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急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床路徑(大坪醫(yī)院急救部2012)一、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ICD-10:T60.002)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年);《急診內(nèi)科學(xué)》(張文武主編,人民衛(wèi)生出版社,2007年,第2版)1.有機(jī)磷農(nóng)藥(如敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、倍硫磷、硫特普等)接觸史或服用史。2.臨床發(fā)作特點(diǎn): ①毒蕈堿樣癥狀:主要是副交感神經(jīng)興奮所致,類似毒蕈堿作用,表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗,尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促,嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。②菸堿樣癥狀:乙酰膽堿在橫紋肌、神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激,使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng),甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感,而后發(fā)生肌力減退和癱瘓??梢蚝粑÷楸砸鹬車院粑ソ叨劳觥"壑袠猩窠?jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、譫妄、抽搐、昏迷,可因中樞性呼吸衰竭而死亡。3.全血膽堿脂酶活力減低。4.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定有助于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷。5.診斷分級(jí):①輕度:頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、乏力,血膽堿脂酶活力降至正常值的50%-70%左右。②中度:除上述癥狀外,尚有瞳孔縮小、肌束顫動(dòng)、大汗、腹痛或腹瀉、胸悶、呼吸不暢、精神恍惚,血膽堿脂酶活力降至正常值的30%-50%左右。③重度:上述癥狀加重、呼吸困難、肺水腫、紫紺、心率快、抽搐、昏迷,血膽堿脂酶活力降至正常值30%以下。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年);《急診內(nèi)科學(xué)》(張文武主編,人民衛(wèi)生出版社,2007年,第2版)1.迅速清除毒物:立即脫離現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲??诜呖捎枰郧逅?、2%碳酸氫鈉(敵百蟲忌用)、1:5000高錳酸鉀(對(duì)硫磷忌用)反復(fù)洗胃直至洗胃液清亮為止。盡早行血液透析加或不加血液灌流。2.特效解毒藥物應(yīng)用:①膽堿酯酶復(fù)能劑:氯解磷定肌注或靜注,每日最大劑量不超過(guò)10克,反復(fù)應(yīng)用5-7天。②抗膽堿藥應(yīng)用:阿托品快速阿托品化,后改為維持劑量。3.中間綜合癥治療:早期、足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及時(shí)使用呼吸機(jī)呼吸支持是搶救中間綜合癥成功的關(guān)鍵。4.對(duì)癥治療:維持監(jiān)測(cè)心肺腎等重要臟器功能,保持氣道通暢,防止腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭,預(yù)防感染。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:T60.002急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒疾病編碼。2.除外中暑、急性胃腸炎、腦炎,以及擬除蟲菊酯、氨基甲酸酯、殺蟲劑等農(nóng)藥中毒。3.中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。4.入院時(shí)無(wú)呼吸衰竭等重要臟器功能衰竭,且非心肺復(fù)蘇術(shù)后。5.如患有其他基礎(chǔ)疾病,住院期間無(wú)需特殊處理,也不影響第一診斷時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用期(進(jìn)入路徑至5-7天)。1.必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、膽堿酯酶、淀粉酶、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查:(1)血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白;(2)肝膽胰脾雙腎B超;(3)胸部CT。3.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:心電監(jiān)護(hù)(血壓、心率、血氧飽和度、呼吸)、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度、尿量。4.輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開包、呼吸機(jī)待命。(七)病情觀察期(停用膽堿酯酶復(fù)能劑至出院)。1.檢查項(xiàng)目:復(fù)查血常規(guī)、血膽堿酯酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、淀粉酶;三、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者姓名:性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:3-14天時(shí)間住院第1–3天住院期間主要診療工作□詢問(wèn)病史,體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估,病情嚴(yán)重程度分級(jí)□上級(jí)醫(yī)生查房□明確診斷,決定診治方案□開輔助檢查,化驗(yàn)單□住院醫(yī)師完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□病情評(píng)估,根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案,處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□觀察藥物不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)□一~三級(jí)護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情)□氧療、吸痰(必要時(shí))□心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))□阿托品、氯解磷定、輸液治療□有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生素治療臨時(shí)醫(yī)囑:□洗胃(經(jīng)消化道中毒)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□膽堿酯酶、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉、D-二聚體、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒,心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑:□急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)□一~三級(jí)護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情)□氧療、吸痰(必要時(shí))□心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))□阿托品□有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生素治療□輸液□根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑:□對(duì)癥治療□復(fù)查血常規(guī)、膽堿酯酶□異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃□觀察患者情況□洗胃□靜脈取血,用藥指導(dǎo)□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□觀察療效及藥物反應(yīng)□疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有,原因:1.2.□無(wú)□有,原因:1.2.轉(zhuǎn)診記錄□無(wú)□有,原因:1.2.□無(wú)□有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第3-14天(出院日)主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估治療效果□確定出院日期及出院后治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成出院記錄□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑:□根據(jù)需要,復(fù)查膽堿酯酶出院醫(yī)囑:□門診隨訪主要護(hù)理工作□觀察患者一般情況
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