ICU患者護理評估課件

ICU患者護理評估危重患者評估的標準方法從頭到腳法Head-to-toeapproach系統(tǒng)法SystemsapproachICU患者來源:EROR病房門診外院危重患者評估的階段入院前入院時綜合持續(xù)入院前評估患者簡短資料：患者主訴；診斷或入院的原因；相關病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗或檢查等標準床單位準備：床邊監(jiān)護儀和壓力監(jiān)測模塊；EKG導聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護理病歷

ICU標準床單位標準護理單元要求床單位:鋪備用床,備枕頭(套枕套),棉胎,鋪床單,床處于最低平放狀態(tài),與墻頭平齊,床欄上無膠布痕跡監(jiān)測導線:標準導線(EKG,NBP,SpO2)纏繞整齊放置在床頭柜上床頭柜:柜內物品按標準放置床頭桌:與床尾平齊病歷:整齊放置在床頭左上角治療桌:干凈整潔,無雜物.病人藥柜:無任何藥物,無膠布粘貼痕跡,無雜物危重病患者轉運途中監(jiān)護原則：需要持續(xù)監(jiān)護或治療的重癥監(jiān)護病人VS需要診斷性檢查或治療禁止轉運的情況：心跳、呼吸停止有緊急插管指征但未插管血流動力學極不穩(wěn)定，但未使用藥物院內轉運能增加監(jiān)護患者的并發(fā)癥神經系統(tǒng)：ICP增高、腦缺氧呼吸系統(tǒng)：過度通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血氣改變心血管系統(tǒng)：血壓升高或下降、心律失常、心肌缺血胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐ICU患者轉運程序決定：轉運前評估、轉運前準備、焦慮和疼痛的評估與處理計劃：與接收部門的聯(lián)系、選擇轉運儀器、選擇合適運送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計途中可能的并發(fā)癥實施：轉運前確認、轉運途中監(jiān)測轉運中注意事項解釋，焦慮與疼痛的處理氣道管理頸椎固定清理呼吸道糾正異常ABG，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分有創(chuàng)測壓管的管理明顯標記血管活性藥物整床轉運引流管管理(胸管不要夾閉,各類引流管妥善固定(與患者的雙手分隔)生命體征的記錄(每15分鐘要有記錄)其它安全措施床欄使用：所有ICU患者均須使用床欄輪椅患者：不要前傾，須有工作人員陪同平車患者：床欄、轉運板輪椅運送安全將輪椅推至患者床旁與床尾平齊，面向床頭。翻起腳踏板

將閘制動站在輪椅背后，用兩手臂壓住椅背，一只腳踏住椅背下面的橫擋，以固定輪椅。將患者扶入輪椅翻下腳踏板，讓患者雙腳置于其上。

天冷需用毛毯保暖在推送過程中注意觀察患者情況，下坡應減速過門檻時，翹起前輪，避免過大的震動。平車運送安全車速適宜上下坡時，患者頭部位于高處進出門時，不能用車撞門使用轉運板入院時快速評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估C-主訴D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道一般狀況的評估患者是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護設備（呼吸機、監(jiān)護儀）緊急藥物是否已使用？重要化驗有無采集？氣道和呼吸的評估---A和B患者是否能交談或者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用觀察呼吸困難的表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識改變有無氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測循環(huán)和腦灌注的評估---C脈搏的評估床邊監(jiān)護儀血壓和體溫皮膚顏色和毛細血管充盈患者是否清醒？患者的反應:”請將手放至胸前…”主訴---C關注出現(xiàn)致命癥狀的臟器關注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因藥物和診斷性檢查---D盡快建立靜脈通路開始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度重要化驗標本和檢查：電解質、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗、血氣分析、胸片、CT快速回顧化驗和檢查結果，找出異常結果或與潛在并發(fā)癥有關的報告儀器和監(jiān)測管道---E快速評估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標記入院時快速評估G-一般狀況的評估是否清醒？A-氣道評估是否通暢？人工氣道的位置B-呼吸評估呼吸深度和質量的評估；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注的評估

EKG；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應C-主訴關注相關系統(tǒng)；關注伴隨癥狀D-藥物和診斷性檢查入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗和檢查結果E-儀器和監(jiān)測管道各類管道是否通暢？是否有明顯標記入院后綜合評估獲得患者基礎資料了解患者發(fā)病前病史評估病情危重程度過去史神經系統(tǒng)：是否有抽搐史？暈厥或黑蒙史？有無肢體麻木、刺痛或無力史？有無發(fā)生過聽力、視力或語言障礙？心血管系統(tǒng)：有無心絞痛或心梗史？是否經常乏力？有過脈搏不齊嗎？有無高血壓？有無安裝起博器或ICD？呼吸系統(tǒng)：是否有呼吸困難史？呼吸時有無疼痛？經?？人詥?？有無咳痰？有無暴露在有害工作環(huán)境史？腎臟系統(tǒng)：排尿次數有無改變？排尿時有無伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難？有無尿中帶血？胃腸系統(tǒng)：最近有無體重增加或減少？有無食欲改變？有無惡心嘔吐？有無排便規(guī)律改變？有無便中帶血？內分泌、血液和免疫系統(tǒng)：有無出血不止現(xiàn)象？是否有慢性感染？有無交流障礙（耳聾、視力障礙、語言不通）？文化程度怎樣？是否能夠清楚獲得護士提供的資料？通常對付壓力或疼痛的方法？最親近的人是誰？是否有重大疾病史？家屬的反應？社會史/家族史年齡，性別身高，體重學歷，職業(yè)婚姻狀況最親近的人宗教信仰家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風、潰瘍史心理-社會評估意識狀況有無交流障礙？應付能力？對疾病的態(tài)度和期望對監(jiān)護室的了解程度家屬需求對生活的態(tài)度信念和信仰關鍵家屬?各系統(tǒng)體檢從頭到腳法和系統(tǒng)法相結合望、觸、扣、聽疼痛評估應伴隨所有系統(tǒng)的評估與病史采集同時進行神經系統(tǒng)評估中樞神經系統(tǒng)評估：GCS評分；瞳孔評估；肢體運動評估；神經反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有腦外傷者，評估有無腦脊液漏評估顱神經受損情況：脊柱損傷-評估感覺平面；化驗：血尿電解質、滲透壓；尿比重；藥物或酒精濃度有顱內壓監(jiān)測者觀察波形和引流性質呼吸形態(tài)觀察神經系統(tǒng)評估—GCS評分GCS評分注意點：1.應記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應引起重視3.語言反應定向力的評估分3方面人物：能說出自己的名字，并能認出家人地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評估偏癱）注意：疼痛刺激應持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應停止使用相應的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法顱底骨折顱前窩骨折臨床特點為患者通常發(fā)生腦脊液鼻漏，常因嗅神經和視神經損傷，出現(xiàn)嗅覺和視力異常。顱中窩骨折表現(xiàn)為腦脊液耳鼻漏，乳突區(qū)瘀斑，可因面神經和聽神經損傷，出現(xiàn)面癱和聽覺異常。顱后窩骨折臨床少見。心血管系統(tǒng)血壓、心率、心律EKG監(jiān)測：觀察ST段、QT、PR、QRS觀察脈壓差變化。如果兩側肢體血壓相差超過10-15mmHg，使用同一側肢體觀察皮膚顏色和溫度，關注口唇、黏膜和末梢肢體；評估指甲顏色和毛細血管充盈評估水腫程度檢查頸靜脈充盈觸模脈搏強度化驗和檢查：電解質、血常規(guī)、凝血檢查；胸痛-心肌酶譜和12-導聯(lián)EKG、藥物史（如服地高辛）-藥物濃度檢查靜脈通路，確保血管活性藥物正確輸注檢查所有監(jiān)測管道，確保各監(jiān)測數據報警范圍合適；保證監(jiān)測數據準確；分析獲得波形凹陷性水腫程度評分0=noedema+1=trace+2=moderate+3=deep+4=very

deep

頸靜脈充盈headup300Jugularveinenlargement(+)脈搏強度評分0/A-脈搏缺失1-脈搏難以觸及2-脈搏可及但很微弱，輕壓不可及3-正常4-水腫脈D-多普勒呼吸系統(tǒng)評估呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸道分泌物量與性狀氣管有無移位胸廓前后徑，胸部畸形給氧方式和氧濃度呼吸音聽診血氣分析、HB、SvO2插管患者觀察插管型號和深度及固定呼吸機患者觀察呼吸機設置參數，人機協(xié)調置胸管的患者觀察皮下氣腫，胸管引流情況腎臟系統(tǒng)評估尿液性質和尿量血電解質檢查（Bun、Cr）尿常規(guī)檢查（糖、蛋白、血）、尿比重觀察有無尿路感染胃腸系統(tǒng)評估觀察患者營養(yǎng)狀況（身高，體重，皮膚彈性，白蛋白，轉鐵蛋白腸鳴音評估腹部觸診觀察腹部引流管部位和引流性質胃腸PH，潛血營養(yǎng)狀況判斷方法皮膚粘膜皮膚彈性皮下脂肪肌肉毛發(fā)營養(yǎng)良好紅潤有光澤良好豐滿有彈性豐滿結實潤澤營養(yǎng)中等介于兩者之間營養(yǎng)不良干燥無光澤減低菲薄松弛無力稀疏腸鳴音

腸鳴音腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動,產生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音（gurglingsound）。正常腸鳴音每分鐘4～5次。

腸鳴音活躍腸鳴音達每分鐘10次以上如急性胃腸炎等

腸鳴音亢進腸鳴音響亮、亢進，見于機械性腸梗阻

腸鳴音減弱腸鳴音次數減少,或3～5分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失,聽不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻

壓痛反跳痛內分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估常與其它系統(tǒng)異常伴隨內分泌系統(tǒng)：水電解質失衡，代謝紊亂，意識改變等凝血系統(tǒng)：RBC，凝血檢查免疫系統(tǒng)：WBC，體溫皮膚評估Braden危險因素評估皮膚完整性皮膚顏色，溫度和彈性記錄皮膚擦傷，和破損記錄傷口大小，深度，有無分泌物皮膚彈性評估彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內側皮膚捏起，松手后立即復原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病BRADENSCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡活動方式和活動狀態(tài)活動受限是引起壓瘡的最危險因素骨突出部位的受壓情況與位置相關如果BRADENSCALE評分示活動受限，護士應做到幫助患者移動(翻身)正確的翻身方法:

患者的體位放置-30度傾斜盡量避免90度角側臥位體表支持物(氣墊床)

營養(yǎng)不良評估患者營養(yǎng)狀況:—病史和實驗室檢查

—主觀指標：患者以往的營養(yǎng)狀況

—客觀指標：患者的蛋白和水平

蛋白<2提示患者發(fā)生壓瘡危險性高

—慢性傷口患者往往營養(yǎng)不良體重不是營養(yǎng)不良的指標

—肥胖患者也有可能營養(yǎng)不良

—低于標準體重患者需評估有無營養(yǎng)不良如果BRADENSCALE評分示營養(yǎng)不良護士應當：

—通知醫(yī)生請專業(yè)人員會診

—每天攝入足夠的維生素和微量元素

—少量多餐

潮濕保持患者處于干凈、干燥的環(huán)境失禁患者要避免糞便和尿液的刺激盡量避免使用尿不濕以免霉菌感染如果已發(fā)生霉菌感染應立即使用抗霉菌藥物。潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素感覺感覺功能的下降已被認為是壓瘡發(fā)生的高危因素

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患者可能感覺不到溫度改變或骨突出部位受壓，從而使保護機制減弱或喪失。

ICU內慎用熱療!剪切力和摩擦力在搬動臥床患者或改變臥床患者體位時會拖拉患者從而易受剪切力和摩擦力損傷措施：

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抬高患者再移動

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不要將患者在床單上拖拉心理-社會評估

精神狀態(tài)評估：觀察情緒，態(tài)度，思想，言談，定向能力，記憶力，注意力等交流能力評估：觀察非語言交流信息如體態(tài)，面部表情，眼神，心率，血壓，呼吸等家屬需求評估誰是“家屬”？患者此次疾病對家庭的影響患者及家屬對監(jiān)護室了解多少？有無宗教信仰？入院后綜合評估過去史：藥物史、手術史、住院史、各系統(tǒng)病史社會史：年齡，性別；身高，體重；學歷，職業(yè)；婚姻狀況；最親近的人；宗教信仰；家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風、潰瘍史心理-社會評估：意識狀況；有無交流障礙；應付能力；對疾病的態(tài)度和期望；對監(jiān)護室的了解程度；家屬需求；對生活的態(tài)度；信念和信仰各系統(tǒng)體檢：神經系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)；腎臟系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；內分泌、血液、免疫系統(tǒng)；皮膚持續(xù)評估持續(xù)評估用于了解病情發(fā)展趨勢，評估病人對治療的反應及判斷新出現(xiàn)問題持續(xù)評估根據個體所定，但仍需要常規(guī)評估以下情況需做額外評估：交接班；重大操作前后（如氣管插管、胸管置入等）；轉運前后；意識改變持續(xù)評估的內容神經系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、毛細血管充盈、脈搏、靜脈輸液通暢、藥物劑量和濃度、血流動力學數據呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、分泌物顏色和量、SpO2、呼吸機參數、血氣分析腎臟系統(tǒng)：進出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流量和顏色、膽紅素和白蛋白數值內分泌、血液、免疫系統(tǒng)：出入量、電解質和血糖、血常規(guī)、凝血檢查、體溫、白細胞計數和分類皮膚：顏色和溫度、完整性、壓瘡部位疼痛：伴隨各系統(tǒng)評估心理-社會：意識和反應、對疾病的反應、有無抑郁譫妄、家屬需求和支持度、有無交流困難、睡眠狀況ICU病人心理特點緊張與恐懼焦慮孤獨與抑郁憤怒與敵意否認與逃避無力與絕望期待與依賴沖突知覺剝奪或知覺繁增ICU譫妄ICU患者譫妄危險因素：原發(fā)疾病腦外傷，心肺疾病，內分泌及代謝紊亂，藥物戒斷，中毒性疾病，感染.臨床表現(xiàn):意識,認知,感知,情感和行為障礙;意識清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障礙,出現(xiàn)錯覺和幻覺,情感淡漠等譫妄類型麻木型譫妄34%混合型譫妄65%譫妄的類型煩躁型譫妄僅1%臨床影響譫妄25341住院時間延長機械通氣時間延長醫(yī)療費用增加長期認知功能障礙死亡率增加譫妄的診斷特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動特征3：思維紊亂特征2：注意缺損和和特征4：意識清晰度的改變或=譫妄如何預防早期運動改善睡眠保持環(huán)境安靜家屬宣教。對于存在譫妄的患者讓家屬在場有利于恢復患者的定向力，特別是對于煩躁型譫妄的患者，家屬在場可以讓他們平靜下來。尚無統(tǒng)一的治療方法確定原因檢查患者是否在使用一些可誘發(fā)譫妄的藥物，如停止使用或減少鎮(zhèn)靜止痛以及抗膽堿能藥物的劑量氟哌啶醇抗精神藥物（如奧氮平）不斷更新知識如何治療

對于煩躁的病人，臨床上通常急于使用苯二氮卓類藥物，表面上看患者變安靜了，實際上這掩蓋了譫妄，可加重病情和意識障礙，使煩躁型譫妄向麻木型譫妄轉變。又或者可反常性地造成患者更加激越。ICU患者心理評估觀察:表情,動作;生理反應調查:晤談或訪問;問卷心理測驗ICU患者和家屬的健康教育開始入住階段入住期間ICU患者疼痛評估疼痛強度評估:數字分級法(NRS)0-10分疼痛部位,性質與伴隨癥狀的評估疼痛的生理反應患者對疼痛的認識及對止痛劑的看法疼痛的管理:建立疼痛控制目標;疼痛的控制關鍵在于預防;非藥物止痛;減少引起疼痛的刺激;止痛劑30分鐘后評估效果;藥物副作用的觀察疼痛評估方法

患者主訴是評估疼痛的金標準

語言評分法(Verbalratingscale,VRS)

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

數字評分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情評分法(FacesPainScale，F(xiàn)PS)常用的疼痛評估方法1234ICU患者疼痛評估量表指標0分1分2分1.面部表情沒有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運動安靜平躺/側臥，正常體位動作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動運動