簡(jiǎn)析特發(fā)性大腸穿孔患者的臨床診療

簡(jiǎn)析特發(fā)性大腸穿孔患者的臨床診療

【摘要】目的探討特發(fā)性大腸穿孔患者的臨床診療措施。方法通過(guò)對(duì)多位患者的病例分析，結(jié)合患者的病歷資料和臨床觀測(cè)，制定出全面系統(tǒng)的診療方案。結(jié)論特發(fā)性大腸穿孔應(yīng)緊急救治、盡早手術(shù)，以阻止糞便繼續(xù)進(jìn)入腹腔，防止炎癥擴(kuò)散，減少毒素的吸收，防止休克的發(fā)生及發(fā)展?！娟P(guān)鍵詞】特發(fā)性大腸穿孔；普外科；診療特發(fā)性大腸穿孔（即自發(fā)性大腸穿孔）甚為少見(jiàn)。特發(fā)性大腸穿孔是大腸本身無(wú)任何病變或外傷所致的突然穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎。本病多見(jiàn)于中老年男性，穿孔前多有長(zhǎng)期便秘史。下面將特發(fā)性大腸穿孔患者的臨床診療分析匯報(bào)如下[1-12]。1病因1.1解剖生理因素1.1.1左半結(jié)腸腸腔較右側(cè)結(jié)腸狹小，乙狀結(jié)腸直腸交界部位為整個(gè)大腸最狹窄之處，容易為干硬糞便所阻塞和壓迫。1.1.2結(jié)腸壁薄，血液循環(huán)差，尤其是老年人組織細(xì)胞退變，肌肉萎縮，彈性減低，受壓后易于缺血，肌纖維斷裂而致穿孔。1.1.3結(jié)腸內(nèi)常充滿糞便，乙狀結(jié)腸多蓄積有干硬糞塊，其含菌量甚高，據(jù)測(cè)定每克干糞含大腸桿菌105~8、厭氧菌1011~12，故受壓腸壁極易發(fā)炎，穿孔后感染尤為嚴(yán)重。1.2腹腔和腸內(nèi)壓力因素1.2.1腸腔壓力增高，近年來(lái)用壓力計(jì)研究已證明結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸可發(fā)生很高的腔內(nèi)壓。當(dāng)便秘時(shí)，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，使腸管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，腸壁過(guò)度伸展變薄，引起破裂穿孔；或硬性糞塊直接壓迫腸壁，造成缺血、壞死、穿孔。1.2.2腹腔內(nèi)壓力驟增，如用力排便、咳嗽、嘔吐、腹壁肌驟然收縮等，使承受壓力最大部位的腸管破裂、穿孔。2病理特發(fā)性穿孔好發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸交界處，其次為直腸、橫結(jié)腸，其他部位少見(jiàn)。Michae報(bào)道的36例中，乙狀結(jié)腸21例，乙狀結(jié)腸、直腸交界處10例，直腸4例，橫結(jié)腸1例。國(guó)內(nèi)第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào)道的10例中，乙狀結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸、直腸交界處2例，橫結(jié)腸和降結(jié)腸各1例。文獻(xiàn)報(bào)道本病的組織學(xué)特點(diǎn)是：①黏膜穿孔處清楚，不延伸向漿膜側(cè)。②肌層斷裂且斷端整齊。③局部呈急性炎癥。特發(fā)性大腸穿孔部位多在腸系膜對(duì)側(cè)，早期可有出血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。穿孔有大有小，多呈撕裂狀。穿孔后，大量糞便、細(xì)菌進(jìn)入腹腔，形成彌漫性腹膜炎。由于腹腔大量炎性滲出、水腫、腸管內(nèi)積液，造成所謂第三間隙大量水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)積聚，引起細(xì)胞外液急劇減少，加上毒素的吸收，由此導(dǎo)致休克，進(jìn)而可發(fā)生多器官損害[1]。3臨床表現(xiàn)特發(fā)性大腸穿孔起病兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，以腹痛為其主要表現(xiàn)。在用力排便或咳嗽之后突然出現(xiàn)左下腹疼痛，疼痛迅速加重，繼之全腹疼痛，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。病情繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等。若未能及時(shí)治療，可很快出現(xiàn)中毒休克，甚至并發(fā)重要器官功能衰竭。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者腹部飽脹，腹式呼吸減弱或消失，以左下腹最明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺液為膿性糞臭味，腹腔穿刺陽(yáng)性率達(dá)90%以上。4診斷特發(fā)型大腸穿孔術(shù)前診斷甚為困難，確診率僅10%左右。若診斷為特發(fā)性大腸穿孔，一般應(yīng)有：4.1穿孔部位腸管壁無(wú)肉眼所見(jiàn)病變。4.2腸管內(nèi)無(wú)異物存留和通過(guò)障礙。4.3腹內(nèi)無(wú)粘連，無(wú)腹內(nèi)疝和腹壁疝。4.4腹部無(wú)外傷史和因醫(yī)療操作所造成的損傷。臨床上，凡中老年患者，長(zhǎng)期便秘，有典型的上述腹痛和腹膜刺激征，應(yīng)警惕本病的存在。化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)和分類中性粒細(xì)胞增高，病情嚴(yán)重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)反而較低，但中性粒細(xì)胞比例仍增高。血生化檢查可有酸中毒和電解質(zhì)紊亂。腹部X線檢查，部分病例有膈下游離氣體，亦可有鈣化糞塊陰影。5鑒別診斷本病需和下列原因所致的穿孔相鑒別：5.1結(jié)腸糞性穿孔和特發(fā)性大腸穿孔極為相似，但前者穿孔有特殊病理表現(xiàn)，即結(jié)腸黏膜缺血、壞死，形成潰瘍面，穿孔多位于潰瘍中央，鏡檢穿孔邊緣腸黏膜剝脫。5.2外傷性腸穿孔有腹部或腸腔內(nèi)受傷史。5.3上消化道穿孔初為上腹部疼痛，且多有潰瘍病史。5.4腫瘤性穿孔前可有排便習(xí)慣、大便性狀的改變，腹痛和腸梗阻的表現(xiàn)。5.5慢性潰瘍性結(jié)腸炎穿孔前有反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛。5.6結(jié)腸憩室炎穿孔前多有腹痛、腹瀉或便秘，或兩者兼有的病史。6治療特發(fā)性大腸穿孔病人人院時(shí)多病情重篤，盡管積極治療，其死亡率仍高達(dá)48%。因此病人入院后應(yīng)緊急救治、盡早手術(shù)，以阻止糞便繼續(xù)進(jìn)入腹腔，防止炎癥擴(kuò)散，減少毒素的吸收，防止休克的發(fā)生及發(fā)展。術(shù)前禁食、胃腸減壓，盡快補(bǔ)充水、電解質(zhì)、以增高病人耐受體質(zhì)。及時(shí)選用有效、足量抗生素，常以第三代頭孢、甲硝唑等藥物聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)應(yīng)力求迅速、有效。術(shù)中盡量清除膿液糞便，繼用大量生理鹽水沖洗腹腔并置煙卷引流[2]。穿孔部位的處理可選擇以下術(shù)式：6.1單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，適用于穿孔時(shí)間短，腹腔污染輕者，此術(shù)式可發(fā)生無(wú)法控制的敗血癥，增加其病死率。6.2穿孔腸段切除、端端吻合術(shù)，適合于穿孔大，但腹腔污染輕者，因該術(shù)式有發(fā)生吻合口瘺的可能，須慎重選擇應(yīng)用，吻合時(shí)要遵循夏穗生教授提出的“上要空、口要松、下要通”9字訣。6.3穿孔修補(bǔ)加近端腸管造口術(shù)，此種手術(shù)安全，但需二次手術(shù)關(guān)閉結(jié)腸造口。術(shù)后須維持血壓穩(wěn)定及維護(hù)重要器官功能，繼續(xù)抗感染，保持通暢的引流等，均系治療中的重要環(huán)節(jié)。7預(yù)后本病預(yù)后與發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、穿孔大小、術(shù)式選擇等因素有關(guān)。時(shí)間愈長(zhǎng)、穿孔越大、腹腔感染愈重，死亡率愈高。反之，死亡率較低。合理的手術(shù)選擇可直接提高手術(shù)治愈率。參考文獻(xiàn)：[1]王革非；任建安；黎介壽；損傷控制理念在非創(chuàng)傷外科的應(yīng)用[J]；腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；2012年01期[2]陳?。唤?jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療高危急性膽囊炎[D]；浙江大學(xué)；2012年[3]張強(qiáng)；POSSUM及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值[D]；河北醫(yī)科大學(xué)；2012年[4]高佃華；王磊；郭金山；跌打七厘片聯(lián)合龍血竭外用治療急性軟組織損傷128例觀察[A]；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)藥治療軟組織損傷學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編[C]；2012年[5]賀佳蓓；楊向東；余滕江；辛華；駱春梅；益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法治療脾腎陽(yáng)虛型痔病的臨床療效觀察[A]；第十五屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集萃[C]；2012年[6]葛怡；；內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在危重癥患者的應(yīng)用療效觀察[J]；臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志；2013年15期[7]潘海燕；賈英斌；李月嬋；腸瘺患者腹腔感染的病原學(xué)調(diào)查與危險(xiǎn)因素分析[J]；中華醫(yī)院感染學(xué)雜志；2013年16期[8]許哲；王珍；劉貴蓮；張侃；劉宇虎；；超細(xì)胃鏡在經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)中的應(yīng)用研究[J]；當(dāng)代醫(yī)學(xué)；2014年21期[9]徐詩(shī)雄；魏冠；王長(zhǎng)志；歐陽(yáng)奕群；；急性閉合性腹部外傷術(shù)后腹腔感染相關(guān)因素分析[J]；福建醫(yī)藥雜志；2014年06期[10]李惠；高堃；翟仁友；戴定可；黃強(qiáng)；王劍鋒；血清降鈣素原在膽道感染中的診斷價(jià)值[J]