡格雷），效果更佳，副反應(yīng)發(fā)生率更低二級預防研究LDL-C(mmol/L)[approximatemg/dL]1.31.82.32.83.33.84.34.85.3CHDevents(%)51015202530y=0.1629x-4.6776R2=0.9029P<0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-L他汀類藥物

隨著LDL-C的降低，冠心病事件進一步降低LsuffixindicatesLIPITOR;P,placebo;S,simvastatin;PR,pravastatin.

AdaptedfromO’KeefeJHJretal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)

危險等級目標值

低危：10年危險性<5%TC<6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險性5-10%TC<5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥TC<4.14mmol/l(160mg/dl)10年危險性10-15%LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血TC<3.11mmol/l(120mg/dl)

疾病合并糖尿病LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)

血脂異?；颊叩闹委熌繕?中國指南)修改的ATPIII在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點風險類別LDL-C目標開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風險>20%）<100mg/dL(可選目標：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險因素（10年風險10－20％）<130mg/dL(可選目標：<100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129mg/dL;可選考慮藥物)中等風險：2＋危險因素（10年風險<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物他汀類藥物劑量增加1倍,調(diào)脂療效僅在原有基礎(chǔ)上僅增加5%-7%但不良反應(yīng)卻有可能倍增

他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%合理降脂—不同藥物的降脂力度產(chǎn)品研究樣本大小總死亡率冠心病死亡非致死性心梗腦卒中辛伐他汀HPSLancet2002;360:7–2220536辛伐他汀40Vs.安慰劑13%p=0.000318%p=0.000538%p<0.000125%p<0.0001A-Z*NEnglJMed2004;350:1495-15044497辛伐他汀40-80Vs.安慰劑-辛伐他汀2012%p=0.0820%p=0.0510%p=0.7425%p<0.0001阿托伐他汀PROVEITNEnglJMed2004;350.4162阿托伐他汀80Vs普伐他汀4028%P=0.0730%P值未報道13%P值未報道末報道TNTNEnglJMed2005;352.10001阿托伐他汀80Vs10+1%P=0.9220%P=0.0922%P=0.00425%P=0.02IDEALJAMA，November16,2005-vol2948888阿托伐他汀80Vs辛伐他汀20-40NS10%P=0.912%P=0.02NS較大劑量他?。盒练ニ?0、阿托伐他汀80并沒顯示對硬終點的更多多益處關(guān)于降脂的思考強化降脂可能使患者獲益藥物使用的合理劑量是多少？

療效與安全醫(yī)生如何確定強化降脂的方案明確病人危險分層和治療目標（絕對值與百分比？）根據(jù)基線水平和治療目標計算LDL-C需降低的幅度（絕對值或降低%）根據(jù)降低幅度選擇合適他汀和合適劑量例如：有MI史的糖尿病患者，基線LDL-C100mg/dL危險分層為極高危，治療目標可選擇LDL-C<70mg/dL達標需降低42%ATPIII補充報告：對于LDL-C升高的極高?；颊?，需要選擇更高劑量的他汀；即使LDL-C<100mg/dL的患者，也需要選擇標準劑量的他汀把LDL-C降低30-40%。LongTerm(>6wk–48mo)N=24,974

Pooled

Mortality0.77(95%CI,0.69-0.85)BMJ1999;318

β受體阻滯劑的指南推薦

對于患有心梗、急性冠脈綜合癥或左室功能不全（有或無心衰癥狀）的所有患者，只要無用藥禁忌癥，給予β受體阻滯劑并長期應(yīng)用的治療方案是有益處的

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南的建議使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者應(yīng)使用β受體阻滯劑

（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南

氯吡格雷與美托洛爾應(yīng)用于心梗中的臨床試驗45,852名發(fā)生急性心梗24小時內(nèi)的患者

93%STEMI或LBBB美托洛爾組:每日最大劑量至15mg靜推→口服200mg美托洛爾與安慰劑比較主要聯(lián)合終點死亡,再梗,心跳停止出院后或住院4周任內(nèi)全因死亡美托洛爾未使主要聯(lián)合終點下降再梗死少發(fā)5例,室顫少發(fā)5例每1000人中多發(fā)11例心源性休克起始血流動力學不穩(wěn)定患者心源性休克的危險增加 相對穩(wěn)定的后期受益建議:血流動力學穩(wěn)定后開始口服

-阻滯劑

ChenZM,etal.Lancet2005;366:1622–32.

?1選擇性越高,則降壓效果越好?1選擇性越高,對糖代謝、脂代謝、肺功能影響越小影響脂代謝:TG和HDL影響糖代謝:Glu,HbA1c和胰島素抵抗

氣道阻力,誘發(fā)哮喘

外周循環(huán)阻力,引起冷足病選擇性的-B非選擇性的-B常用阻滯劑

1選擇性Bisoprolol75:1Metoprolol 20:1Atenolol 35:1Arotinolol

非選擇性+à1Carvedilol

非選擇性+à1

Celiprolol

選擇性+

2激動劑Inderal非選擇性當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時：可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（證據(jù)水平B）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南

一級預防二級預防阿司匹林ACEI

受體阻滯劑＋一級預防降脂降壓戒煙控制糖尿病＋基礎(chǔ)預防防治冠心病的金字塔模式二級預防更加迫切，成本效益比大于一級預防介入治療

心臟導管的奠基人(德國)

WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導管檢查“采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik” Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎啟示：

?勇于獻身精神

?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮

血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDotter發(fā)現(xiàn)造影導管隨導引導絲通過狹窄處，髂動脈血管腔得到了一定程度的擴張，1964年，他成功進行了世界上首例外周動脈成形術(shù)，并在1969年進行了外周血管植入支架的實驗研究。InterventionCoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始1984支架植入1986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體

造影導絲通過后支架置入后冠心病中醫(yī)病機及證治古今變遷金元時期，劉完素——區(qū)分寒厥心痛與熱厥心痛元代危亦林，《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸——芳香溫通明末清初，傅青主——寒痛與熱痛治則治法不外“通”和“補”二治則。急性期、發(fā)作期以標實為主，應(yīng)急則治其標，以通為主；慢性穩(wěn)定期、緩解期以本虛為主，緩則治其本，以補為主。急性期先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時可根據(jù)虛實標本的主次，兼顧同治。通法常用理氣、化瘀、豁痰、通陽、泄熱之法，尤重活血通脈。便秘者，宜注意通腑氣；穩(wěn)定期本虛宜補，在權(quán)衡心之陰陽氣血不足，有無肺、肝、脾、腎等臟之虛證后，采用益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血之法，尤重補益心氣。病證復雜，通補兼施。對真心痛，必須中西醫(yī)結(jié)合救治，辨清證候之重危、順逆，特別是在發(fā)病一周之內(nèi)，要警惕并預防心衰、心悸、厥脫的發(fā)生。在急則治其標實的同時，可以預防性使用補氣或益氣養(yǎng)陰之劑，必須靜脈應(yīng)用益氣固脫類注射液。分型論治分證治法推薦方1.瘀阻心脈活血化瘀，通脈止痛血府逐瘀湯加減2.氣滯心胸疏肝理氣，活血通絡(luò)柴胡疏肝散加減3.痰壅心脈通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)瓜蔞薤白半夏湯加味4.寒凝心脈宣痹通陽，散寒止痛瓜蔞薤白白酒湯合當歸四逆湯5.氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰，活血通脈生脈散合人參養(yǎng)榮湯6.心腎陰虛滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)天王補心丹合炙甘草湯加減7.心腎陽虛溫補陽氣，振奮心陽參附湯合右歸飲加減中醫(yī)名家治療冠心病一.鄧鐵濤認為氣虛乃冠心病的病機共性之一，有些患者亦因心陰不足而致病，加之氣滯、血瘀、痰濁內(nèi)阻等病理因素，共同形成了一個正虛邪實的病機。臨床治療鄧氏喜用東垣從脾胃論治的思路，在治療大法上痰瘀痹阻應(yīng)著重于“通”，正氣內(nèi)虛應(yīng)該著眼于“補”，鄧氏臨床上常選用溫膽湯加黨參、五爪龍、丹參、雞血藤等進行治療。自制五靈止痛散對緩解心絞痛有良效。二、董建華認為冠心病即胸中氣血閉阻塞滯而導致心臟功能失調(diào)的病證，氣滯血瘀為冠心病的共同病機；董氏對冠心病的基本治法，疏調(diào)氣機，化瘀通脈。行氣藥常以旋覆花、廣郁金；活血藥多以三七、丹參。冠心病心絞痛雖以疼痛為主癥，但本病以年老體弱者多，心氣不足是本源，臨證董氏注重補養(yǎng)心氣，通補兼施，常用人參、黃芪、黨參等。三、顏德馨在心血管疾病的臨床中特別重陽氣，強調(diào)“有一分陽氣，便有一分生機；同時認為瘀血乃一身之大敵。他認為冠心病主要表現(xiàn)為