三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(-版)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則(2023年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2023)33號(hào))為增強(qiáng)評(píng)審原則的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)平常管理與持續(xù)質(zhì)量改善，為《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則(2023年版)》合用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其他各級(jí)各類醫(yī)院可本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條原則與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款原則，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改善之用；在本闡明的各章節(jié)中帶“★”為“關(guān)鍵條款”,共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追(一)基本原則合用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。(二)關(guān)鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好(三)可選項(xiàng)目重要是指也許由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府尤其控制，需合章節(jié)務(wù)未同條款或同意不關(guān)鍵條款(★)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性6合C64到“A-優(yōu)秀”,必須第二竟案磊聚條十,,現(xiàn)定85(二)'原則條款的性質(zhì)成果4第四章.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善平分闡明的制定遵照PD℃式循環(huán)原理，P即A即action,EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(氣),動(dòng))EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(工),力，)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(產(chǎn)),早，)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(地),把)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up2(理),我)答珊理與質(zhì)量持續(xù)改善劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和26ABCD良好不合格有監(jiān)管有成果有機(jī)制且能有效執(zhí)行類別第一章至第六章基本原則其中，48項(xiàng)關(guān)鍵條款甲等 5 6 8 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣 第二章醫(yī)院服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 21六、患者的合法權(quán)益 22七、投訴管理 24八、就診環(huán)境管理 25第三章患者安全 27一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié) 28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定 30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”匯報(bào)制度 七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 十、患者參與醫(yī)療安全 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床途徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善 五、住院診斷管理與持續(xù)改善 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改善 七、麻醉管理與持續(xù)改善 八、急診管理與持續(xù)改善 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改善 十、感染性疾病管理與持續(xù)改善 66十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改善 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改善 71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改善 74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改善(可選) 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 77十六、臨床檢查管理與持續(xù)改善 十七、病理管理與持續(xù)改善 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改善 十九、輸血管理與持續(xù)改善 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善 二十一、介入診斷管理與持續(xù)改善 二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改善 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改善(可選) 二十五、放射治療管理與持續(xù)改善(可選) 二十六、其他特殊診斷管理與持續(xù)改善 二十七、病歷(案)管理與持續(xù)改善 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善 一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 第六章醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 三、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目的和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書(shū)管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開(kāi)管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 第七章平常記錄學(xué)評(píng)價(jià) 第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 208 附：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則(2023年版)編制闡明 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模合醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明置原則。【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置原則，獲得同意等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。3.病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4:1。4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%?！綛】符合“C”,并5.開(kāi)放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增長(zhǎng)床位的申請(qǐng)記【A】符合“B”,并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達(dá)衛(wèi)生行政部門設(shè)置原1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診斷部門可提供24小時(shí)急診診斷服務(wù)。診斷部門可提供24小時(shí)急【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～54.醫(yī)學(xué)影像與介入診斷部門可提供24小時(shí)急診診斷服【B】符合“C”,并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5～8%,符合重癥收治原則的患者≥80%?！続】符合“B”,并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%,符合重癥收治原則的患者≥90%。1.1.3臨床科室一、二級(jí)診斷科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省前列?！綜】1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置原則并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。設(shè)置、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門定的原則，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有衛(wèi)生部同意的臨床重點(diǎn)?？?。1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門原則?！綛】符合“C”,并2.醫(yī)技科室試驗(yàn)室項(xiàng)目完全到達(dá)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共【A】符合“B”,并1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3.參與并完畢各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完畢項(xiàng)目數(shù)量、參與的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資(1)各類扶貧、防病、增進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)(2)完畢邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。(3)開(kāi)展或舉行多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康征詢、募捐等【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、減少成本、控制2.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受【A】符合“B”,并1.2.2按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)貫徹，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范資與經(jīng)費(fèi)貫徹，做好培訓(xùn)基【C】2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、詳細(xì)實(shí)行方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總【B】符合“C”,并定期征求參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見(jiàn)【A】符合“B”,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目。管理和單病種質(zhì)量控制作為點(diǎn)項(xiàng)目。導(dǎo)原則(試行)》和衛(wèi)生部各病種臨床途徑，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床途徑實(shí)行方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部公布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)行方3.醫(yī)院有診斷指南、操作規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)量管理方案。4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及有關(guān)規(guī)范、有專門部門和人員對(duì)診斷規(guī)范、臨床途徑和單病種管理【A】符合“B”,并1.開(kāi)展臨床途徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床途徑患者入組率、入組后完2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置3.有信息化支持臨床途徑管理、單病種管1.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診斷等待時(shí)間。務(wù)流程，縮短患者診斷等待時(shí)間和住院天數(shù)1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時(shí)間和住院天數(shù)的措【B】符合“C”,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，貫徹整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時(shí)間和住院時(shí)【A】符合"B",并2.醫(yī)技一般檢查當(dāng)日完畢，檢查當(dāng)日出具匯報(bào)，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)3.近五年住院天數(shù)有減少趨勢(shì)。1.2.5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.有貫徹貫徹《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》,優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的有關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方與否優(yōu)先合理使用基饋?！綛】符合“C”,并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物狀況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，【A】符合“B”,并1.國(guó)家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對(duì)應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物(門1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)【A】符合“B”,并1.3.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(如下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)和支援小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)生院(如下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)及支援小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目的責(zé)任制管理，有計(jì)劃和詳細(xì)實(shí)行方2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)行系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考核內(nèi)容?！綛】符合“C”,并安全等方面，定期對(duì)受援狀況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提【A】符合“B”,并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達(dá)二級(jí)甲等醫(yī)院水二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)獲得明顯成效。1.3.2承擔(dān)政府分派的為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)措施予以保障。村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，并有詳細(xì)措施予以保障。1.對(duì)政府指令的小區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有有關(guān)制度和詳細(xì)措施予以保障。2.有每年為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)行計(jì)劃，并組織實(shí)行。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村合計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60【B】符合“C”,并1.主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、小區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、講課課件、課時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70【A】符合“B”,并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥902.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)行效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)1.3.3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報(bào)、防止等任務(wù)。律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報(bào)、防止等任務(wù)。【C】1.有專門部門根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、匯報(bào)以及傳染病防止工作。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)行消毒和無(wú)害5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救濟(jì)的有關(guān)制度和保障措7.根據(jù)規(guī)定為特定對(duì)象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救濟(jì)服【B】符合“C”,并門診、住院診斷信息登記完整，傳染病匯報(bào)、診斷和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！続】符合“B”,并1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。【C】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)原則與流程。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)及工作記錄?！綛】符合“C”,并程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：(2)特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等狀【A】符合“B”,并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)行狀況定期督導(dǎo)檢查1.3.5開(kāi)展健康教育與健康增進(jìn)、健康征詢等多種開(kāi)展健康教育與健康增進(jìn)、性社會(huì)活動(dòng)，【C】1.有針對(duì)當(dāng)?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康增進(jìn)以及健康征詢等公2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.醫(yī)院有開(kāi)展嚴(yán)禁吸煙宣傳教育和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”,并開(kāi)展小區(qū)健康教育與健康增進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康增活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改善。醫(yī)院到達(dá)無(wú)煙醫(yī)院原則。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程?！綜】在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院診制度與有關(guān)服務(wù)流程，有完整的有關(guān)資料。【B】符合“C”,并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改善雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.7根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報(bào)送工2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的詳細(xì)核查措貫徹信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息匯報(bào)問(wèn)責(zé)1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。1.4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)防控工作。1.各級(jí)各類人員理解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，有關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資【A】符合“B”,并對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改善應(yīng)急管理工作。1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急管理的機(jī)制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一負(fù)責(zé)人。3.主管職能部門負(fù)責(zé)平常應(yīng)急管理工作。4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的詳細(xì)職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流7.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)【B】符合“C”,并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息匯報(bào)和信息公布有關(guān)制度。3.應(yīng)急隊(duì)伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，保證應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！続】符合“B”,并1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改善應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息公1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的重要突發(fā)事件方略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反應(yīng)能力。開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的重要突發(fā)事【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的成果制定多種專題預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不一樣突發(fā)公共事件的原則操作程序。2.制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案，配置充足的應(yīng)員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專題預(yù)案，持續(xù)完1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能【C】題預(yù)案應(yīng)急演習(xí)。力。【B】符合“C”,并培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了當(dāng)?shù)貐^(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的重要公共突發(fā)事件。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演習(xí)。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演【A】符合“B”,并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率到達(dá)100%。1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和重要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)行應(yīng)急供電的演習(xí)，保證手術(shù)室、ICU等重要場(chǎng)所應(yīng)急用電急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)導(dǎo)致的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系【A】符合“B”,并1.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改善資1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！綛】符合“C”,并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，保證效期，自查有記2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥物器3.有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”,并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的規(guī)定。教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育規(guī)定，承擔(dān)碩士學(xué)歷教育，具有碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。醫(yī)院具有可以承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)規(guī)定?！綛】符合“C”,并具有參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材(教科書(shū))編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。1.為國(guó)家級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。2.可以獨(dú)立承擔(dān)碩士學(xué)歷教育，有碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已經(jīng)有畢業(yè)學(xué)1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1.完畢本科及以上臨床教學(xué)工作，通過(guò)歷次教學(xué)評(píng)3.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工4.有對(duì)應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專(兼)職教5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等有關(guān)資料。【B】符合“C”,并1.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可追溯的記錄。2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)持續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工【A】符合“B”,并獨(dú)立承擔(dān)博士碩士教育。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和務(wù)。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)行方案，提供對(duì)應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！綛】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督2.為省級(jí)衛(wèi)生行政部分同意的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基3.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等有關(guān)資料?！続】符合“B”,并1.可以承擔(dān)同級(jí)(三級(jí))醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)狀況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，1.5.4開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作狀況。開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)行方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！綛】符合“C”,并2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目>5個(gè)。【A】符合“B”,并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完畢率≥95%。2.每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技術(shù)。術(shù)人員提高診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技術(shù)。1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平的有關(guān)規(guī)劃、實(shí)行方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。【B】符合“C”,并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等有關(guān)資料?！続】符合“B”,并2.對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改【C】2.有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的詳細(xì)措施。3.有科研經(jīng)費(fèi)支持及對(duì)應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理?！綛】符合“C”,并2.醫(yī)院設(shè)置科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)有關(guān)資3.對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改善，有記【A】符合“B”,并1.有國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或國(guó)家級(jí)重點(diǎn)試驗(yàn)室或國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)2.醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長(zhǎng)同1.6.2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合研究成果?！綜】1.有近5年來(lái)承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的有關(guān)資料。2.有科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量)與醫(yī)院開(kāi)放床位比例(如每百?gòu)堥_(kāi)放床位)、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的有關(guān)資4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)【B】符合“C”,并1.有近5年來(lái)承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資料。2.有省科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章量)及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比3.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn))?！続】符合“B”,并1.有近5年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資2.有國(guó)家級(jí)科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登勵(lì)數(shù)量)及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的3.臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化狀4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)六、科研及其成果推廣1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵(lì)政策，并獲得成效。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐效。1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵(lì)政策。2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院【B】符合“C”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案1.6.4依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開(kāi)展臨床試驗(yàn)。1.有獲取國(guó)家藥物臨床有關(guān)機(jī)構(gòu)有關(guān)資質(zhì)的證明文獻(xiàn)，并有對(duì)應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開(kāi)展臨床試驗(yàn)。3.對(duì)研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)定知曉并做到。(1)研究者必須詳細(xì)閱讀和理解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)(2)研究者應(yīng)向受試者闡明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)狀況，并獲得知情同意書(shū)。(3)研究者有義務(wù)采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在(4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到合適的治療。4.臨床試驗(yàn)藥物管理規(guī)范。(2)試驗(yàn)用藥物的供應(yīng)、使用、儲(chǔ)備及剩余藥物的處理過(guò)程應(yīng)接受有關(guān)人員的檢查。(3)試驗(yàn)用藥物的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分派、應(yīng)用后?！綛】符合“C”,并1.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、精確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例匯報(bào)表。2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷，有改善意見(jiàn)。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥物監(jiān)督管理部【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及有關(guān)資第二章醫(yī)院服務(wù)2.1.1實(shí)行多種形式的預(yù)約診斷與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。實(shí)行多種形式的預(yù)約診斷與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。1.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診斷服務(wù)?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提高患者預(yù)約就診比范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！綜】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。3.有以便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。1.不停提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率到達(dá)門診量50%以2.對(duì)預(yù)約診斷狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善預(yù)約工作。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善轉(zhuǎn)診工作。2.2.1優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措施醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。3.有多種便民措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的有關(guān)制度與程【B】符合“C”,并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診斷的秩序和連貫2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)貫徹急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”,并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善門診工作。2.2.2公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供征詢服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，特殊狀況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患3.有征詢服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。1.醫(yī)務(wù)人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診斷環(huán)節(jié)。2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不停提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診【A】符合“B”,并1.開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查等措施，不停完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診狀況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善出診服務(wù)。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。醫(yī)療資源，做好門診和輔助1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施?！綛】符合“C”,并1.門診滿足患者就診需要，無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完畢檢查和匯有門診就診狀況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善門診工有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高迅速反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有保證應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、迅速實(shí)行的程序與措施。1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信2.工作人員可以及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯報(bào)和處理流程。1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證明在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，有關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善應(yīng)急管理。2.2.4有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門診?？凭C合門診，并獲得成效。有有關(guān)制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門診，診斷范【B】符合“C”,并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措【A】符合“B”,并有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善綜合門診質(zhì)2.2.5有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)的績(jī)效考核和分派政策，支持醫(yī)務(wù)策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間醫(yī)院績(jī)效考核和分派方案與門診服務(wù)質(zhì)量親密掛1.醫(yī)院開(kāi)放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無(wú)休日門【A】符合“B”,并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改善門診服務(wù)質(zhì)2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本規(guī)定。人力急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合(試行)》的規(guī)定，實(shí)行7×24【C】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)2.急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道規(guī)定。3.急診科、急診檢查、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服【B】符合“C”,并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)(醫(yī)技與藥房)緊鄰?！続】符合“B”,并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人急救需急診科應(yīng)當(dāng)配置足夠數(shù)量，受過(guò)專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！綜】1.急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2.急診醫(yī)師、急診護(hù)士通過(guò)急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急救工作能力?！綛】符合“C”,并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不停提高急診急救水【A】符合“B”,并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。2.3.2加強(qiáng)急診檢診、分診，貫徹首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患患者(★)【C】1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患2.貫徹首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先急救、后付費(fèi)”。3.貫徹急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4.建立急危重癥患者急救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫急救治療，保持綠色通道暢通?！綛】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交【A】符合“B”,并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科可以在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)有關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。中、急性顱腦損傷、急性呼吸【C】2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院急救的有關(guān)規(guī)3.重點(diǎn)病種有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診急救流程和職責(zé)。【B】符合“C”,并有重點(diǎn)病種急診急救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改善措施?！続】符合“B”,并持續(xù)改善重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模急救工作流程，保障綠色通道暢通。救援預(yù)案，制定大規(guī)模急救工作流程，保障綠色通道暢通。【C】1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2.急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模急救工作流3.有關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)?！綛】符合“C”,并有大規(guī)模急救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改善措施?！続】符合“B”,并2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程，以便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對(duì)應(yīng)的服務(wù)流3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和多種便民措施。4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的有關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)有關(guān)人【A】符合“B”,并2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院有關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先急救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。捷的入院有關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先急救并及時(shí)辦1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并持續(xù)改善急診入院服務(wù)有成效。為患者提供辦理入院、出院1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2.有為特殊患者(如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不多種服務(wù)的便民措施?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)行患者評(píng)估，履行知情同意，做好有關(guān)準(zhǔn)備，選擇2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不合適的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科也許導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障診斷的持續(xù)4.有關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵照上述制度與流【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并持續(xù)改善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。2.4.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水的知曉度。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理有關(guān)制度并貫知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！綛】符合“C”,并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并持續(xù)改善健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和對(duì)應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，有基本醫(yī)療保障管理制度和務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用1.有指定有關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工2.有基本醫(yī)療保障管理有關(guān)制度和對(duì)應(yīng)保障措1.實(shí)行“先診斷后結(jié)算”等措施，以便患者就2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.5.2公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原則和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原則和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。【C】2.公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和原則。1.向患者提供基本醫(yī)療保障有關(guān)制度的征詢服2.向患者簡(jiǎn)介基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，【C】1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障有關(guān)信2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥狻Ｖ橥狻綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并患者或其近親屬、授權(quán)委托人1.有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制度并得到貫徹。2.醫(yī)務(wù)人員選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同步，能提供不一樣的診斷方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知狀況能充足理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄。向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情及治療方式、同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄。1.醫(yī)務(wù)人員在診斷活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者闡明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等狀況，并獲得其書(shū)面同意；不適宜向患者闡明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人闡明，闡明內(nèi)容應(yīng)有記2.有關(guān)人員熟悉并遵照上述規(guī)定?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.6.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對(duì)實(shí)行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷(如化療)或輸血、使用血液制品、珍貴藥物、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.6.4開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門征得患者書(shū)面同意。1.有開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的有關(guān)制度。2.有開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.試驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4.參與試驗(yàn)性(B】符合“C”,并.患者和近親屬充足參與診斷決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)有關(guān)的試驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)?！続】符合“B”,并2.6.5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信奉。1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細(xì)措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信奉的有關(guān)制度和詳細(xì)措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)制度，理解不一樣民族、種族、國(guó)籍以及不一樣宗教患者的不一樣習(xí)慣。4.醫(yī)務(wù)人員規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者狀【B】符合“C”,并2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)3.有主管職能部門監(jiān)督檢查。有監(jiān)管狀況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改2.7.1貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)【B】符合“C”,并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問(wèn)、律師提供有關(guān)法律支持。3.有關(guān)人員熟悉流程并履行對(duì)應(yīng)職責(zé)。【B】符合“C”,并1.以多種形式對(duì)有關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.7.2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)絡(luò)方式，同步公布上級(jí)部門投訴，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、【C】1.通過(guò)多種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)絡(luò)方式理的全過(guò)程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”,并建立健全投訴檔案，包括書(shū)面、音像檔案資料?！続】符合“B”,并2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)?！綜】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。3.根據(jù)投訴狀況改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平【B】符合“C”,并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”,并通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。2.7.4對(duì)員工進(jìn)行糾紛防備及處理的專門培的專門培訓(xùn)，有記錄。【C】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防備及處理的專門培訓(xùn)，有完整有關(guān)資料(每年至少一次)?！綛】符合“C”,并開(kāi)展經(jīng)典案例教育?！続】符合“B”,并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù)。1.有征詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，有關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流3.有醫(yī)院建筑平面圖。6.有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒7.有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和協(xié)助的服務(wù)。9.有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10.有合適的供患者停放車輛的區(qū)域。14.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)【B】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。1.有明顯的識(shí)別與途徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救有關(guān)的科室與途3.有指定部門監(jiān)管?！綛】符合“C”,并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或途徑變化，及時(shí)變更標(biāo)標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或途徑完全相符。2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院感染管理需2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配置合適座椅的等待休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提醒系統(tǒng)4.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診斷規(guī)定。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配置應(yīng)急呼喊及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和合適危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施?！綛】符合“C”,并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處在良好狀【A】符合“B”,并2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。理措施。1.有私密性良好的診斷環(huán)境。2.在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措【B】符合“C”,并2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.8.5執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。行)》及《有關(guān)2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。1.有執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教【B】符合“C”,并開(kāi)展多種形式的戒煙征詢服務(wù)?！続】符合“B”,并2.8.6貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點(diǎn)規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點(diǎn)規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點(diǎn)規(guī)定，醫(yī)院有詳細(xì)措施。2.開(kāi)展有關(guān)的培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”,并有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)立“平安醫(yī)院”重要內(nèi)容的知曉率≥90獲得省級(jí)創(chuàng)立“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章患者安全3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理?！綜】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)行。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并3.1.2在診斷活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項(xiàng)查對(duì)患者身份，保證對(duì)對(duì)的的患者實(shí)行對(duì)的的操作。身份，保證對(duì)對(duì)的的患者實(shí)行1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診斷活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、措施和查對(duì)程序。查對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳少同步使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、【B】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并查對(duì)措施對(duì)的，診斷活動(dòng)中查對(duì)制度貫徹，持續(xù)改善有成3.1.3完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程(急診、病房、兒室之間流程)的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)識(shí)的措施和查對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳說(shuō)自己姓名的患者，由患者陪伴人員陳說(shuō)患者姓名?！綛】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度貫徹，持續(xù)改善有成3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科(室),手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、急救、輸血、不一樣語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志(腕帶與床頭卡)。身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科(室),手術(shù)室、急診室等部門，以的患者等。重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(【B】符合“C”,并1.對(duì)急診急救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診斷、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.對(duì)的使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改善有成2.使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。3.2.1在住院患者的常規(guī)診斷活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。1.有開(kāi)具醫(yī)囑有關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3.2.2在實(shí)行緊急急救的狀況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急狀況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的有關(guān)制度與流程。1.有緊急急救狀況下使用口頭醫(yī)囑的有關(guān)制執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并3.2.3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))成果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、精確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))成果和匯報(bào)者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使【C】獲非書(shū)面危急值匯報(bào)者應(yīng)規(guī)范、完整、精確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))成3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.并對(duì)的執(zhí)行。【B】符合“C”,并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提醒危急值，檢查(驗(yàn))【A】符合“B”,并有危急值匯報(bào)和接受處置規(guī)范，持續(xù)改善有成3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作所有完管理制度。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)管理制度。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并術(shù)前準(zhǔn)備制度貫徹，執(zhí)行率100%。3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示有關(guān)制度與流程。1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示有關(guān)制度與流程。2.對(duì)波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)一的標(biāo)識(shí)。3.對(duì)標(biāo)識(shí)措施、標(biāo)識(shí)顏色、標(biāo)識(shí)實(shí)行定。4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)識(shí)手術(shù)部位?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并波及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)識(shí)執(zhí)行率100%。3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)行“三步安全核查”,并對(duì)的記錄。皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理有關(guān)制度和實(shí)行規(guī)2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。2.有手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣傳教育、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生對(duì)的率達(dá)100%。1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.醫(yī)務(wù)人員洗手對(duì)的率≥90%?！続】符合“B”,并五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽(tīng)似、看似)的藥物有嚴(yán)格的貯存規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存措施的有關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存措施有關(guān)規(guī)定，符合率100%。別規(guī)定。1.對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥物及易混淆的藥物有標(biāo)識(shí)和貯存措施的規(guī)定。示標(biāo)識(shí)”【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)行發(fā)藥，保證給藥安全。3.開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書(shū)應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)5.對(duì)的執(zhí)行查對(duì)程序≥90%?！綛】符合“C”,并1.建立藥物安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并記2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.有臨床危急值匯報(bào)制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門3.有關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流【B】符合“C”,并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”匯報(bào)制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”匯報(bào)制2.接獲危急值匯報(bào)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和匯報(bào)者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或記錄。3.醫(yī)師接獲危急值匯報(bào)后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。【B】符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提醒危急值，有關(guān)科室可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出【A】符合“B”,并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值匯報(bào)、處置及時(shí)、有效。3.7.1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采用措施防止意外事件的發(fā)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采用有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1.有防備患者跌倒、墜床的有關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.積極告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防備措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防攙扶或請(qǐng)人協(xié)助、床擋等。6.有關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及匯報(bào)程序。【B】符合“C”,并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)搜集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【A】符合“B”,并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案與工作流程。作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)有關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)、處置流程知曉率≥95%?！続】符合“B”,并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防備措施，保障患者安全。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與匯報(bào)制3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改善措施?！続】符合“B”,并3.8.2實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施。貫徹防止壓瘡的護(hù)理措施。【B】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.9.1有積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充足理解。有積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)【C】1.有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報(bào)制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件匯百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥10件。5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件匯報(bào)制【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。2.有指定部門向有關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。3.對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采用防備措施。4.每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥15件。5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件匯報(bào)制度的知曉率100%?！続】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥20件。3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報(bào)系統(tǒng)的敏感性，有3.9.2有鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)?！綜】【B】符合“C”,并2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件匯【A】符合“B”,并醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)系3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制【C】1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行主【B】符合“C”,并1.運(yùn)用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)行詳細(xì)有效的改善措施?！続】符合“B”,并3.10.1針對(duì)患者疾病診斷，為患者及其近親屬提供有關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)解與選擇。知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診斷方案做出對(duì)的理解與選擇。1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的有關(guān)規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供對(duì)應(yīng)的健康教育，提出供選擇【B】符合“C”,并患者及近親屬理解針對(duì)病情的可選擇診斷方案。【A】符合“B”,并職能部門對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改3.10.2積極邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等?；顒?dòng)。1.邀請(qǐng)患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細(xì)措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并患者積極參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改善醫(yī)療安全管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一負(fù)全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一負(fù)責(zé)人，1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織重要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量有關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清晰反應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)造，體3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善。1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)導(dǎo)作用。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層職能部門履行指導(dǎo)、檢查、1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。2.根據(jù)醫(yī)院總體目的，制定并實(shí)行對(duì)應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和微弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C”,并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)理第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織貫1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一負(fù)責(zé)人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)行。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并貫徹。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。【B】符合“C”,并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改善措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分3.可以運(yùn)用質(zhì)量管理措施與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改善?！続】符合“B”,并4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各有關(guān)委員會(huì)工作。2.各有關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3.各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員構(gòu)成。4.有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的人體器官移員會(huì)?！綛】符合“C”,并1.有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各有2.各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，保證發(fā)揮委員會(huì)功能?！続】符合“B”,并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各有關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量有關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用?！綜】1.各委員會(huì)定期召開(kāi)有關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各有關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目的，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量有案，推進(jìn)與督導(dǎo)全院或有關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工【A】符合“B”,并各委員會(huì)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改善，效果明4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，并組織實(shí)行。實(shí)行方案及相配套制度、考核原則、考核措施、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改善措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善實(shí)行方案及相配套制度、考核原則、考核措施、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”,并2.對(duì)方案執(zhí)行、制度貫徹、考核成果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改善措施?！続】符合“B”,并有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理原則與措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、【B】符合“C”,并1.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)質(zhì)量管理原則及措施，并貫2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理原則與措施析、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診斷指1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及有關(guān)原則，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的關(guān)鍵制度?！綛】符合“C”,并1.可以覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。【A】符合“B”,并對(duì)制度可以定期修訂和及時(shí)更新。點(diǎn)是關(guān)鍵制度。1.貫徹各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是關(guān)鍵制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照本崗位有關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行狀況有督導(dǎo)檢查與整改措施。持續(xù)改善有成效。診斷指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診斷指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵照本專業(yè)崗位有關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作【B】符合“C”,并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行狀況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”,并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。論、基本知識(shí)、基本技能”1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不一樣層次及專業(yè)的的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)貫徹培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參與“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。在崗人員參與“三基”考核合格率100%。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備保證患者安全的機(jī)制，按規(guī)定匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、2.有針對(duì)重要風(fēng)險(xiǎn)制定對(duì)應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格貫徹，防備不良事件的發(fā)生。3.根據(jù)狀況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療【B】符合“C”,并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防備流程執(zhí)行狀況有檢查、反饋、改善措施。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。貫徹患者安全目的。1.醫(yī)院及科室將實(shí)行“患者安全目的”作為推進(jìn)患者安全管理的基本任務(wù)。2制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目【B】符合“C”,并主管部門對(duì)患者安全目的貫徹狀況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并1.患者安全目的在醫(yī)院平常運(yùn)行的工作流程中得到完全貫2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐漸形成人人參與的安全文育與培訓(xùn)。針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定有關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容險(xiǎn)防備的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率≥80【A】符合“B”,并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員可以應(yīng)用全面理改善的措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改善活動(dòng)，并做好質(zhì)量改善效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”,并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于平常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例闡對(duì)貫徹狀況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改員，具有有關(guān)質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理工作?？剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有有關(guān)質(zhì)量管理技應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改善活動(dòng)，有案例闡明?！続】符合“B”,并科室管理工作有持續(xù)改善。4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意的參與能力訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】符合“C”,并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培【A】符合“B”,并培訓(xùn)效果明顯。通過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管措施持續(xù)改善質(zhì)量管理工作，員工可以積極參與。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評(píng)根據(jù)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管管理持續(xù)改善的目的與評(píng)價(jià)改善的效果提供根據(jù)?！綛】符合“C”,并1.數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門可以運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活【A】符合“B”,并4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行合醫(yī)院診斷科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診斷科目范圍規(guī)定，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”,并1.