高血壓病防治及鈣拮抗劑基礎(chǔ)講座

加強(qiáng)高血壓病防治降低高血壓發(fā)生率提高人民健康水平中國··高血壓防治基礎(chǔ)講座高血壓病發(fā)病現(xiàn)狀及流行病學(xué)趨勢(shì)

高血壓病是最常見的心腦血管疾病，是急性心腦血管事件和導(dǎo)致人類致殘、致死的主要原因，已成為全球范圍的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查：

1975年發(fā)病率為8.4%1991年發(fā)病率為13.58%2002年發(fā)病率為18.8%，

35歲以上發(fā)病率為23%

而且隨著社會(huì)發(fā)展、人口老齡化，生活節(jié)奏加快，發(fā)病率逐漸增高的趨勢(shì)還在繼續(xù)，目前我國已至少有1.6億高血壓患者。高血壓是對(duì)人類健康的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

自1998年以來，我國腦血管死亡數(shù)量為第二大死因，全國每年死亡160萬，致殘約500萬，其中出血性腦血管病90%由高血壓引起，缺血性腦血管病有60%與高血壓有關(guān)，在冠心病有30%是由高血壓誘發(fā)，在慢性腎功能衰竭有10~15%是由高血壓病所致。高血壓防治的盲點(diǎn)

據(jù)2002年統(tǒng)計(jì)：我國高血壓病的知曉率只有30.2%，治療率24.7%，達(dá)標(biāo)控制率只有6.1%。

2005年統(tǒng)計(jì)：知曉率47%，治療率28.8%，控制率也只有8.5%。中國高血壓人群的

臨床特點(diǎn)最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中，其發(fā)病率是心肌梗死的5倍。死于卒中達(dá)35%（而澳大利亞人群為21%）。老年人占的比例很高。約1/10的男性患者嗜酒。

我國高血壓病流行的特點(diǎn)

改變這種狀態(tài)，是我們今后長期面臨的艱巨任務(wù)。患病率高死亡率高致殘率高三高知曉率低服藥率低控制率低三低不愿意服藥不接受不服藥不按病情科學(xué)服藥三個(gè)誤區(qū)提示

為迎接這一挑戰(zhàn)，我國于1988年成立了高血壓聯(lián)盟，確定每年10月8日高血壓防治日，并于1999年制定了我國的高血壓防治指南，對(duì)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了第六次修改，并于2005年根據(jù)JNC第六次報(bào)告和ESH指南作了第七次修改。高血壓的病因與發(fā)病機(jī)理

病因與發(fā)病機(jī)理仍未完全闡明，目前認(rèn)為高血壓病是在遺傳因素的背景下，由于后天多種環(huán)境因素作用于各種血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，引起血壓調(diào)節(jié)失去平衡，而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。所以認(rèn)為：

遺傳+環(huán)境+不良生活習(xí)慣=高血壓高血壓的危險(xiǎn)因素項(xiàng)目評(píng)估指標(biāo)年齡男性≥55歲女性≥65歲早發(fā)家族史1級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲血脂異常TC≥220mg/dlLDL-C>140mg/dlTG≥200mg/dlHDL-C<40mg/dl糖代謝異常糖尿病：空腹≥7.0mmol

餐后≥11.1mmolIGT:空腹≥5.7~6.9

餐后≥7.8~11.0C反應(yīng)蛋白≥10mg/l肥胖BMI≥28Kg/M2,腹圍>80~85cm吸煙及缺乏體力活動(dòng)9高血壓靶器官損害心臟損害：左室肥厚，心功能不全腎臟損害：微量白蛋白尿30~300㎎/24h

血清肌酐升高≥115~133umol/L腦損害:缺血性腦卒中，短暫性腦缺血、腦出血外圍Ａ損害：頸動(dòng)脈≥0.9mm大動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤眼底損害：出血、滲血、乳頭水腫2005年血壓水平定義與高血壓分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)

11高血壓的危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)因素一級(jí)高血壓二級(jí)高血壓三級(jí)高血壓

無危險(xiǎn)因素低危中危高危

1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危極高危靶器官損害或糖尿病高危極高危極高危12高血壓的診斷過程旨在明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)體格檢查正確測(cè)量雙上肢血壓檢查眼底甲亢突眼癥，下肢浮腫頸部，肺部，心臟，腹部，股動(dòng)脈區(qū)雜音，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：血k，Na,，Glu，TC，TG，HDL－C，LDL－C，Cr，UA；血常規(guī)：血紅蛋白，紅細(xì)胞﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞壓積；尿常規(guī)：尿比重，酮體，潛血，尿蛋白，尿糖，尿鏡檢

其它項(xiàng)目：頸部，心臟及腹部超聲，X胸片，尿微量白蛋白，ECG可疑繼發(fā)性高血壓者：PRA，血醛固酮，尿CA，大動(dòng)脈造影，腎和腎上腺CT/MRI高血壓臨床評(píng)估及表述應(yīng)包括：印象“高血壓原因待查”，如果已排除繼發(fā)性高血壓可診斷為“原發(fā)性高血壓”高血壓分級(jí)：按血壓增高水平分為1、2、3級(jí)高血壓危險(xiǎn)度分層：按危險(xiǎn)因素和高血壓水平分為低危、中危、高危和很高危確定高血壓治療的目標(biāo)

普通高血壓患者的降壓治療目標(biāo)應(yīng)為140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人高血壓及缺血性腦血管患者收縮壓降至150～160mmHg以下。

要求平穩(wěn)降壓，避免大起大落，要求谷峰比值（T/P）≥50%高血壓病的非藥物治療治療健康合理的生活方式四大基石1.合理的飲食2.適量的運(yùn)動(dòng)3.平衡的心態(tài)4.去除不良的嗜好防治高血壓的非藥物措施

措施目標(biāo)效果（SP下降范圍）減重BMI保持20-24kg/m25-20mmHg限鹽每日食鹽量≤6g；2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪<總熱量25%，2-8mmHg增加運(yùn)動(dòng)一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次4-10mmHg

每次持續(xù)30分鐘。心態(tài)平衡樂觀向上，坦然4-10mmHg戒煙限酒不吸煙，紅酒<150ml2-4mmHg

白酒<50ml19高血壓的藥物治療治療原則：

1.簡便易行的個(gè)體化的治療方案

2.合理的聯(lián)合用藥

3.有效而平穩(wěn)控制血壓，保護(hù)靶器官

4.堅(jiān)持長期或終身治療

5.預(yù)防治療和綜合干預(yù)各種危險(xiǎn)因素

6.做好血壓檢測(cè)和記錄降壓藥物的臨床選擇類別強(qiáng)適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑心腎功能不全，單純收縮期高血壓，與其它藥聯(lián)合痛風(fēng)β阻滯劑冠心病，心律失常，心衰早期，妊娠高血壓A-VB,COPP哮喘CCB冠心病心絞痛，動(dòng)脈硬化單純收縮期高血壓A-VB,AMIACEI冠心病，心肌梗死，心功不全蛋白尿，妊娠高血鉀腎功不全腎動(dòng)脈狹窄ARB同ACEI同ACEI

α阻滯劑前列腺增生，高血脂糖尿病體位性低血壓21合理聯(lián)合用藥

其目的是為了增高療效，減少用藥量，減少副作用。當(dāng)血壓≥160/100mmHg時(shí)，即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用2種以上降壓藥。歐美及中國之南均推薦聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥的方式：

參照ESC/ESH提出的六邊形法則血壓達(dá)標(biāo)新目標(biāo)

高質(zhì)量降壓要求：降壓作用長效﹑持久﹑平穩(wěn)，診所血壓達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg）仍有60%的病人存在清晨高血壓。因此要求24小時(shí)血壓和清晨血壓達(dá)標(biāo)。同時(shí)降低中心動(dòng)脈壓。中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)

高血壓引起靶器官損害的疾病譜與西方國家的不同，最主要的危險(xiǎn)是腦卒中，而西方國家主要是冠心病，CCB降低腦卒中優(yōu)于其它藥。中國高血壓人群以鹽敏感性高血壓為主，而CCB的降壓作用不受高鈉攝入的影響。中國老年高血壓的比例較高，而老年高血壓以收縮壓為主，CCB降低收縮壓優(yōu)于其它藥。CCB:中國人群使用最多的降壓藥種類臺(tái)灣大陸香港CCB的生理功能鈣離子通道主要有三個(gè)亞型：

L型：主要分布于血管平滑肌細(xì)胞

T型：主要分布于心肌、腎臟、腦

N型：主要分布于交感神經(jīng)末梢和腎小球A

因此CCB具有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血壓，抑制心肌收縮力，降低心搏量，抑制心肌重構(gòu)，增加腎血流，降低腎小球血壓，改善腎功能，抑制去甲腎上腺素釋放以及抗動(dòng)脈硬化等作用。CCB治療高血壓具有充分的

臨床研究證據(jù)

有關(guān)卒中預(yù)防的研究在中國進(jìn)行的相關(guān)臨床試驗(yàn)有Syst-China，STONE，CNIT，PATS，PROGRESS，HOT-China，還有FEVER研究。這些臨床實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)，長效鈣拮抗劑（CCB）和轉(zhuǎn)換酶抑制劑能顯著減少心腦血管事件（CVD），其中腦卒中的減少尤為明顯。這兩類降壓藥物在高血壓治療中的地位獲得了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。合理的降壓藥聯(lián)合治療是當(dāng)今主要的治療途徑，HOT和FEVER等樹立了這種聯(lián)合治療的示范?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合

（分為處方臨時(shí)聯(lián)合，固定劑量聯(lián)合兩種）

利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACEI或ARBCCB（二氫吡啶類）和β阻滯劑

CCB和ACEI或ARBCCB和利尿劑

α阻滯劑和β阻滯劑其他組合，包括中樞作用藥α2受體激動(dòng)劑，與上述藥除了β阻滯劑外均可配合2007年ESH/ESC高血壓治療指南

（2007年6月15-19日ESH年會(huì)）

藥物治療適應(yīng)證一﹑器官的亞臨床損害藥物選擇左心室肥厚（LVH)ACEI,CCB,ARB

無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能障礙ACEI,ARB二﹑臨床事件既往腦卒中史所有抗高血壓藥既往心梗史BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心力衰竭利尿劑，BB,ACEI,醛固酮拮抗劑2007年ESH/ESC高血壓治療指南

（2007年6月15-19日ESH年會(huì)）三﹑心房纖顫（AF)