執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)速記-外科

外科學(xué)

第一章復(fù)蘇

一、概述

心肺復(fù)蘇包括初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療。其中初期復(fù)蘇又包括人工呼吸和心臟按壓。

呼吸循環(huán)驟停判斷復(fù)蘇方法及并發(fā)癥

1、神志喪失A(airway):保持呼吸道通暢

初2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失B(breathing):進(jìn)行有效的人工呼吸

期3、無(wú)自主呼吸C(circulation):建立有效的人工循環(huán)。

復(fù)胸外心臟按壓的并發(fā)癥是肋骨骨折

蘇

⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下頜、放置口咽或鼻咽通氣

后管道(適用于自主呼吸已恢復(fù)者)、氣管插管、氣管切開(kāi)等。⑵呼吸器的應(yīng)用。⑶監(jiān)測(cè)：EKG、

期PaO2(>60mmhg).PaCO2(36~40mmhg),尿量、CVP,血?dú)夥治觥?4)藥物治療：首選腎上

復(fù)腺素靜脈給藥，心血管活性藥首選多巴胺。⑸電除顫：胸外電除顫成人劑量200J,小(12J/kg,

蘇胸內(nèi)電除顫成人20?80J,小兒5?10J。

復(fù)①維持良好呼吸功能。②確保循環(huán)功能穩(wěn)定。③防治腎衰竭。④腦復(fù)蘇。

蘇

后

治

療

第二章、圍手術(shù)期處理

1、一般準(zhǔn)備

手術(shù)分三類：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)。擇期手術(shù)病人術(shù)前1周供給熱量、蛋白質(zhì)、維生素。

術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲——防止術(shù)中誤吸：小兒禁食(奶)4?8小時(shí)，禁水2?3小時(shí)。胃

腸道手術(shù)者，術(shù)前1?2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。有幽門(mén)梗阻的病人，術(shù)前應(yīng)洗胃。結(jié)腸或直腸手術(shù)者，

術(shù)前2?3天開(kāi)始口服腸道制菌劑，術(shù)前一天或當(dāng)天清晨作清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，以減少術(shù)后并發(fā)

感染的機(jī)會(huì)。急性心梗者6月內(nèi)勿施行擇期手術(shù)。心衰者在心衰控制3?4周后手術(shù)。術(shù)前禁煙2

周。

2、特殊準(zhǔn)備

準(zhǔn)備方法

呼吸功①停止吸煙1?2周；呼吸道急性感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1?2周。

能障礙②鼓勵(lì)病人深吸氣和咳嗽，以增加肺通氣量、排出痰液。

③對(duì)急性呼吸道感染者，急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素；對(duì)慢阻肺者，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。

④對(duì)經(jīng)常哮喘者，口服地塞米松，以減輕支氣管水腫。

⑤對(duì)痰液稠厚者，應(yīng)用霧化吸入。

肝臟疾①術(shù)前檢查肝功能，明確有無(wú)肝炎、肝硬化。

?、谛×慷啻屋斝迈r血、白蛋白，糾正低蛋白血癥。

③補(bǔ)充維生素K,增加凝血因子。

④嚴(yán)重肝損害者，除非急癥搶救，不宜施行擇期手術(shù)。

糖尿?、賰H以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備：普通降糖藥服至手術(shù)前一天晚，長(zhǎng)效降

糖藥術(shù)前2?3天停藥：平時(shí)用胰島素者，手術(shù)日晨停用。

②術(shù)前控制血糖在5.6~11.2mmol/L.尿糖在+?++,不必追求達(dá)正常水平。

③糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。

④縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免酮癥酸中毒。

⑤術(shù)中按葡萄糖：胰島素=5:1比例，靜脈給予5%葡萄糖溶液。

3、切口分類與愈合

切口傷口

分I類：清潔切口清潔傷口：無(wú)菌傷口

類n類：可能污染切可能污染傷口：手術(shù)時(shí)可能帶污染的傷口

□污染傷口：直接暴露于污染物的傷口

IH類：污染切口

愈甲級(jí)：愈合優(yōu)良，一期愈合：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無(wú)感染，傷口愈合快，呈線性瘢

合不良反應(yīng)。痕愈合。

乙級(jí)：愈合處有炎二期愈合：因傷口大，組織缺損多，創(chuàng)緣分離較遠(yuǎn)，污染嚴(yán)重，只能

癥，但未化膿。在控制感染、壞死組織基本

丙級(jí)：切口已化膿，清除后，再生才能開(kāi)始，愈合時(shí)間長(zhǎng)、遺留明顯瘢痕延遲愈合：某些

需作切開(kāi)引流。開(kāi)放性傷口，觀察48?72小時(shí)后無(wú)明顯感染，再行縫合，達(dá)到近似-

期的愈合

4、拆線和拔管

(1)拆線頭面頸部在術(shù)后4?5天；下腹部、會(huì)陰6?7天；胸部、上腹部、背部、臀部7?9天;

四肢10?12天；減張縫合14天。

(2)拔管拔管時(shí)間乳膠片在術(shù)后1?2天；煙卷引流4?7天；T型管14天；胃腸減壓管在肛門(mén)排

氣后。

5、術(shù)后體位

全麻未清醒平臥

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)

顱腦手術(shù),無(wú)休克或昏迷15°?30°頭高腳低斜坡臥位

頸胸手術(shù)高半坐位

腹部手術(shù)低半坐位，或斜坡臥位

脊柱、臀部手術(shù)仰臥位，或俯臥位

休克病人6版教材：下肢抬高巧15°?20°,頭和軀干抬高20°?30°的特殊體

位

5版教材：平臥位，或下肢抬高20°,頭和軀干抬高5°的特殊體位

6、術(shù)后不適的處理

表現(xiàn)原因

疼痛麻藥作用消失后，切口受到刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛

惡心①常見(jiàn)為麻醉反應(yīng)；②其他，如胃擴(kuò)張、腸梗阻、顱壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低

嘔吐鉀、低鈉等

呃逆①為中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激所致②上腹術(shù)后頑固性呃逆可能為吻合口或十二指腸殘端

屢

腹脹為咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過(guò)多所致

尿潴①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣；③不習(xí)慣床

留上小便

7、術(shù)后并發(fā)癥的處理

并發(fā)原因預(yù)防及處理

癥

發(fā)熱非感染因素、組織損傷、致熱查明原因，對(duì)癥處理

源、脫水；感染因素

術(shù)后術(shù)中止血不徹底；創(chuàng)面滲血不手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血；結(jié)扎

出血止結(jié)扎線脫落；凝血功能障礙必需規(guī)范牢靠，關(guān)腹前仔細(xì)檢查。

切口細(xì)菌入侵，血腫、異物、局部①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②嚴(yán)格止血；③增強(qiáng)抗感染能力；④切

感染血供不良機(jī)體抵抗力降低?？诩t腫處拆除縫線，使膿液流出；己形成膿腫者，敞開(kāi)引

流。

切口營(yíng)養(yǎng)不良；縫合技術(shù)欠佳，腹①減張縫合；②及時(shí)處理腹脹③咳嗽時(shí)最好平臥；④適當(dāng)

裂開(kāi)內(nèi)壓突然增加。的腹部包扎。

肺不原有急慢性呼吸道感染：①術(shù)前鍛煉深呼吸

張術(shù)后呼吸活動(dòng)受限：肺內(nèi)分泌②術(shù)后避免限制呼吸運(yùn)動(dòng)

物積聚，堵塞支氣管③腹部固定或綁扎④術(shù)前6周禁煙（5版數(shù)據(jù)為周）

⑤防止誤吸

尿路尿潴留是基本原因防止和及時(shí)處理尿潴留；抗生素的應(yīng)用

感染

第三章.體液平衡與補(bǔ)液

㈠、三種類型脫水比較

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

別稱急性脫水、混合性脫水慢性脫水、繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水

血135-150mmol/L<135mmol/L>150mmol/L

Na+

滲透正常降低升高

壓

'E要①消化液急性丟失：嘔吐、腸①消化液或體液慢性丟失：①水分?jǐn)z入不足，如食道癌②

病瘦。②體液急性丟失：腸梗阻、慢性腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減大量出汗。③高血糖昏迷。④

因燒傷、腹腔感染壓、大創(chuàng)面慢性滲液。②使溶質(zhì)性利尿。⑤大面積燒傷。

用排鈉性利尿劑

脫水①細(xì)胞外液減少一醛固酮增多①早期：細(xì)胞液低滲一①細(xì)胞外液高滲fADH分泌

調(diào)f遠(yuǎn)曲小管重吸收Na.增多。ADH減少一水鈉重吸收減增加f水重吸收增加一尿量

節(jié)②若持續(xù)性脫水一細(xì)胞內(nèi)液外少、尿量增加，維持滲透壓。減少。②若繼續(xù)缺水~循環(huán)血

移f細(xì)胞缺水②晚期：細(xì)胞外液減少一組量減少一醛固酮分泌增加f

織間液入血而減少，血容量保Na+排K+-血容量增加一

減少一ADH增多f少尿細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移f細(xì)胞

內(nèi)缺水。

補(bǔ)液糾正原發(fā)?。浩胶庖夯蛏睇}含鹽溶液或高滲鹽水5%葡萄糖或0.45%鹽水

水。

補(bǔ)液丟失量+日需量補(bǔ)Na+=[正常Na+-測(cè)量Na+]補(bǔ)水ml=[測(cè)量Na..正常Na+]

里(/K2000ml+NaC14.5g)XKgX0.6(女為0.5)XKgX4

用法平衡鹽液或生理鹽水靜脈滴注先快后慢，總量分次補(bǔ)完計(jì)算量分2天補(bǔ)

預(yù)防低K+低K+糾酸低K+,低Na+

㈡、體內(nèi)鉀的異常

1、鉀的分部

體內(nèi)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)，2%存在于細(xì)胞外液，后者發(fā)揮重要生理作用。臨床上，常規(guī)測(cè)定的血

鉀濃度為細(xì)胞外的鉀的濃度，正常值為3.5-5.5mmol/L,故臨床測(cè)定的血鉀值不不能反映體內(nèi)真正

缺鉀或鉀剩余。

2、低鉀或高鉀的鑒別

低鉀血癥高鉀血癥

血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L

病因①攝入不足一長(zhǎng)期禁食、TPN液中補(bǔ)鉀不足②①攝入過(guò)多一給予過(guò)量的鉀、庫(kù)血②排出

丟失太多一消化道丟失（嘔吐腹瀉、屢）、腎障礙一腎衰、保鉀利尿劑的應(yīng)用、醛固酮

丟失（排鉀性利尿劑、醛固酮增多癥）、皮膚缺乏③分布異常一急性酸中毒、細(xì)胞內(nèi)的

丟失（大汗）③分布異常一低鉀堿中毒鉀外移如溶血、擠壓傷綜合征

臨床①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)一最早是肌無(wú)力、從四肢、軀臨床表現(xiàn)無(wú)特異性

表現(xiàn)干至呼吸肌；健反射減弱①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)一肢體軟弱無(wú)力

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)一精神萎靡、冷漠、嗜睡②中樞神經(jīng)系統(tǒng)一神志模糊

③消化系統(tǒng)一腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心嘔吐③心臟一傳導(dǎo)1、節(jié)律異常、收縮期停搏

④對(duì)心臟的影響一傳導(dǎo)組滯、節(jié)律異常④酸堿紊亂一高鉀酸中毒、反常性堿性尿

⑤酸堿紊亂一低鉀堿中毒、反常性酸性尿

EKG①早期T波降低變寬，雙相倒置，ST下移，①早期T波高尖，QT延長(zhǎng)：后出現(xiàn)QRS

QT間期延長(zhǎng)。增寬，PR間期延長(zhǎng)。

②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)②典型表現(xiàn)為T(mén)波高尖

合并堿中毒酸中毒、反常性堿中毒

治療補(bǔ)鉀濃度<40mmol/L(3g/L)①停止含鉀藥物②5%NaHCO360-100ml

補(bǔ)鉀速度V20mmol/h③25%葡萄糖100-200ml+胰島素

補(bǔ)鉀40-80mmol/d(3-6g/d)④陽(yáng)離子交換樹(shù)脂；⑤透析⑥對(duì)抗心律失

常

備注臨床上判斷缺鉀程度很難，根據(jù)血鉀測(cè)定補(bǔ)鉀并不十分準(zhǔn)確，故只能分次補(bǔ)鉀，邊治療邊

觀察。lgKCl=13.4mmol鉀

㈢.代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

正常PH值=7.35?7.45。要維持PH在正常范圍內(nèi)，就必須保持HCO3/H2CC）3=20：1。因此，所謂

體液酸堿平衡的調(diào)節(jié)，實(shí)際上就是“HC03/H2co3”比例的調(diào)節(jié)。

1、調(diào)節(jié)途徑

HCO3-調(diào)節(jié)H2cO3調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)器腎臟肺

官

調(diào)節(jié)機(jī)①Na+-H*交換②HCO3重吸收③NH3+3=?4114*排出④呼出CO

理尿的酸化，排ir

備注代酸一各種原因?qū)е碌腫HCO3」1呼酸一各種原因?qū)е碌?/p>

代堿一各種原因?qū)е碌腫HCO3]t|H2co3|f

呼堿一各種原因?qū)е碌?/p>

[H2CO3]1

2、代謝性酸堿、代謝性酸堿中毒

代謝性酸中毒代謝性堿中毒

病因①酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多乳酸酸中毒一休克、劇烈運(yùn)動(dòng)組織①堿性物質(zhì)攝入過(guò)多長(zhǎng)期服用

缺氧,酮癥酸中毒一糖尿病酸中毒過(guò)量供給一氧化錢(qián)。碳酸氫鈉片、大量輸入庫(kù)存血。

②堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉、屢如腸屢、膽屢、胰屢。②酸性物質(zhì)丟失過(guò)多胃酸丟失

③腎功能不全一幽門(mén)梗阻，胃腸減壓經(jīng)腎丟

失一醛固酮過(guò)多導(dǎo)致H丟失。

③缺鉀一缺鉀導(dǎo)致堿中毒

④利尿劑的作用一吠塞米、依

他尼酸。

臨床表輕度代謝無(wú)癥狀。重度代謝可有呼吸深快，酮味。面色一般無(wú)癥狀。

現(xiàn)潮紅，肌張力降低，腱反射減弱?？捎泻粑鼫\慢、神經(jīng)精神癥狀。

PH1t

[HCO3]1t

治療①消除病因是首要治療.②[HCC）3]>16?18mmol/L無(wú)①治療原發(fā)病

需補(bǔ)堿.③[HCO3]<10mmol/L立即補(bǔ)堿[HCO3]量②胃液丟失的代堿補(bǔ)充CL,糾

=|HCC>3-正常值-測(cè)得值]XKgX0.4。2?4小時(shí)內(nèi)先給止低氯性堿中毒，同時(shí)補(bǔ)充

l/2oKC1.

③嚴(yán)重堿中毒可給予稀鹽酸溶

液.

④糾正堿中毒不宜過(guò)速。

第四章外科營(yíng)養(yǎng)

㈠、應(yīng)牢記的幾個(gè)數(shù)據(jù)

每日正常的熱卡需求量1500?1800Kcal（25~30Kcal/Kg）o

每日蛋白質(zhì)需求量0.8—l.Og/Kgo

每日氮需求量O.15g/Kg,應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)達(dá)0.2~0.25g/Kgo

TPN（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）時(shí)，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。

TPN時(shí)非蛋白熱卡：氮=150?200:1。

TPN時(shí)葡萄糖與脂肪乳供能的比例為1-2:1。

lKcal=4.18KJlcal=4.18J?

飲食供能4.18KJ/ml=lKcal/ml

㈡、病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)

項(xiàng)目測(cè)定方法

體重實(shí)際體重、理想體重、占病前體重％

三頭肌皮皺厚度用卡尺測(cè)量三頭肌皮皺厚度TSF

上臂周徑測(cè)量用軟尺測(cè)量上臂周徑

三甲基組氨酸測(cè)定測(cè)定尿中三甲基組氨酸排出量

內(nèi)臟蛋白質(zhì)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

氮平衡試驗(yàn)氮平衡=24h氮攝入量一（24h尿量LX尿尿素氮含量+2?3g）

㈢、腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較

PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）

適①總原則：不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食＞5?7①總原則：能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食，部分

應(yīng)天者。功能存在者也要首選EN。

證②腸道吸收障礙：短腸合征（早期）癥②胃腸功能正常但攝入不足者；胃腸功能不良：

性腸病、全胃切除。消化道屢：短腸綜合征（恢復(fù)期）：胃腸功能正常

③營(yíng)養(yǎng)物丟失過(guò)多：高位胃腸屢、嚴(yán)重但伴其它臟器功能不良者如糖尿病、肝衰、腎衰

嘔吐?；颊?。

④需長(zhǎng)期禁食者：重癥胰腺炎、胰十二

指腸切除、復(fù)雜膽道病實(shí)行膽腸吻合引

流術(shù)者。

輸中央靜脈（輸液時(shí)間＞2周）經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼、空腸喂飼

注周圍靜脈（輸液時(shí)間＜2周）

途

徑

營(yíng)全營(yíng)養(yǎng)混合液商品制劑（能全素，百普素等）；流質(zhì)飲食。

養(yǎng)

液

優(yōu)①簡(jiǎn)化了營(yíng)養(yǎng)液輸注程序①避免了長(zhǎng)期TPN的并發(fā)癥。②各種消化液可回

點(diǎn)②減少了營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)輸，減少丟失。

③避免空氣栓塞③營(yíng)養(yǎng)吸收符合生理。④簡(jiǎn)單安全方便廉價(jià)

④營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸入，有利于代謝

缺產(chǎn)生各種并發(fā)癥；價(jià)格昂貴l」J有少量并發(fā)癥

點(diǎn)

并①技術(shù)性并發(fā)癥——?dú)庑?、血胸、空氣①誤吸

發(fā)栓塞。②腹脹腹瀉

癥②代謝性并發(fā)癥——電解質(zhì)紊亂、微量

元素缺乏必需脂肪酸缺乏；血糖異常、

肝功能損害；膽石膽泥形成；腸屏障受

損。

③感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥

㈢、腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成

成分內(nèi)容供給量

能量脂肪乳劑（10%,20%、每日總量25-30Kcal/Kg

供給30%脂乳）葡萄糖（50%、按糖脂比=1:1或1:2（應(yīng)激狀態(tài)

10%、5%葡萄糖）下1:2）

氮源氨基酸（7%氨基酸）每日供氮14g,相當(dāng)于7%氨基

酸1500ml

電解鉀鈉鈣鎂氯磷（10%KCl,10%CaCk、10%葡萄糖酸，酌量（根據(jù)每日急查電解質(zhì)結(jié)

質(zhì)25%MgSO4,格林福斯）果定）

維生水溶性和脂溶性維生素水溶維它和脂溶維它各1支

素

微量鋅、銅、缽、鐵、鋁、復(fù)方注射劑1支

元素碘等

生長(zhǎng)重組人生長(zhǎng)激素特殊病例才用

激素

第五章輸血

㈠、輸血的適應(yīng)證

大量失血失血量達(dá)總血容量的20%,出現(xiàn)癥狀。失血量＜30%不輸全血及濃縮紅細(xì)胞各半，

再配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量

貧血或低蛋輸入濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，輸入血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥

白血癥

凝血機(jī)制異輸入相關(guān)的凝血因子或成分

常

重癥感染少量多次輸血可提高機(jī)體抵抗能力

㈡、輸血并發(fā)癥

3類：①與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的并發(fā)癥，如發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)。②與

大量快速輸血有關(guān)的并發(fā)癥，如循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)，③疾病傳播，如肝炎（內(nèi)

肝、乙肝）的傳播、愛(ài)滋病、瘧疾、梅毒、人T細(xì)胞白血病毒IH型。

注意：輸血傳播的疾病中，有丙肝、乙肝、并無(wú)甲肝，甲肝是通過(guò)消化道傳播。

1、幾種易混輸血并發(fā)癥

發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)

發(fā)生多發(fā)生在輸血開(kāi)始后15分鐘~2小時(shí)多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后有細(xì)菌污染程度決定

時(shí)間內(nèi)也可在輸血中或輸血后大量污染的血液可致

休克

臨床寒戰(zhàn)高熱，血壓多無(wú)變化過(guò)敏反應(yīng)：尊麻疹、瘙癢、血液細(xì)菌污染輕時(shí)無(wú)

表現(xiàn)支氣管痙攣水腫、休克死反應(yīng)

亡污染重時(shí)可有感染性

無(wú)發(fā)熱休克

原因免疫反應(yīng)病人休克體質(zhì)采血、儲(chǔ)存、輸血過(guò)

只致熱源引起多次輸血產(chǎn)生抗體程中，細(xì)菌污染血制

細(xì)菌污染和溶血免疫低下者對(duì)IgA過(guò)敏品

細(xì)菌在血液中繁殖

治療嚴(yán)重者停止輸血抗過(guò)敏治療終止輸血

退熱應(yīng)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激血袋細(xì)菌涂片或培養(yǎng)

素

預(yù)防輸血器具消毒，控制致熱源，對(duì)多次輸過(guò)敏者，輸血前給抗過(guò)敏嚴(yán)格無(wú)菌制度；

血者，最好輸入不含白細(xì)胞和血小板藥污染的血制品不能使

的成分血IgA低下者，可輸洗滌RBC用

有過(guò)敏者不宜獻(xiàn)血

2、溶血反應(yīng)

溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，是所輸血輸液血型不符所致。

⑴典型臨床表現(xiàn)：①當(dāng)病人輸入10余毫升血液后，立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、腰背部酸痛，②

血紅蛋白尿、少尿、無(wú)尿、急性腎衰竭。③溶血性黃疸。④延遲性溶血反應(yīng)（DHTR）可發(fā)生在輸

血后7-14天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿及血紅蛋白降低。

⑵治療停止輸血；抗休克；堿化尿液（促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞）；透析。

⑶預(yù)防加強(qiáng)輸血、配液過(guò)程中的“三查七對(duì)”；嚴(yán)格輸血操作規(guī)程，盡量輸同型血。

3、其它并發(fā)癥

低體溫短時(shí)間內(nèi)大量輸入冷藏血

堿中毒抗凝劑枸椽酸鈉在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉

低鈣大量輸入含碳酸氫鈉的血制品

高鉀血癥大量輸入庫(kù)存血.，細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放到細(xì)胞外

循環(huán)超負(fù)荷輸血速度超過(guò)了心臟的負(fù)擔(dān)能力

㈢、血液成分制品和血漿增劑量

血細(xì)胞制劑紅細(xì)胞制劑一濃縮紅細(xì)胞CRBC、去白細(xì)胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞；

白細(xì)胞制劑一濃縮白細(xì)胞；

血小板制劑一濃縮血小板。

血漿成分新鮮冷凍血漿EFP、冷凍血漿FP、冷沉淀Cryo。

血漿蛋白成分白蛋白、免疫球蛋白、濃縮凝血因子。

血漿增劑量右旋糖醉、羥乙基淀粉、明膠類代血漿。

㈣、抗凝血保存時(shí)間

我國(guó)目前使用的抗凝劑為枸檬酸鹽葡萄糖和酸性枸椽酸鹽葡萄糖，在2-8℃。抗凝血可保存21天,

如果在前者中假如腺存，可保存35天。

第六章、外科感染

（一）、基本概念

外科感染指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染

特異性感染一種感染性疾病由特定的病菌引起，特定的細(xì)菌只引起特定的感染

非特異性感染一種感染性疾病可由多種病菌引起，一種病菌可引起多種感染性疾病

條件性感染指平常為非致病菌的病原菌趁機(jī)體抵抗力下降時(shí)所引起的感染

二重感染是指發(fā)生在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中的新感染

急性感染病程在3周內(nèi)的急性炎癥

亞急性感染病程3周?2月的感染

慢性感染病程達(dá)2月或更長(zhǎng)的感染

（二）.幾種常見(jiàn)外科?感染的比較

概念常見(jiàn)菌特點(diǎn)

單個(gè)毛囊及其周圍組織危險(xiǎn)三角的疳可導(dǎo)致

疳金葡

的急性化膿性感染顱內(nèi)感染

不同部位同時(shí)發(fā)生或反

拜病金葡可合并糖尿病

復(fù)出現(xiàn)拜

可合并糖尿病，好發(fā)

相鄰的多個(gè)毛囊及其周

于頸背部

癰圍組織出現(xiàn)的急性化膿金葡

行膿腫切排時(shí)，可十

性感染

字切開(kāi)

溶鏈、金葡、大不易局限，迅速擴(kuò)巴管網(wǎng)的急性感染。乙型溶不壞死、不化膿，

腸桿菌鏈橡皮腿

急性淋巴管炎感染經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，引起淋巴溶鏈、金分淺、深兩種

管及周圍組織的急性炎癥葡

2、疳、急性蜂窩織炎、丹毒、膿腫

癰急性蜂窩織炎丹毒膿腫

部多個(gè)毛囊和皮脂各層軟組織內(nèi)淋巴管軟組織或器官

位腺

致金葡菌溶鏈、金葡、大腸桿乙型溶鏈金葡菌

病菌

菌

特紫紅色，邊界不清，不易局限，迅速擴(kuò)好發(fā)于下肢，局部燒病變局限，分界清楚，

點(diǎn)有多個(gè)膿栓。散，無(wú)明顯分界。灼痛，顏色鮮艷。波動(dòng)感，穿刺有膿。

治十字切開(kāi)引流，清抗生素應(yīng)用，廣泛切抗生素應(yīng)用，局部熱抗生素應(yīng)用，膿腫切排。

療除壞死組織。開(kāi)引流。敷硫酸鎂濕敷。

㈢.膿毒癥的鑒別

革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥革蘭陰性菌膿毒癥真菌膿毒癥

大腸桿菌、綠膿桿

致病菌金葡白色念珠菌

菌

毒素外毒素內(nèi)毒素—

血培養(yǎng)陽(yáng)性率高陽(yáng)性率高陽(yáng)性率低

癰、急性蜂窩織炎、大面積燒傷、骨化膿性腸道、膽道感染原有感染經(jīng)抗生素治療

原發(fā)病

感染大面積燒傷后

寒顫少見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)

發(fā)熱稽留熱或弛張熱間歇熱稽留熱或弛張熱

皮疹多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)

昏迷澹妄多見(jiàn)少見(jiàn)淡漠、嗜睡

肢冷紫蛆少見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)

少尿無(wú)尿不明顯明顯明顯

發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間

感染休克發(fā)生晚、時(shí)間短發(fā)生較晚、持續(xù)長(zhǎng)

長(zhǎng)

轉(zhuǎn)移膿腫常見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)

并發(fā)心肌

多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)

炎

㈣、破傷風(fēng)

1.病因及病理

破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭染色陽(yáng)性的梭狀芽抱桿菌，是厭氧菌，故只能在狹深傷口的無(wú)氧環(huán)境中繁殖

生長(zhǎng)。破傷風(fēng)是一種毒血癥，細(xì)菌在傷口局部繁殖，產(chǎn)生大量外毒素(痙攣毒素)和溶血毒素。主

要是痙攣毒素引起病人產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。

2.臨床表現(xiàn)

破傷風(fēng)潛伏期6?12天，自然病程3?4周。潛伏期越短，預(yù)后越差；傷口部位距中樞越近預(yù)后越

差。

破傷風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)為肌肉陣發(fā)性痙攣，任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐，每次發(fā)

作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。抽搐時(shí)病人神志清楚(可與“癲痛抽搐”相區(qū)別)。一般無(wú)發(fā)熱，高熱往往

提示有肺炎的可能。

3、破傷風(fēng)肌肉抽搐的順序與臨床表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系

抽搐肌肉及順序臨床癥狀

①咀嚼肌牙關(guān)緊閉、張口困難

②面部表情肌苦笑面容

③頸項(xiàng)肌頸項(xiàng)強(qiáng)宣

④背腹肌角弓反張

⑤四肢肌屈膝半握拳

⑥膈肌呼吸停止

4、預(yù)防

(1)早期清創(chuàng)：由于破傷風(fēng)是厭氧菌，其生長(zhǎng)繁殖必需是缺氧環(huán)境，因此，創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改

善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。

⑵自動(dòng)免疫。

(3)被動(dòng)免疫：適用于以前未注射破傷風(fēng)類毒素者。TAT1500?3000U肌注，大人、小孩劑量相同。

TKT必須在傷后12小時(shí)內(nèi)注射才有用。

5、治療治療的關(guān)鍵是控制和解除痙攣，預(yù)防窒息。

傷口處理改變破傷風(fēng)桿菌的厭氧環(huán)境，使其不能生長(zhǎng)繁殖

大劑量TAT中和游離毒素，對(duì)已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素?zé)o效

破傷風(fēng)人體

中和游離毒素，對(duì)已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素?zé)o效

免疫球蛋白

避免刺激減少抽搐次數(shù)

鎮(zhèn)靜解痙藥物10%水化氯醛保留灌腸、冬眠I號(hào)靜脈滴注等

防治并發(fā)癥防止窒息一這是破傷風(fēng)的主要死因

營(yíng)養(yǎng)支持保持能量供應(yīng)，糾正水電解質(zhì)失衡

抗生素青霉素和甲硝嚏可抑制厭氧菌生長(zhǎng)

㈤、抗生素的臨床應(yīng)用

I.適應(yīng)證

(1)較嚴(yán)重的感染不是所有的外科感染都需要應(yīng)用抗生素。化膿性感染中，僅嚴(yán)重的感染要使用抗生

素，一些表淺、局限的感染，如毛囊炎、用、傷口表面感染等不需使用抗生素。

(2)無(wú)局限化的感染

(3)配合手術(shù)治療有效合理的用藥應(yīng)在術(shù)前1小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈滴人；如肌肉注射，則應(yīng)在術(shù)

前2小時(shí)。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中可追加1次劑量。一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。

2.抗菌藥物的選擇原則

(1)針對(duì)敏感致病菌選擇抗生素。理想方法是及時(shí)收集有關(guān)的體液、分泌物進(jìn)行微生物檢查，根據(jù)

藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。藥敏結(jié)果出來(lái)前可行經(jīng)驗(yàn)用藥。

(2)一般情況下，可單用者即不聯(lián)合應(yīng)用抗生素；可用窄譜，則不用廣譜。

(3)選用藥源充足、價(jià)廉、副作用較少的抗生素。

(4)使用殺菌抗生素治療感染。

第七章.損傷

㈠機(jī)械性損傷

1、按損傷處皮膚或黏膜是否完整分閉合性損傷和開(kāi)放性損傷。皮膚尚保持完整無(wú)損者為閉合性損

傷：凡有皮膚破損者為開(kāi)放性損傷，有傷口或創(chuàng)面，受到不同程度污染

2、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素：感染、損傷范圍大、失活組織過(guò)多、異物存留、局部血液循環(huán)障礙、

局部制動(dòng)不夠、包扎或縫合過(guò)緊、全身因素如營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放射線、機(jī)體免疫力

低下等。

3、急救措施包括通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)。

4、早期冷敷以減輕出血，后期熱敷促進(jìn)血腫吸收。

5、開(kāi)放性傷口分為三類：清潔傷口，污染傷口，感染傷口。

6、開(kāi)放性傷口的處理應(yīng)根據(jù)傷口部位，污染程度、氣候環(huán)

境等多方面因素考慮。?般而言，傷口應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合，超過(guò)12小時(shí)，應(yīng)按感染傷口

處理，不予一期縫合；若傷口感染嚴(yán)重，即使在早期，也應(yīng)按感染傷口處理，面頸部血運(yùn)豐富，神

經(jīng)血管不易長(zhǎng)期暴露，故受傷時(shí)間稍長(zhǎng)，也應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)；戰(zhàn)地傷口污染嚴(yán)重，需按感染傷口處

理。

7、魚(yú)石脂軟膏用于局部炎癥早期外敷，魚(yú)肝油軟膏可促使

肉芽組織，上皮生長(zhǎng)。

8、常用引流物為：橡皮條引流：紗布條引流；煙卷引流條；

橡皮管。

9、掌握換藥基本步驟。掌握清潔傷口、淺表感染傷口、

深部感染傷口各自處理方法。

㈡.燒傷

1、燒傷面積的估算

(1).中國(guó)新九分法

占成人體

部位占兒童體表％備注

表％

頭

頸：3'

發(fā)部3>9x19+（12—年齡）兒童頭大，故頭頸部面積在成人基礎(chǔ)上+（12—年齡）

面部3

頸部

雙上

肢：7'

雙上臂69x29X2—

雙前臂5

雙手

軀

干：13

軀干前13>9x39X3——

軀干后1

會(huì)陰

雙下

肢：5

雙臀219X5+1一（12一兒童下肢小，故雙下肢面積在成人基礎(chǔ)上一（12-年齡）；

>9x5+1

雙大腿13年齡）成年女性雙足及臀部各為6%

雙小腿7

雙足

（2）.手掌法

無(wú)論性別、年齡，病人并指的手掌面積約占病人體表面積的1%,該方法可用于小面積燒傷的測(cè)算。

2、燒傷深度的判斷

1°燒傷淺n°燒傷深n°燒傷111°燒傷

表皮淺層生發(fā)層真皮層但殘

損傷深度全層

生發(fā)層健在甚至真皮乳頭層留皮膚附件

水皰無(wú)多、大水皰可有、小水皰無(wú)

紅斑狀、干燥紅潤(rùn)、潮濕微濕、紅白相焦黃、炭化焦癡

創(chuàng)面

輕度紅腫、無(wú)感染水腫明顯間水腫明顯樹(shù)枝樣粗大靜脈

感覺(jué)燒灼感劇痛，感覺(jué)過(guò)敏疼痛遲鈍痛覺(jué)消失

拔毛試驗(yàn)劇痛痛微痛不痛，且易拔除

局部溫度微增增高略低發(fā)涼

愈合時(shí)間3~7天1?2周3?4周>4周

愈合方式脫屑愈合，無(wú)瘢痕無(wú)瘢痕，有色素沉著瘢痕愈合無(wú)上皮再生，需植皮

注意：應(yīng)熟練掌握燒傷體表面積的計(jì)算及燒傷深度的判斷及其特點(diǎn)。

3、燒傷嚴(yán)重性的分度

（1）,輕度燒傷11°燒傷面積9%以下。

（2）.中度燒傷11°燒傷面積10%?29%；或111°燒傷面積不足10%。

（3）.重度燒傷燒傷面積30%?49%；或nr燒傷面積10%?19%；或n°、ni°燒傷面積雖不

到上述百分比，但已發(fā)生休克、較重的復(fù)合傷、呼吸道燒傷。

（4）.特重?zé)齻麩齻娣e50%以上；或山。燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

4、燒傷的病理生理大致分三期。

①最大特點(diǎn)就是體液滲出。滲出在傷后2?3h最急劇，8h達(dá)高峰，持續(xù)

急性體液滲出期(休克

36?48h。

期)

②最大的危險(xiǎn)是休克，因此早期應(yīng)行抗休克治療。輸液速度先快后慢

感染期傷后2?3周，燒傷水腫回吸收，應(yīng)早期切癡或削痂、植皮消滅創(chuàng)面。

1°、淺11°多能自行愈合，深n°靠殘存上皮島融合修復(fù)，HI°靠植皮

修復(fù)期

修復(fù)。

5、速記歌訣：

3、3、3、5、6、7、13、13、會(huì)陰1、5、21、13、7、

全身皮膚比面積。

解釋：全身由上到下頭、面、頸各占3%,雙手占5%,雙

前臂占6%,雙上臂占7%,軀干前面占13%,軀干后面占13%,會(huì)陰占1%,雙臀占5%,雙大腿

占21%,雙小腿占13%,雙腳占7%。

第八章、休克

㈠、基本概念

1、休克：由多種病因引起的有效循環(huán)血量的銳減，導(dǎo)致組織血液灌注不足，所引起的以細(xì)胞代

謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。

2、有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲(chǔ)存于肝、脾和淋巴血竇，

或停滯于毛細(xì)血管中的血量。

3、休克的共同點(diǎn)：兩版教材不同，5版外科學(xué):有效循環(huán)血量的銳減。6版外科學(xué)：氧供給不足和

需求增加。

4、休克分類：可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類。創(chuàng)傷和失血引

起的休克劃入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常見(jiàn)的休克。

注意：從休克的定義可知，休克的共同點(diǎn)就是有效循環(huán)血容量的的銳減，所以，無(wú)論哪種類型的休克,

休克的救治原則首先是補(bǔ)充血容量。這一點(diǎn)，在解題的過(guò)程中，經(jīng)常用到。即使是感染性休克、神

經(jīng)性休克等搶救時(shí)仍是補(bǔ)充血容量，并非抗感染或鎮(zhèn)痛

㈡、病理生理變化

1、休克時(shí)微循環(huán)的變化

(1)微循環(huán)收縮期：有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，使心率加快，?/p>

出量增加，收縮外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈，以保證重要器官的血供，毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)“只

出不進(jìn)

(2)微循環(huán)擴(kuò)張期：休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)因動(dòng)脈-靜脈短路及直接通道大量開(kāi)放，微循環(huán):

“只進(jìn)不出”，大量血液滯留在微循環(huán)，進(jìn)人休克抑制期。

(3)DIC期：休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)中的粘稠血液在酸性環(huán)境中呈高凝狀態(tài)，微血栓形成、

DIC,進(jìn)入休克不可逆期，最終發(fā)生MODS。

㈢、休克的臨床表現(xiàn)及分期

休克程度輕度休克中度休克重度休克

神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意識(shí)模糊、甚至昏迷

口渴口渴很口渴非?？诳?、可能無(wú)主訴

皮膚色澤開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白、肢端青紫

皮膚溫度正常、發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯

脈搏＜100次/分，尚有力100?120次/分速而細(xì)弱、摸不清

收縮壓正?；蛏陨?/p>

血壓舒張壓增高，脈壓收縮壓90?70mmHg脈壓差降低收縮壓V70mmHg或測(cè)不到

差降低

淺靜脈塌陷淺靜脈塌陷

體表血管正常

毛細(xì)血管充盈延遲毛細(xì)血管充盈延遲

尿量正常尿少尿少或無(wú)尿

估計(jì)失血量<20%(<800ml)20%?40%(800-1600ml)>40%(>1600ml

㈣、休克的監(jiān)測(cè)

精神狀態(tài)反映腦組織灌注情況

皮膚溫度色

反映體表灌注情況

澤

收縮壓＜90mmHg、脈壓v20mmHg是休克

血壓

存在的表現(xiàn)

脈率休克指數(shù)=脈率/收縮壓

反應(yīng)腎灌注情況。休克早期尿量＜30ml/h.

尿量

＜20ml/h提示急性腎功衰

11;,心靜脈壓代表右房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，反映全身血容量及右心功能之間的關(guān)系，

CVP變化比動(dòng)脈壓早。正常值0.49?0.98kPa(5-10cmH2O)

肺毛細(xì)血管反映肺靜脈、左心房、左心室的功能關(guān)系

楔正常值0.8?2.0kPa(6?15mmHg),增

壓PCWP高表示肺循環(huán)阻力增加

心排出量和

心排出量co=心率X每搏輸出量：心臟指

心

數(shù)CI=心排出量+體表面積

臟指數(shù)

動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

反映病人肺通氣情況

析

動(dòng)脈血乳酸

反映組織灌注情況，正常值11.5mmo】/L。持續(xù)升高提示預(yù)后不良

鹽測(cè)定

①血小板＜80X109/L；

②纖維蛋白原V1.5g/L;

③凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上

DIC檢測(cè)

④3P試驗(yàn)陽(yáng)性；

①血涂片中破碎紅細(xì)胞＞2%.

②臨床5項(xiàng)中3項(xiàng)陽(yáng)性者可確診

胃腸內(nèi)pH值反映胃腸組織局部灌注和供氧情況，可

測(cè)定發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克

㈤、中心靜脈壓的臨床意義

CVP血壓原因處理

1血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

1正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

t心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)管

t正常容量血管過(guò)度收縮擴(kuò)管

正常心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)

閃、幾個(gè)?？嫉臄?shù)據(jù)

人體的微循環(huán)血量占總循環(huán)量的20%o

休克代償期估計(jì)失血量＜20%。

尿量＞30ml/h表明休克已糾正。

休克在血容量基本補(bǔ)足后，尿量＜20ml/h提示有急性腎功能。

收縮壓＜