月隨訪附有答案

12月隨訪[復(fù)制]姓名[填空題]*_________________________________每月頭痛發(fā)作次數(shù)（每月/次）[填空題]*_________________________________頭痛部位[單選題]*○單側(cè)○雙側(cè)○不固定頭痛位置[多選題]*□前額□太陽穴□枕部□頂部□眼眶周圍□全頭部□其他部位（請說明）_________________*頭痛性質(zhì)[多選題]*□脹痛、鈍痛、抽緊樣痛□搏動性痛、跳痛□隱痛□刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛□爆炸樣痛□戴帽感、壓迫樣痛，緊箍樣痛□其他（請說明）_________________*頭痛評分（0分不痛，10分無法忍受的痛，自我感受大概有幾分）[填空題]*_________________________________PHQ-91、做事時提不起勁或沒有興趣[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天2、感到心情低落，沮喪或絕望[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天3、入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天4、感覺疲倦或沒有活力[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天5、食欲不振或吃太多[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天6、覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天7、對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天8、動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反-煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭[單選題]*○0完全不會○1好幾天○2一半以上的gd數(shù)○3幾乎每天GAD-71.感覺緊張，焦慮或急切[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天2.不能夠停止或控制擔(dān)憂[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天4.很難放松下來[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天5.由于不安而無法靜坐[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天6.變得容易煩惱或急躁[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕[單選題]*○0完全不會○1幾天○2一半以上的日子○3幾乎每天PSQI1近1個月，晚上上床睡覺通常在_____點鐘[填空題]*2近1個月，從上床到入睡通常需要______min[單選題]*○0.≤15min○1.16~30min○2.31~60min○3.≥60min3近1個月，通常早上_____點起床[填空題]*4近1個月，每夜通常實際睡眠_(dá)____h[填空題]*5近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱a入睡困難(30min內(nèi)不能入睡)[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周b夜間易醒或早醒[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周c夜間去廁所[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周d呼吸不暢[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周e咳嗽或鼾聲高[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周f感覺冷[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周g感覺熱[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周h做噩夢[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周i疼痛不適[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周j其它影響睡眠的事情[單選題]*○0.無○1.＜1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周6近1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量[單選題]*○0很好○1較好○2較差○3很差7近1個月，您用藥物催眠的情況[單選題]*○0.無○1.1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周8近1個月，您常感到困倦嗎？[單選題]*○0.無○1.1次/周○2.1~2次/周○3.≥3次/周9近1個月您做事情的精力不足嗎？[單選題]*○0.沒有○1.偶爾有○2.有時有○3.經(jīng)常有HIT-61.當(dāng)您頭痛時，劇烈頭痛發(fā)生的頻率？[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)?！鹂偸?.頭痛是否常造成你的日常活動能力受限，諸如家務(wù)勞動、工作、上學(xué)或社會活動能力？[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)常○總是3.當(dāng)您頭痛時，是否常希望能躺下休息？[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)常○總是4．在過去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日常活動中力不從心？[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)?！鹂偸?.在過去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安？[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)?！鹂偸?.在過去4周中，您是否常因頭痛而無法專注于工作或日?；顒?？[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)常○總是FIS功能障礙量表[單選題]*○0無殘疾：功能正常?！?日常活動表現(xiàn)輕度受損：除了有困難的事，什么都能做○2日?；顒颖憩F(xiàn)中度受損：有些事情不能做○3日?；顒颖憩F(xiàn)嚴(yán)重受損：不能做全部或大部分事情，可能需要臥床休息MIDAs在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛不能去上班或上學(xué)？[填空題]_________________________________在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛部分影響工作或?qū)W習(xí)(效率下降一半以上)？[填空題]_________________________________在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛不能做家務(wù)？[填空題]_________________________________在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛部