廣州市第七資源熱力電廠高空臨時(shí)作業(yè)平臺(tái)垮塌墜落事故原因技術(shù)分析報(bào)告

廣州市從化區(qū)第七熱力發(fā)電廠施工工程"3.25"較大坍塌事故原因技術(shù)分析報(bào)告事故技術(shù)專家組廣州市從化區(qū)第七熱力發(fā)電廠施工工程"3.25"較大坍塌事故原因技術(shù)分析報(bào)告2023年3月25日上午，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七熱力發(fā)電廠垃圾儲(chǔ)坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺(tái)發(fā)生高處墜落，造成作業(yè)人員9死2傷的較大事故。受“3.25〞事故調(diào)查組的委托，由廣州市人民政府組成了由5位專家組成的事故原因技術(shù)分析小組。專家小組針對(duì)事故發(fā)生的原因?qū)κ鹿尸F(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，經(jīng)分析討論形成如下事故原因技術(shù)分析報(bào)告。一、事故發(fā)生的過(guò)程2023年3月25日上午7點(diǎn)55分，11名工人在廣州市第七熱力發(fā)電廠垃圾儲(chǔ)坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺(tái)上，該操作平臺(tái)突然發(fā)生坍塌，11名工人連同操作平臺(tái)及平臺(tái)上的物料一起從約45.5m的高空發(fā)生墜落，造成9死2傷的較大事故。事故發(fā)生的建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)圖1~圖3。該工程的工程建設(shè)單位為廣州環(huán)投從化環(huán)保能源，監(jiān)理單位為廣州市市政工程監(jiān)理，施工總承包單位為廣州市市政集團(tuán)，專業(yè)分包單位為廣東電白建設(shè)集團(tuán)。垃圾儲(chǔ)坑廠房垃圾儲(chǔ)坑廠房圖1事發(fā)電廠外觀垃圾儲(chǔ)坑位置垃圾儲(chǔ)坑位置圖2事發(fā)電廠平面圖垃圾儲(chǔ)坑位置圖3事發(fā)垃圾儲(chǔ)坑圖垃圾儲(chǔ)坑位置二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察專家組分別對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)操作平臺(tái)、人員與物料墜落區(qū)域、屋面施工狀況進(jìn)行了認(rèn)真勘查，情況如下：1、事故發(fā)生部位的根本情況發(fā)生高空坍塌墜落的操作平臺(tái)位于垃圾儲(chǔ)坑廠房屋面鋼結(jié)構(gòu)上。屋面鋼結(jié)構(gòu)南北向長(zhǎng)度約71.2m，東西向?qū)挾燃s30m。屋面鋼結(jié)構(gòu)布置有13榀鋼桁架〔下稱“屋面桁架〞〕，跨度為東西向，平行布置，水平間距不均等。屋面桁架下弦桿距垃圾儲(chǔ)坑地面約45.5m。操作平臺(tái)搭設(shè)于屋面桁架的下弦桿上，用于安裝廠房屋面防腐板，其根本情況參見(jiàn)下列圖4。事發(fā)前已完成其中靠南邊一至七列屋面防腐板的安裝。第2列第8列第1列第12列操作平臺(tái)屋面桁架約30m約71.2m西南北東第2列第8列第1列第12列操作平臺(tái)屋面桁架約30m約71.2m西南北東圖4事故發(fā)生部位的仰拍照片2、坍塌操作平臺(tái)的具體部位事發(fā)前共有7個(gè)操作平臺(tái)，事故發(fā)生后屋面鋼結(jié)構(gòu)上尚有6個(gè)操作平臺(tái)，其中的兩個(gè)未見(jiàn)竹排。坍塌的操作平臺(tái)尺寸約6.5m×7.0m，位于垃圾儲(chǔ)坑廠房從南向北第8列最西側(cè)部位〔見(jiàn)圖5〕。3、操作平臺(tái)的構(gòu)造及其使用〔1〕操作平臺(tái)的構(gòu)造操作平臺(tái)由22-23片竹排和5榀簡(jiǎn)易鋼桁架〔下稱“簡(jiǎn)易桁架〞〕組成。其余6個(gè)操作平臺(tái)東其余6個(gè)操作平臺(tái)東南北該處的操作平臺(tái)坍塌第2列第8列第12列第南北該處的操作平臺(tái)坍塌第2列第8列第12列第1列西圖5坍塌操作平臺(tái)具體位置圖單片竹排的大小約260mm×6800mm〔寬×長(zhǎng)〕，質(zhì)量約20kg-30kg。簡(jiǎn)易桁架長(zhǎng)約7000mm，高約370mm。簡(jiǎn)易桁架上鋪竹排，竹排用鐵絲與簡(jiǎn)易桁架綁扎固定。簡(jiǎn)易桁架通過(guò)兩端的半圓形鞍座搭放在屋面桁架上〔見(jiàn)圖6、圖7〕。各榀桁架之間無(wú)橫向構(gòu)件連系。操作平臺(tái)搭直接搭放在屋面主桁架下弦桿上操作平臺(tái)搭直接搭放在屋面主桁架下弦桿上圖6操作平臺(tái)構(gòu)造圖片屋面桁架下弦桿半圓形鞍座屋面桁架下弦桿半圓形鞍座圖7簡(jiǎn)易桁架支座圖〔2〕操作平臺(tái)的使用施工作業(yè)是從南往北推進(jìn)，即從第1列向第12列的方向推進(jìn)，逐列安裝操作平臺(tái)，然后安裝防腐板〔見(jiàn)下列圖8〕。每列可布置4個(gè)獨(dú)立搭設(shè)的操作平臺(tái)a、b、c、d，各列操作平臺(tái)的寬度隨屋面桁架間距的變化而變化，間距的具體情況見(jiàn)下表1。表1垃圾儲(chǔ)坑屋面桁架的間距〔mm〕列軸間距備注〔屋面防腐板施工〕11-A~1-B5000最南，已完工21-B~1-C5000已完工31-C~1-D4000最窄，已完工41-D~1-E6500已完工51-E~1-F6500已完工61-F~1-G6000已完工71-G~1-H6000事發(fā)前一天撤除19片竹排，堆放到第8×a單元81-H~1-J6500第8×a單元，坍塌墜落，正在施工91-J~1-K6500未施工101-K~1-L6000未施工111-L~1-M4500未施工121-M~1-N8700最北端，未施工當(dāng)施工至第8列時(shí)，操作平臺(tái)8×a發(fā)生坍塌墜落，此時(shí)第8列的兩榀屋面桁架之間的間距為6.5m。東南8×a施工推進(jìn)的方向第12列第11列第10列第9列第8列第7列第6列第5列第4列第3列第1列第2列d東南8×a施工推進(jìn)的方向第12列第11列第10列第9列第8列第7列第6列第5列第4列第3列第1列第2列dcab西北圖8操作平臺(tái)布置及作業(yè)流向圖〔仰視〕〔3〕簡(jiǎn)易桁架的構(gòu)造情況簡(jiǎn)易桁架長(zhǎng)約7000mm，高約370mm，由方鋼管構(gòu)成。上弦桿方鋼管規(guī)格為40*40*2.0mm，下弦桿和直腹桿為30*30*2.0mm，斜腹桿為30*20*2.0mm。為重復(fù)周轉(zhuǎn)使用，每榀簡(jiǎn)易桁架均采用統(tǒng)一規(guī)格尺寸和形式。為了適應(yīng)屋面桁架的不同間距，簡(jiǎn)易桁架采用了3種支座形式：固定半圓形鞍座、可移動(dòng)半圓形鞍座和桁架缺口。當(dāng)屋面桁架間距較大時(shí)，一端采用固定半圓形鞍座，另一端采用可移動(dòng)半圓形鞍座，支座直接搭放在屋面桁架下弦桿上〔見(jiàn)圖9，支座情形一〕。當(dāng)屋面桁架間距較小時(shí)，一端采用固定半圓形鞍座，另一端直接用簡(jiǎn)易桁架上弦桿擱在屋面桁架下弦桿上，對(duì)應(yīng)位置的簡(jiǎn)易桁架下弦桿斷開(kāi)設(shè)缺口〔見(jiàn)圖9，支座情形二〕。圖9簡(jiǎn)易桁架適應(yīng)屋面桁架不等間距的支座情形圖缺口由兩片扁鋼〔扁鋼規(guī)格為40×4mm〕用螺栓連接于方鋼管上，缺口的構(gòu)造見(jiàn)大樣圖〔圖10〕。每榀簡(jiǎn)易桁架共設(shè)4個(gè)缺口，缺口處的桁架只有上弦桿、下弦桿〔兩片扁鋼〕和直腹桿，沒(méi)有斜腹桿。簡(jiǎn)易桁架的固定半圓形鞍座、可移動(dòng)半圓形鞍座均直接支承在屋面桁架圓形下弦桿上，兩者沒(méi)有可靠連接措施，簡(jiǎn)易桁架可自由水平滑動(dòng)、自由豎向轉(zhuǎn)動(dòng)，且可移動(dòng)鞍座可沿縱向滑動(dòng)。一旦簡(jiǎn)易桁架出現(xiàn)變形、移動(dòng)，簡(jiǎn)易桁架容易從屋面桁架上脫落，造成操作平臺(tái)墜落。圖10簡(jiǎn)易桁架缺口大樣圖發(fā)生坍塌的8×a平臺(tái)所用的正是固定鞍座和可移動(dòng)鞍座〔圖11〕。臨時(shí)平臺(tái)簡(jiǎn)易桁架端部可調(diào)鞍座臨時(shí)平臺(tái)簡(jiǎn)易桁架端部可調(diào)鞍座圖11可移動(dòng)鞍座圖片〝兩半圓四缺口〞是簡(jiǎn)易桁架支座的主要特征。從南往北的第1列至第8列安裝操作平臺(tái)的過(guò)程，屋面桁架的間距不斷變化，相應(yīng)的簡(jiǎn)易桁架的跨度也不斷變化。簡(jiǎn)易桁架的支座一端為固定半圓形鞍座，另一端的支座分別為1、2、3、4號(hào)缺口和可移動(dòng)半圓形鞍座。操作平臺(tái)在第8列時(shí)，簡(jiǎn)易桁架的固定半圓鞍座在南側(cè)，可移動(dòng)半圓鞍座在北側(cè)，此時(shí)簡(jiǎn)易桁架的跨度到達(dá)6.5m。這是簡(jiǎn)易桁架受力最不利的情形。(3)操作平臺(tái)的穩(wěn)定性分析各個(gè)簡(jiǎn)易桁架之間無(wú)橫向連系，使各個(gè)簡(jiǎn)易桁架獨(dú)立受力承載，操作平臺(tái)的整體性極差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。簡(jiǎn)易桁架上鋪竹排，竹排用鐵絲與簡(jiǎn)易桁架綁扎固定，對(duì)增加各榀簡(jiǎn)易桁架的連系作用極為有限。竹排柔性，剛度缺乏，人員、物料等活載荷作用在竹排上面時(shí)，竹排產(chǎn)生彎曲，對(duì)簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，簡(jiǎn)易桁架容易發(fā)生側(cè)向彎曲，側(cè)向失穩(wěn)。當(dāng)人員走動(dòng)、搬運(yùn)材料時(shí)，竹排會(huì)對(duì)簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生側(cè)向動(dòng)力作用，更易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)。因此，操作平臺(tái)存在嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)缺陷。(4)簡(jiǎn)易桁架的構(gòu)造分析下弦桿的4個(gè)缺口采用2片扁鋼連接，其結(jié)構(gòu)完整性差，剛度嚴(yán)重削弱，特別是側(cè)向穩(wěn)定性〔桁架平面外穩(wěn)定性〕差。由于缺口作為支座使用，簡(jiǎn)易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口處為矩形單元，屬于空腹桁架，不是桁架構(gòu)造所需的穩(wěn)定的三角形單元。缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時(shí)承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴(yán)重削弱。4、事故平臺(tái)失穩(wěn)的分析當(dāng)操作平臺(tái)至坍塌處的第8列時(shí)，簡(jiǎn)易桁架的跨度最大、彎矩最大，且4個(gè)缺口部位〔用扁鋼連接〕均參與工作，簡(jiǎn)易桁架處于最不利受力狀況。5榀簡(jiǎn)易桁架均呈平面外彎曲變形，彎曲方向相同。彎曲最明顯的部位是1號(hào)缺口〔缺口編號(hào)見(jiàn)圖9〕，該處的雙扁鋼片側(cè)向屈曲較嚴(yán)重。其中變形最嚴(yán)重的簡(jiǎn)易桁架，缺失固定半圓形鞍座，4號(hào)缺口的雙扁鋼片屈曲，上弦桿向下折曲，一條斜腹桿彎曲，個(gè)別節(jié)點(diǎn)斷裂。變形方向一致變形方向一致圖125榀簡(jiǎn)易桁架變形圖片變形最嚴(yán)重的簡(jiǎn)易桁架〔自編2#〕的固定半圓形鞍座缺失，在事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)別離或脫落的固定鞍座。從固定鞍座與上弦桿的連接部位觀察，未見(jiàn)焊接痕跡，而存在熱切割痕跡，說(shuō)明固定鞍座事前已切除，桁架安裝時(shí)就不存在半圓形固定鞍座〔見(jiàn)圖13、圖14〕。無(wú)固定鞍座的簡(jiǎn)易桁架，那么更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)與墜落。2#上弦桿2#上弦桿固定鞍座缺失圖13自編2#簡(jiǎn)易桁架固定鞍座缺失圖14自編2#簡(jiǎn)易桁架固定鞍座熱切割痕跡事故后各榀簡(jiǎn)易桁架的變形量見(jiàn)表2，其中自編2#簡(jiǎn)易桁架變形最大，到達(dá)1110mm，2#簡(jiǎn)易桁架事故后結(jié)構(gòu)尺寸見(jiàn)圖16。5榀簡(jiǎn)易桁架中最小變形量650mm，平均變形量為820mm。簡(jiǎn)易失穩(wěn)形態(tài)變形見(jiàn)圖17-20。鞍座內(nèi)外表存在雨水流動(dòng)與腐蝕水印痕跡，同時(shí)事故發(fā)生時(shí)與屋面桁架下弦桿之間發(fā)生刮蹭，其形態(tài)見(jiàn)圖22。圖16事發(fā)后自編2#簡(jiǎn)易桁架的結(jié)構(gòu)示意圖變形量最大的簡(jiǎn)易桁架變形量最大的簡(jiǎn)易桁架圖17變形量最大的簡(jiǎn)易桁架圖一圖18變形量最大的簡(jiǎn)易桁架圖二平面外屈曲突變點(diǎn)均位于下平面外屈曲突變點(diǎn)均位于下弦桿中間雙扁鋼條段連接段圖19現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量圖一突變點(diǎn)突變點(diǎn)圖20突變點(diǎn)情況圖表2簡(jiǎn)易桁架變形量〔單位：mm〕自編號(hào)長(zhǎng)度變形量弦長(zhǎng)備注1#66606506480面外屈曲2#670011106300變形最大，面外屈曲3#67008706360面外屈曲4#67008006350面外屈曲5#67006706380面外屈曲平均=SUM(ABOVE)8206374均為面外屈曲表3簡(jiǎn)易桁架固定半圓形鞍座的開(kāi)口與深度〔單位：mm〕自編號(hào)開(kāi)口寬度開(kāi)口深度備注1#210106內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡2#00事故前已割掉〔見(jiàn)圖13、14〕3#24591.5內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡4#219104內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡5#215100內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡平均222.2100.4表4簡(jiǎn)易桁架活動(dòng)半圓形鞍座的開(kāi)口與深度〔mm〕自編號(hào)開(kāi)口寬度開(kāi)口深度備注1#21598.8內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡2#190102.8內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡，開(kāi)口縮小3#24290內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡，開(kāi)口最大〔見(jiàn)圖22〕4#219103內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡5#219106內(nèi)壁有水印與刮蹭痕跡平均217100.1扁條連接的簡(jiǎn)易桁架下弦桿扁條連接的簡(jiǎn)易桁架下弦桿圖21變形情況記錄圖簡(jiǎn)易桁架內(nèi)壁水印與劃痕簡(jiǎn)易桁架內(nèi)壁水印與劃痕圖22腐蝕與刮蹭痕跡5、坍塌平臺(tái)的荷載狀況從坍塌平臺(tái)上墜落的作業(yè)人員、物料、工具其數(shù)量、荷載分別為：〔1〕50片竹排，經(jīng)稱量，每片平均重量25-30kg，約1250-1500kg；〔2〕5榀簡(jiǎn)易桁架，約225kg,〔3〕3袋螺栓螺母墊片、可燃?xì)怏w報(bào)警儀、信號(hào)線盒、約100kg〔4〕沖擊鉆、電開(kāi)工具7臺(tái)，合計(jì)15-20kg;〔5〕手工焊焊條，約20kg;〔6〕11名工人，約715kg〔7〕其他輔助材料，約100kg;〔8〕合計(jì)約2425-2680kg。圖23事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)俯視圖230030001700700065001〕7人墜地呈倒V形排列2〕230030001700700065001〕7人墜地呈倒V形排列2〕橙色為竹排與物料撞擊密集區(qū)3〕黃色為操作平臺(tái)安裝范圍圖24墜落平臺(tái)與墜落區(qū)域?qū)?yīng)位置圖6、其他情況1〕在垃圾儲(chǔ)坑水泥防滲地面操作平臺(tái)垂直墜落下方，距西邊墻2300-4000mm范圍，長(zhǎng)度3000mm〔面積為5.1m2〕的撞擊損傷區(qū)域，存在深度在20-80mm、直徑在最長(zhǎng)900mm左右大小不等的21個(gè)撞擊坑；在墜落操作平臺(tái)對(duì)應(yīng)的垃圾儲(chǔ)坑底面位置，有7名作業(yè)人員墜落在單邊長(zhǎng)度小于3米的倒V圖形內(nèi)，3袋物料落點(diǎn)也很集中，竹排墜落時(shí)撞擊坑底面的痕跡呈近似直線形態(tài)分布，大局部沿東西取向〔見(jiàn)圖23、圖24〕，說(shuō)明操作平臺(tái)墜落瞬間人員、物料、竹排堆放相當(dāng)集中。初期目擊者提供的事故現(xiàn)場(chǎng)照片顯示，4榀簡(jiǎn)易桁架墜地后大體上沿南北取向，且比擬集中在靠近西側(cè)垃圾儲(chǔ)坑邊緣。2〕與作業(yè)人員墜落地面的平安帶有6套〔有1套與施工材料一起裝在編織袋里〕，其中5套完整，1套明顯受力后斷裂〔圖25、圖26〕，另外，6套中雙鉤1套，單鉤5套。說(shuō)明局部作業(yè)人員事故發(fā)生時(shí)未佩戴、或不正確使用平安帶的問(wèn)題突出；圖25墜落的平安帶圖26斷裂的平安帶〔單鉤〕3〕操作平臺(tái)未見(jiàn)兜底網(wǎng)，未見(jiàn)生命繩，未見(jiàn)臨邊防護(hù)，操作平臺(tái)周圍未見(jiàn)平安及超載警示，平安措施缺失〔圖27〕；圖27操作平臺(tái)平安兜底網(wǎng)、臨邊維護(hù)、生命繩等缺失4〕事故發(fā)生的期間，天氣連續(xù)幾天下雨，操作平臺(tái)的竹排存在吸水增重的情況，操作平臺(tái)外表濕滑，高空作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高。但施工單位仍然組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，施工單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程平安管理缺失；5〕依據(jù)《建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條的規(guī)定、《危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程平安管理方法》〔建質(zhì)【2023】87號(hào)〕第三條、第五條、第八條及附件一第七條的規(guī)定和《建筑施工高處作業(yè)平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ80)第3.0.1條、第6.1.1條的規(guī)定，該屋面防腐板安裝的操作平臺(tái)的施工屬于危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程，操作平臺(tái)的搭設(shè)及使用應(yīng)編制“專項(xiàng)方案〞并進(jìn)行設(shè)計(jì)計(jì)算，但施工單位未編制專項(xiàng)方案。6〕依據(jù)《建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條的規(guī)定、《建筑施工高處作業(yè)平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ80)第3.0.4條、第6.1.3條、第6.1.4條的規(guī)定，該操作平臺(tái)應(yīng)設(shè)置明顯的平安警示標(biāo)志，有臨邊防護(hù)和限載標(biāo)識(shí)，但現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)平安警示標(biāo)志，沒(méi)有臨邊防護(hù)和限載標(biāo)識(shí)。7〕依據(jù)《建筑施工高處作業(yè)平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ80)第3.0.5條的規(guī)定，高處作業(yè)人員應(yīng)配備并正確佩戴和使用平安防護(hù)用品、用具。但現(xiàn)場(chǎng)未正確使用平安帶：①現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有設(shè)置生命繩；②平安帶配備數(shù)量缺乏，且未按要求配備雙鉤平安帶。墜落現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)現(xiàn)六條平安帶，其中五條是單鉤平安帶；③工人將操作平臺(tái)作為佩戴及脫下平安帶的地點(diǎn)，做法錯(cuò)誤。三、事故演化過(guò)程分析基于以上現(xiàn)場(chǎng)勘查，本次事故的演化過(guò)程見(jiàn)下列圖：圖28事故演化的魚(yú)刺骨圖上圖說(shuō)明，本領(lǐng)故的次級(jí)因素主要為：1〕操作平臺(tái)的結(jié)構(gòu)〔操作平臺(tái)的整體穩(wěn)定性差、剛度差、支座不可靠、面積大〕；2〕簡(jiǎn)易桁架的構(gòu)造〔跨度大、以扁鋼代方管、結(jié)構(gòu)不合理、支承結(jié)構(gòu)不可靠、側(cè)向穩(wěn)定性差〕；3〕荷載〔人員、竹排、物料集中堆放、載荷集中分布〕4〕平安技術(shù)〔缺乏可靠保險(xiǎn)裝置、無(wú)平安防護(hù)、未能正確配備和佩戴平安帶〕5〕平安管理〔無(wú)專項(xiàng)方案、不遵守法規(guī)、無(wú)平安警示〕6〕作業(yè)環(huán)境〔高處作業(yè)、天氣濕滑〕其中臨時(shí)平臺(tái)與簡(jiǎn)易桁架固有的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性缺陷為導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，而荷載與作業(yè)環(huán)境因素為本領(lǐng)故的觸發(fā)因素；平安技術(shù)與平安管理措施未能真正起到消除、控制及降低事故后果嚴(yán)重性的作用。四、事故原因分析綜合上述勘查與分析，事故原因技術(shù)分析專家組認(rèn)為：1、操作平臺(tái)存在結(jié)構(gòu)缺陷操作平臺(tái)由5榀簡(jiǎn)易桁架和竹排組成，簡(jiǎn)易桁架之間無(wú)橫向拉桿或剪刀撐連接，操作平臺(tái)側(cè)向穩(wěn)定性差。當(dāng)其中一榀發(fā)生變形時(shí)，其它四榀產(chǎn)生載荷再分布，極易發(fā)生整體坍塌。2、簡(jiǎn)易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷〔1〕采用同一種規(guī)格的簡(jiǎn)易桁架適應(yīng)不同跨度的屋面桁架，下弦桿采用非整體的方管，方管存在四個(gè)缺口，用兩片扁鋼加螺栓連接方管，大大削弱了簡(jiǎn)易桁架的剛度與承載力，導(dǎo)致簡(jiǎn)易桁架平面外的抗彎能力和穩(wěn)定性極其薄弱；〔2〕簡(jiǎn)易桁架在四個(gè)缺口處部位沒(méi)有斜腹桿，呈矩形單元，未形成桁架結(jié)構(gòu)該有的三角形穩(wěn)定單元，其自身的構(gòu)造不合理；〔3〕簡(jiǎn)易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架未形成可靠連接，容易從屋面桁架脫落。其中一榀簡(jiǎn)易桁架缺失半圓形鞍座。3、超載使用操作平臺(tái)事故發(fā)生時(shí)，從另一個(gè)操作平臺(tái)撤除的竹排堆放在坍塌平臺(tái)上，作業(yè)人員同時(shí)集中在該平臺(tái)的局部位置，其它物料和工具也堆放在平臺(tái)上。該操作平臺(tái)上的荷載較大且嚴(yán)重不均勻分布。五、結(jié)論1直接原因本起事故的直接原因如下：用于安裝垃圾儲(chǔ)坑屋面防腐板的操作平臺(tái)存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷；簡(jiǎn)易桁架下弦桿采用分段扁鋼替代整體方鋼，結(jié)構(gòu)上存在不穩(wěn)定的矩形單元，其剛度與承載能力低；兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架形成可靠連接，易脫落；在荷載較大且嚴(yán)重不均勻分布的情況下簡(jiǎn)易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，操作平臺(tái)坍塌，導(dǎo)致操作人員連同物料發(fā)生高處墜落事故。2間接原因本起事故的間接原因主要包括：1〕平安管理制度落實(shí)不到位，導(dǎo)致較大危險(xiǎn)的高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)得不到有效的控制；2〕建設(shè)工程的平安生產(chǎn)責(zé)任主體未遵守相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，操作平臺(tái)安裝屋面防腐板的施工屬于危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程，未按規(guī)定進(jìn)行“專項(xiàng)方案〞的編制、審批；3〕現(xiàn)場(chǎng)平安管理混亂，沒(méi)有限載標(biāo)識(shí)，平安防護(hù)措施不到位，對(duì)不利天氣條件下的高空作業(yè)未能及時(shí)制止。六、教訓(xùn)與建議本次事故人員傷亡沉重，事故暴露的平安生產(chǎn)過(guò)程管理問(wèn)題突出，教訓(xùn)極其深刻，具體為：1〕相關(guān)法規(guī)的貫徹落實(shí)方面垃圾儲(chǔ)坑屋面防腐板安裝操作平臺(tái)屬于危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程，相關(guān)單位假設(shè)能夠切實(shí)按照住建部《危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程平安管理方法》〔建質(zhì)【2023】87號(hào)〕、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ80)的規(guī)定，針對(duì)高處作業(yè)和施工過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素，通過(guò)認(rèn)真編制專項(xiàng)方案并經(jīng)過(guò)驗(yàn)收，辨識(shí)操作風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)針對(duì)性的平安措施，事故應(yīng)可防止。但相關(guān)單位并未遵守上述規(guī)定，沒(méi)有編制防腐板安裝的專項(xiàng)方案，執(zhí)行法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的平安屏障失效，高風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)失控，最終導(dǎo)致較大人員傷亡。2〕過(guò)程平安管理方面相關(guān)的平安管理者、監(jiān)理人員都是高危作業(yè)過(guò)程平安管理的直接監(jiān)管者，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的過(guò)程平安管理起著極為重要的作用，但本起事故中這些監(jiān)管人員都沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。3〕危險(xiǎn)源辨識(shí)與管理方面高空操作平臺(tái)作業(yè)屬于危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程，高空墜落的風(fēng)險(xiǎn)極高。相關(guān)的管理部門(mén)數(shù)量不少，但沒(méi)有一個(gè)能夠有效辨識(shí)此類風(fēng)險(xiǎn)并有效控制，說(shuō)明危險(xiǎn)源辨識(shí)與監(jiān)控的管理體系失效。4〕未遂事故的報(bào)告與管理方面。在本次事故發(fā)生前的５天左右，曾有工人向主管反映簡(jiǎn)易桁架不穩(wěn)定導(dǎo)致平臺(tái)搖晃等情況，并沒(méi)有引起管理人員的高度重視。假設(shè)施工單位重視平安