復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)哮喘的診斷和分級

哮喘的診斷和分級-1-哮喘的主要流行病學(xué)特征-2--3-哮喘的定義GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.多種細(xì)胞(包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞)細(xì)胞組分氣道慢性炎癥性疾病-4-宿主因素遺傳特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別肥胖環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原感染職業(yè)致敏物煙草煙霧空氣污染飲食哮喘形成和發(fā)作的主要因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-5-哮喘的發(fā)病機(jī)制炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-6-炎癥是哮喘發(fā)病機(jī)制的核心粘液分泌過多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-7-哮喘的病理生理學(xué)改變急性炎癥慢性炎癥氣道重塑炎癥細(xì)胞數(shù)量增加上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道可逆性降低癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多-8-氣道壁重塑纖維化粘液分泌增加和炎癥滲出急性支氣管痙攣氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性氣流受限的原因GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-9-上皮下纖維化氣道平滑肌增多血管增生杯狀細(xì)胞數(shù)量增多氣道的結(jié)構(gòu)性改變GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-10-炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯前列腺素血小板活化因子激肽腎上腺素內(nèi)皮素一氧化氮細(xì)胞因子趨化因子生長因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應(yīng)結(jié)構(gòu)改變炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-11--12-哮喘的臨床特征喘息、氣急、胸悶和咳嗽等反復(fù)發(fā)作廣泛、多變的可逆性氣流受限氣道高反應(yīng)性多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解-13-如何選擇肺功能檢查項目-14-支氣管舒張試驗通過測定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的

變化來判斷氣道阻塞的可逆性，用于哮喘的診斷FEV1改善率(%)＝用藥后的FEV1?用藥前的FEV1

用藥前的FEV1

×100%結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率≥12%且增加值≥200ml-15-PEF變異率測定利用峰流速儀可測定PEF。峰流速儀價格便宜，便于攜帶，適于患者家庭使用PEF變異率的計算方法取一天中PEF最大值和最小值之差，除以兩者的平均值，以百分比表示以1周內(nèi)清晨使用支氣管擴(kuò)張劑前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示-16-PEF變異率測定的意義確定哮喘診斷改善哮喘控制，特別是對癥狀感知缺乏的患者識別引發(fā)哮喘癥狀的環(huán)境（包括職業(yè)）因素-17-支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性有助于進(jìn)行哮喘的診斷檢測結(jié)果：使FEV1下降≥20%時吸入組胺或乙酰甲膽堿的濃度(PC20)或累積劑量(PD20)組胺乙酰甲膽堿PD20<7.8μmol<12.8μmolPC20<8.0mg/ml提示氣道反應(yīng)性增高-18-支氣管激發(fā)試驗的意義支氣管激發(fā)試驗是一種氣道高反應(yīng)測定方法，而氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的診斷。但應(yīng)注意：氣道反應(yīng)性增高越明顯，哮喘的可能性越大氣道反應(yīng)性輕度增高可見于變應(yīng)性鼻炎和某些具有氣流受限而非哮喘的疾病氣道反應(yīng)性正?？膳懦唇邮芪胩瞧べ|(zhì)激素治療的哮喘-19-哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；呼氣峰流速(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-85.-20-哮喘的分級哮喘分級-21-哮喘嚴(yán)重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-22-A.臨床特征控制（符合下面全部）部分控制

(任何1周有任何一項指標(biāo)存在)未控制日間癥狀≤2次/周＞2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無有夜間癥狀/夜間覺醒無有需緩解劑/急救治療≤2次/周＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常＜80%預(yù)計值或個人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級B.未來風(fēng)險的評估（急性發(fā)作的風(fēng)險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、暴露于吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-23-哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2