中國重癥腦血管病管理共識課件

中國重癥腦血管病管理共識2015棗莊市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2016-7-181最新版整理ppt重癥腦血管病定義導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸?循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病?包括：重癥腦梗死：如惡性大腦中動脈卒中，重癥腦出血：如幕上出血血腫超過30ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，重癥腦靜脈血栓形成：如腦深部靜脈血栓形成2最新版整理ppt重癥腦血管病管理體系一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)推薦意見：卒中單元是腦血管病的有效管理模式，建議結(jié)合重癥腦血管病的特點，運用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行綜合管理，有條件應(yīng)建立NICU負(fù)責(zé)重癥腦血管病的管理(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))?3最新版整理ppt重癥腦血管病管理體系二?入住NICU的患者標(biāo)準(zhǔn)推薦意見：應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)?影像學(xué)改變及監(jiān)測指標(biāo)對病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估判斷，識別重癥腦血管病患者，進(jìn)行重癥腦血管病管理模式(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?4最新版整理ppt入住NICU的患者標(biāo)準(zhǔn)臨床指征：急性意識障礙（GCS評分≤8分）；嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（NIHSS評分≥17分）；需要氣管插管和/或機(jī)械通氣；血液動力學(xué)不穩(wěn)定；全面陣攣強(qiáng)直發(fā)作和/或癲癇持續(xù)狀態(tài)；全身臟器功能障礙，需要支持治療。5最新版整理ppt入住NICU的患者標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)指征：大面積半球腦梗死；早期出現(xiàn)超過50%MCA區(qū)域的CT低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累；幕上血腫超過30ml；小腦半球出血超過10ml及大腦深部靜脈血栓形成等。接受特殊治療：如急性缺血性腦卒中溶栓、血管內(nèi)取栓或血管內(nèi)介入治療、去骨瓣減壓術(shù)以及顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)。6最新版整理ppt

重癥腦血管病管理方案一?總體管理(一)氣道管理推薦意見：(1)應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(2)在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時，應(yīng)行氣管插管，必要時輔助機(jī)械通氣(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(3)當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評估，及時拔出氣管插管(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(4)當(dāng)患者拔管失敗或插管超過14d，應(yīng)選擇時機(jī)進(jìn)行氣管切開(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))?

7最新版整理ppt一?總體管理(二)血壓管理推薦意見：(1)目前缺乏充分的證據(jù)對重癥腦血管病的血壓管理提出指導(dǎo)意見?建議遵循現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指南進(jìn)行個體化管理?(2)尚無研究證明大面積半球腦梗死（LHI）與其他缺血性腦卒中降壓治療不同?接受溶栓治療的患者血壓應(yīng)降至180/100mmHg以內(nèi)?降壓治療應(yīng)慎重，避免低血壓的發(fā)生?降壓治療時應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?

8最新版整理ppt(二)血壓管理(3)根據(jù)急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，并可改善患者的神經(jīng)功能(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進(jìn)行個體化治療，有待開展進(jìn)一步的研究來評估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?(4)目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險及維持腦灌注壓的利弊?建議將已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在160mmHg以下，同時避免低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?9最新版整理ppt一?總體管理(三)體溫管理推薦意見：(1)發(fā)熱是腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素，應(yīng)加強(qiáng)對重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))?(2)體溫升高時應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?(3)目前缺乏足夠的證據(jù)證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者(LHI)可考慮低溫治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?10最新版整理ppt一?總體管理(四)疼痛管理推薦意見：重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，可根據(jù)病情選擇止痛藥物，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?注：2013ESO蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦可選擇的止痛藥為對乙酰氨基酚，但在破裂動脈瘤未閉塞之前避免應(yīng)用阿司匹林，如疼痛嚴(yán)重，可選用可待因、曲馬多（栓劑或靜脈制劑）。11最新版整理ppt一?總體管理(五)血糖管理推薦意見：(1)密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低?(2)建議將血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?注：高血糖和低血糖都可增加重癥腦血管病的病死率和殘疾率，而嚴(yán)格的血糖管理（血糖水平4.11～6.67mmol/L）并未讓患者獲益。12最新版整理ppt一?總體管理(六)血鈉管理推薦意見：重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時注意糾正低鈉過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?建議：在補(bǔ)鈉的第1個24h內(nèi),血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到130mmol/L。13最新版整理ppt一?總體管理(七)血紅蛋白水平推薦意見：貧血與重癥腦血管病患者的預(yù)后不良有關(guān)，建議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開展進(jìn)一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療效(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?注：WHO規(guī)定的血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)：男性低于130g/L，女性低于120g/L。普通ICU輸血的血紅蛋白閾值為70g/L。14最新版整理ppt一?總體管理(八)營養(yǎng)支持推薦意見：(1)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，制定營養(yǎng)支持方案?(2)及早評估患者的吞咽功能，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)?腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?15最新版整理ppt一?總體管理(九)預(yù)防深靜脈血栓形成抗凝藥物是預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)最主要的藥物?運動是預(yù)防DVT的重要措施?各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置改善預(yù)后，降低制動患者的DVT風(fēng)險?不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪預(yù)防DVT。

16最新版整理ppt一?總體管理(十)護(hù)理推薦意見：應(yīng)加強(qiáng)重癥腦血管病的護(hù)理工作，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?17最新版整理ppt(十)護(hù)理注：護(hù)理工作在重癥腦血管病的治療體系中起著不可或缺的重要作用。護(hù)理工作可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎，對排尿障礙患者應(yīng)進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，減少泌尿系統(tǒng)感染、DVT和壓瘡發(fā)生率，改善患者預(yù)后。18最新版整理ppt二??？乒芾?一)重癥腦血管病的監(jiān)測推薦意見：應(yīng)對神經(jīng)重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中的作用，為臨床決策提供更全面的信息(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?19最新版整理ppt(一)重癥腦血管病的監(jiān)測1、臨床神經(jīng)功能監(jiān)測：生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識程度的改變、瞳孔的異常變化、神經(jīng)功能損害程度(NIHSS)2、神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測：頭顱CT/MRI、腦電圖、誘發(fā)電位（BAEP、SEP）、TCD、神經(jīng)超聲3、基本生理功能監(jiān)測：HR、BP、R、MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3、SPO2、血氣4、多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測20最新版整理ppt二??？乒芾?二)神經(jīng)功能惡化／意識障礙推薦意見：(1)目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化進(jìn)行綜合評估(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?(2)推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療?藥物治療及手術(shù)治療等?(3)甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類?治療劑量及給藥次數(shù)?21最新版整理ppt(二)神經(jīng)功能惡化／意識障礙(4)甘油果糖?呋塞米?白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實?不推薦使用低溫?糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓?(5)抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))?(6)使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇?使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全?肝硬化等患者慎用(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(7)對積極藥物治療病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，考慮手術(shù)治療(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?22最新版整理ppt二??？乒芾?三)驚厥發(fā)作推薦意見：(1)建議對不明原因的昏迷和(或)意識改變的患者，應(yīng)行腦電圖檢查，持續(xù)腦電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(2)根據(jù)患者的臨床特征，遵循現(xiàn)有指南