非計劃再次手術案例分析

非方案再次手術案例分析

外二科1案例一非方案再次手術問題表達〔P〕：2014年6月及2015年2月，我科發(fā)生2起非方案再次手術病例，一位是26歲女性住院患者楊晶行左側內(nèi)外踝骨折切開復位內(nèi)固定手術，術后發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)對位較差，有可能影響患者以后踝關節(jié)活動功能；另一例36歲男性住院患者行脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定手術，術后因患者家屬未遵醫(yī)囑搬動患者所致。2例病例經(jīng)過科室詳細討論，制定了詳細的手術方案，并及時與患者及家屬有效溝通好后再次實施了手術，術后復查到達了預期手術效果，2例患者拆線后愉快地出院回家休養(yǎng)。2原因分析〔P〕：1、手術醫(yī)師在手術操作中不夠細致，對內(nèi)固定螺釘位置是否正確植入估計缺乏；2、對不穩(wěn)定的骨折內(nèi)固定欠牢固；3、術中對顯像設備調(diào)試欠妥，影像學顯示螺釘位置判斷失誤；4、工作責任心不強。方案〔P〕：1、應加強手術醫(yī)師手術解剖、手術入路及內(nèi)固定置入知識培訓和影像學知識的培訓；2、增強責任心，切實保障患者平安和提高醫(yī)療質(zhì)量；3、上級醫(yī)師嚴格把關，做到放手不放眼。3實施〔D〕：1、加強對手術醫(yī)師預防和防止非方案再次手術的風險教育，從思想上認識非方案再次手術一旦發(fā)生不但會給病人造成嚴重后果的危害性和還將導致醫(yī)療糾紛及事故，對醫(yī)院、科室及個人聲譽造成極壞的影響；2、加強專科業(yè)務技術培訓，制定非方案再次手術應急預案及處理流程；3、加強醫(yī)患溝通，詳細告知手術知情同意書中的手術風險及并發(fā)癥相關內(nèi)容。4檢查〔C〕：2015年2月以后，我科無非方案再次手術病例。改進〔A〕：1、反復加強對手術醫(yī)師預防和防止非方案再次手術風險教育，加強責任心，最大限度保障患者平安；2、通過反復學習，持續(xù)改進，對2015年2月以后51例手術準備充分，操作細心及嚴格把關，未再發(fā)生類似病例。5醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進

典型案例追蹤〔技術水平〕2例非方案再次手術病例引起的醫(yī)療不良事件。手術操作不細致，判斷失誤；工作責任心不強，設備調(diào)試欠妥。加強手術醫(yī)師培訓增強責任心，上級醫(yī)師嚴格把關，放手不放眼?？剖裔t(yī)生對非方案再次手術認識明顯提高，責任心明顯加強。認真學習、進行考核。制定預案，進行演練。貫徹落實核心制度。2015年2月以后，我科無非方案再次手術病例。加強對手術醫(yī)師風險教育，從思想上認識非方案再次手術危害性。主要原因是手術核查制度執(zhí)行不力，三級醫(yī)師查房制度沒有落實PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題〔人、機、料、法、環(huán)〕的過程就是水平逐步上升的過程，永遠沒有最好，只有更好！原有水平現(xiàn)在水平持續(xù)改進將來水平6科室醫(yī)生對非方案再次手術認識明顯提高，責任心明顯加強。2例非方案再次手術病例引起的醫(yī)療不良事件。手術操作不細致，判斷失誤；工作責任心不強。設備調(diào)試欠妥主要原因是手術核查制度執(zhí)行不力，三級醫(yī)師查房制度沒有落實。加強手術醫(yī)師培訓增強責任心，上級醫(yī)師嚴格把關，放手不放眼。認真學習、進行考核。制定預案，進行演練。貫徹落實核心制度。2015年2月以后，我科無非方案再次手術病例。7手術操作不細致，判斷失誤；工作責任心不強，設備調(diào)試欠妥。主要原因是手術核查