2型糖尿病-病程記錄模板

入院記錄姓名XXX籍貫XX省 XX縣（市）性別X性住址XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2015年01月18日17:00時民族X族病史采集日期2015年01月18日17:00時職業(yè)XX病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史XXX記錄日期2015年01月18日17:30時主訴：多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛 1年現(xiàn)病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均 10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖 11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Cr259umol/l，CHO7.88mmol/l，隨機(jī)血糖 30mmol/l以上，改用胰島素降糖，門診擬以“ 2型糖尿病”收住院。病程中于 1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、朿憔，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。既往史：否認(rèn)“冠心病、高血壓”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史、輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：個人史：出生并長于原籍， 居住及生活環(huán)境良好。 無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過疫區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性病及家族糖尿病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查T：37CP: 80次/分R:16次/分BP: 165/95mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚粘膜正常，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍等。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm,對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛。口腔未聞及異常氣味。口唇無畸形、 紫紺、皰疹、 皸裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤無潰瘍，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、

破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血。頸部對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈， 憋張。肝頸靜脈回流征陰性。 頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺不大。胸廓對稱，無畸形。雙肺叩清音，呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。 心前區(qū)無異常隆起， 心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外 0.5cm觸2及，范圍3cm。心前區(qū)無震顫， 無心包摩擦感。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常， A2>P2,無心音分裂、心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率 100次/分，律整，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。 足背動脈搏動消失、內(nèi)踝動脈搏動減弱，雙下肢指凹性浮腫、四肢末端涼冷、干燥、脫屑、觸覺、痛覺、溫覺減退 。腹平軟、未見胃腸型及蠕動波，靜脈曲張、腫塊。無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，膽囊區(qū)無壓痛， Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音 4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱正常， 無畸形，無壓痛、叩擊痛。 四肢無畸形、 肌肉萎縮， 四肢關(guān)節(jié)無紅腫、 壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、 趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。 雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查15-01-18:尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。11-15-01-18:尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09:空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Crea259umol/I， CHO7.88mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上入院診斷:初步診斷：1入院診斷:初步診斷：1、2型糖尿病并1）糖尿病腎病5期（失代償期）1、2型糖尿病并2）糖尿病周圍神經(jīng)病變1、2型糖尿病并2）糖尿病周圍神經(jīng)病變1）糖尿病腎病5期（失代償期）3）糖尿病視網(wǎng)膜病變 4期、高血壓病2級極高危組、高脂血癥2、高血壓病2級極高危組、高脂血癥3） 糖尿病視網(wǎng)膜病變4曙、高血壓病2級極高危組、高脂血癥醫(yī)師簽名：吳秋時/張婷婷醫(yī)師簽名：吳秋時/張婷婷

2015-1-18 首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、患者，男， 67歲。因“多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛 1年”入院。2、 病史要點(diǎn)：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多， 飯量大增，夜尿頻多， 平均10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難， 無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖高（數(shù)值不詳） ，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。于 1天前我院測空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Crea259umol/I， CHO7.88mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥、治療糖尿病并發(fā)癥?；颊邿o胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，有乏力、倦怠，胃納無減退。4、查體：T374、查體：T37C,P80次/留口齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過敏史，無急慢性傳染病史。分，BP175/80mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查15-01-15 :尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。15-01-16:空腹血糖11.51mmol/l力5級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查15-01-15 :尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。15-01-16:空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,隨機(jī)血糖30mmol/l以上診斷及診斷依據(jù)：診斷1、2型糖尿病并發(fā):1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病變 3）糖尿病視網(wǎng)膜病變 4期;、咼血壓病 2級極咼危組 ；3、咼脂血癥。診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11.51mmol/l，隨機(jī)血糖曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11.51mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷:1、三、鑒別診斷:1、1型糖尿?。呵嗄甓喟l(fā)，起病較急、進(jìn)展快，病情重，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升高等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。 3、繼發(fā)性糖尿?。豪^發(fā)于肢端肥大癥， Cushing綜合癥，嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長激素、 皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減低。與此病人不符，暫不考慮。 4、臨床上，不論糖尿病病程的長短，均應(yīng)考慮糖尿病性神經(jīng)病變可能。根據(jù)病史，典型的臨床表現(xiàn)，典型病例診斷較容易， 必要時可行神經(jīng)功能測定。但需與頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、 椎管狹窄、頸腰椎退行性變 ）、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變 （靜脈栓塞、淋巴管炎）等鑒別，還需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷以及維生素 B1、B12缺乏、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病的神經(jīng)病變等鑒別。 5、糖尿病腎病需與下列疾病鑒別：①有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；②急性腎損傷；③腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型；④不伴高血壓的腎病綜合征；⑤短期內(nèi)蛋白尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病引起的腎功能衰竭。四、診療計(jì)劃：①內(nèi)科糖尿病護(hù)理常規(guī)， II級護(hù)理，完善相關(guān)檢查；②給予胰島素控制血糖為主口服降糖藥為輔治療， 及時監(jiān)測血糖、 并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量； ③糖尿病飲食運(yùn)動治療， 同時進(jìn)行糖尿病知識教育； ④中西醫(yī)結(jié)合給予擴(kuò)張血管、 活血化瘀改善微循環(huán)治療，外用與內(nèi)用藥物相結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥；吳秋時/張婷婷2015-01-19,10:30患者老年男性，糖尿病病史 20余年，具體治療不詳。病程中于 1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。于 1天前我院測空腹血糖 11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，昨天住院后按照中國 2型糖尿病中西醫(yī)診療流程給予①內(nèi)科糖尿病護(hù)理常規(guī)，II 級護(hù)理，完善相關(guān)檢查包括診斷和鑒別診斷需要的化驗(yàn)和檢查；②給予胰島素控制血糖為主口服降糖藥為輔治療，及時監(jiān)測血糖、并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量；③糖尿病飲食運(yùn)動治療，同時進(jìn)行糖尿病知識教育；④中西醫(yī)結(jié)合給予擴(kuò)張血管、 活血化瘀改善微循環(huán)治療， 外用與內(nèi)用藥物相結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥。吳秋時/張婷婷2015-01-19,11:30 吳秋時主治查房記錄今隨主治查房，吳秋時主治詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗(yàn)及檢查單后，指出根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立。 但應(yīng)注意鑒別診斷如糖尿病腎病診斷最好有眼底照相或造影結(jié)果的支持， 相反如果眼底檢查結(jié)果沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變， 那就不支持糖尿病腎病的診斷，貝V考慮其他原因引起的腎功能衰竭，可以診斷：慢性腎?。?CKD）4期，腎小2球?yàn)V過濾（eGFR）MDRD=20.42ml/min.1.73m。治療首先要給予低鹽低脂糖尿病腎病飲食，適當(dāng)運(yùn)動， 糖尿病知識教育，用胰島素控制血糖、 盡量避免使用損害腎功能的藥物，避免出現(xiàn)低血糖。遵囑執(zhí)行。吳秋時/張婷婷2015-01-20,10:30王緒朝副主任醫(yī)師查房記錄今隨副主任醫(yī)師查房， 王緒朝副主任醫(yī)師詢問病史、 查體、閱讀病歷、 化驗(yàn)及檢查單后，指出根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立、治療方案目前合適。需要注意的是：1）低蛋白血癥這個診斷和治療，患者低蛋白血癥需要盡快補(bǔ)充蛋白質(zhì)一減輕浮腫，提高抵抗力，但是糖尿病腎病到了腎功能衰竭期又要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量即 （每天每公斤體重0.6克蛋白質(zhì)的攝入），這是一對矛盾，要妥善處理。在降低尿蛋白、減少丟失的同時、補(bǔ)充足夠的a-酮酸等氨基酸、適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。 2）按照《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》 規(guī)定，該患者老年男性、 有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥腎功能衰竭， 在血糖控制時應(yīng)采用寬松