臨床合理用藥技術(shù)課件

1第一章：藥物學(xué)總論

1、掌握藥理學(xué)、藥物、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等基本概念。2、掌握藥物不良反應(yīng)概念及分類。3、瞭解藥理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)展現(xiàn)狀。4、瞭解藥物劑型及藥物貯存知識(shí)。2第一節(jié)：緒論基本概念藥理學(xué)的學(xué)科任務(wù)

如何學(xué)好藥理學(xué)3一、基本概念藥物：用以防治、診斷疾病及計(jì)劃生育，能影響機(jī)體器官生理功能和細(xì)胞代謝活動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。（區(qū)別藥品）藥理學(xué)（pharmacology）：研究藥物和機(jī)體（包括病原體）相互作用的規(guī)律及其機(jī)制的科學(xué)。4藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）：研究藥物對(duì)機(jī)體的作用規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)。藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥動(dòng)學(xué)）：研究機(jī)體對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的藥物的處置過程和血藥濃度隨時(shí)間消長規(guī)律的科學(xué)。5藥物與機(jī)體的關(guān)係Pharmacokinatics（藥動(dòng)學(xué)）Pharmacodynamics（藥效學(xué)）6二、藥理學(xué)的學(xué)科任務(wù)

闡明藥物的作用與作用機(jī)制，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供理論基礎(chǔ)（最佳療效、不良反應(yīng)防治）。－強(qiáng)心苷為研究中草藥、開發(fā)新藥提供線索，發(fā)現(xiàn)藥物的新用途。為闡明生命活動(dòng)的本質(zhì)提供科學(xué)依據(jù)和研究方法。7新藥研究過程

臨床前研究

臨床研究（售後調(diào)研:即Ⅳ期臨床試驗(yàn)，是指新藥上市後的監(jiān)測。）8臨床前研究

藥學(xué)研究（狹義），如工藝路線、理化性質(zhì)、品質(zhì)控制標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)定性等。藥理學(xué)研究：用動(dòng)物進(jìn)行的系統(tǒng)藥理研究及急、慢性毒性觀察。

9新藥的臨床試驗(yàn)

Ⅰ期臨床試驗(yàn)Ⅱ期臨床試驗(yàn)臨床研究（狹義）Ⅲ期臨床試驗(yàn)Ⅳ期臨床試驗(yàn)（售後調(diào)研）10I期臨床試驗(yàn)

初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)。在20～30例正常成年志願(yuàn)受試者身上進(jìn)行。觀察人體對(duì)新藥的耐受程度和藥動(dòng)學(xué)，為制定給藥方案提供依據(jù)。

11Ⅱ期臨床試驗(yàn)

隨機(jī)雙肓法對(duì)照臨床試驗(yàn)。觀察病例不少於100對(duì)。主要是對(duì)新藥的有效性及安全性作出初步評(píng)價(jià)，並推薦臨床給藥劑量。

12Ⅲ期臨床試驗(yàn)

擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)，應(yīng)按隨機(jī)對(duì)照原則，進(jìn)一步評(píng)價(jià)新藥的有效性、安全性，一般不應(yīng)少於300例。新藥只有在通過Ⅲ期臨床試驗(yàn)後，方能被批準(zhǔn)生產(chǎn)、上市。13思考題藥理學(xué)是藥學(xué)專業(yè)的核心課程。藥學(xué)人員為什麼必須學(xué)好藥理學(xué)？14三、如何學(xué)好藥理學(xué)藥理學(xué)的主要內(nèi)容：藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和相互作用（藥學(xué)專業(yè)重點(diǎn)）。注意復(fù)習(xí)和聯(lián)繫相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)。通過作用機(jī)制理解藥物的作用。（青黴素類）15從藥理作用入手，推及用途和不良反應(yīng)。（胰島素）注意同類藥之間的“縱向比較”。（抗結(jié)核藥）注意有類似作用藥物的“橫向比較”。（癌癥病人止痛的階梯療法[1]

）16藥理學(xué)考核方式

1、期末試卷成績70%；

2、實(shí)驗(yàn)（操作、報(bào)告、考查）及作業(yè)15%;3、平時(shí)成績和考勤權(quán)重15%：基本分9分；扣分：缺勤5分/次，遲到、早退2分/次，懲罰性提問答錯(cuò)2分/次；加分：課堂搶答時(shí)答對(duì)2分/次。

17理論考試試卷結(jié)構(gòu)選擇題（60分）：A型題：40×1；B型題：10×1；X型題：5×2）名詞解釋（5題，共10分）簡答題（2題，共10分）論述題（2題，共20分）

18第二節(jié)：藥效學(xué)藥物的作用藥物的量效關(guān)係藥物作用機(jī)制191.藥物作用與藥理效應(yīng)

藥物作用：藥物對(duì)機(jī)體細(xì)胞的初始作用，是產(chǎn)生藥理效應(yīng)的原因。藥理效應(yīng)：機(jī)體細(xì)胞對(duì)藥物作用的反應(yīng)，表現(xiàn)為細(xì)胞功能的改變－興奮(亢進(jìn)),抑制(麻痹)；亦表現(xiàn)為物質(zhì)代謝水準(zhǔn)或?qū)Νh(huán)境適應(yīng)性的改變。20藥物作用的選擇性

產(chǎn)生原因：藥物分佈的差異（組織親和力）。組織細(xì)胞在生化代謝上的差異（酶抑制）。細(xì)胞結(jié)構(gòu)的差異（細(xì)胞壁、細(xì)胞膜通透性）。21藥物作用的選擇性意義：既是藥物分類基礎(chǔ)，又是臨床選藥依據(jù)。選擇性高，副作用少，應(yīng)用範(fàn)圍窄(強(qiáng)心苷)。選擇性低，副作用多，應(yīng)用範(fàn)圍廣（阿托品）。22治療效應(yīng)：用藥物治療某種疾病的良性效果。（與藥理效應(yīng)區(qū)別）不良反應(yīng)：不符合用藥目的，並給病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)。藥物作用的二重性23治療效果：1、對(duì)因治療（青黴素）2、對(duì)癥治療（退熱藥）3、急則治其標(biāo)，緩則治其本。24不良反應(yīng)分類

副作用：在治療劑量下，與治療目的無關(guān)，與藥物選擇性低有關(guān)的作用。（阿托品）毒性反應(yīng)：劑量過大或蓄積過多時(shí)產(chǎn)生的危害性反應(yīng)：急性毒性（胃腸道反應(yīng)）和慢性毒性（氯黴素）以及特殊毒性反應(yīng)，如三致反應(yīng)：致癌、畸、突變。（反應(yīng)停）25後遺效應(yīng)：停藥後，血藥濃度降至閾濃度下時(shí)殘存的藥理效應(yīng)。（安定）變態(tài)反應(yīng)：主要是過敏反應(yīng)[2]，過敏體質(zhì)者，性質(zhì)與藥物原有效應(yīng)無關(guān)，其嚴(yán)重程度個(gè)體差異大，與劑量無關(guān)（青黴素類）。26停藥反應(yīng)：突然停藥後原有疾病加劇。（腎上腺皮質(zhì)激素）特異質(zhì)反應(yīng)：少數(shù)特異體質(zhì)者對(duì)某些藥物特別敏感的反應(yīng)，為藥理遺傳異常所致。（高敏病人）27練習(xí)1、鏈黴素引起永久性耳聾屬於：A.毒性反應(yīng)B.高敏性C.副作用D.後遺癥狀28練習(xí)2、關(guān)於毒性反應(yīng)的描述，錯(cuò)誤的是:A．多數(shù)患者是劑量過大或用藥過久所致

B．事先可以預(yù)知

C．對(duì)機(jī)體有明顯損害甚至危及生命

D．隨治療目不同可與防治作用相互轉(zhuǎn)化

E．必須避免其發(fā)生292、藥物的量效關(guān)係

量效關(guān)係：藥物的藥理效應(yīng)與劑量在一定範(fàn)圍內(nèi)成正相關(guān)關(guān)係。量效曲線:以效應(yīng)為縱坐標(biāo)，藥物濃度為橫坐標(biāo)所作的曲線，如將濃度取對(duì)數(shù)值，曲線為典型的對(duì)稱“S”型。30量效曲線31Emin,Emax最小有效（中毒、致死）量ED50,LD5032治療指數(shù)(TI)TI=LD50/ED50TI的大小與安全性的關(guān)係33藥物作用機(jī)制啟動(dòng)/阻斷受體：阿托品（M）影響酶的活性：新斯的明(AchE)影響膜上離子通道：鈣拮抗劑參與或干擾細(xì)胞代謝：胰島素34影響核酸代謝：甲氨蝶呤（葉酸）影響生理物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)：利尿藥影響免疫功能：免疫抑制（環(huán)孢素）理化反應(yīng)：影響pH（氫氧化鋁）其他：如膜穩(wěn)定藥（色苷酸納）35受體受體：細(xì)胞膜上或細(xì)胞內(nèi)的特殊蛋白質(zhì)，能識(shí)別並首先與藥物結(jié)合，並通過資訊轉(zhuǎn)導(dǎo)與放大系統(tǒng)，觸發(fā)相應(yīng)的效應(yīng)。配體：能與受體特異性結(jié)合的物質(zhì)。36藥物與受體

激動(dòng)劑：能啟動(dòng)受體活性的配體。拮抗劑：能阻斷受體活性的配體。親和力：配體與受體結(jié)合的能力。內(nèi)在活性：配體與受體結(jié)合後，產(chǎn)生效應(yīng)的能力。37藥物分類

激動(dòng)劑：親和力強(qiáng)，內(nèi)在活性強(qiáng)拮抗劑：親和力強(qiáng)，無內(nèi)在活性競爭性拮抗劑：與激動(dòng)劑互相競爭，和受體可逆性結(jié)合機(jī)會(huì)；激動(dòng)劑的量效曲線平行右移，但Emax不變。38非競爭性拮抗劑:不可逆拮抗；量效曲線右移，Emax壓低。部分激動(dòng)劑：親和力強(qiáng)，內(nèi)在活性弱，產(chǎn)生較弱效應(yīng)。單獨(dú)存在有較弱的激動(dòng)作用，但與一定量的激動(dòng)劑同時(shí)存在則表現(xiàn)為拮抗作用。39藥物與受體結(jié)合的特點(diǎn)高度特異性（結(jié)構(gòu)互補(bǔ)）高度敏感性（生物放大系統(tǒng)）飽和性可逆性（結(jié)合與解離）40受體的調(diào)節(jié)

受體處於不斷代謝的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其數(shù)量、分佈、親和力和敏感性性經(jīng)常受各種生理及藥理因素影響而向上或向下調(diào)節(jié)。41第三節(jié)：藥動(dòng)學(xué)

藥物的體內(nèi)過程藥代動(dòng)力學(xué)的基本參數(shù)42藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（丙磺舒）擴(kuò)散：簡單（地西泮）膜孔（水、乙醇）易化擴(kuò)散（葡萄糖）入胞（病毒）和出胞（激素）43一.藥物的體內(nèi)過程

吸收

分佈

生物轉(zhuǎn)化

排泄441、吸收

定義：藥物自體外或給藥部位經(jīng)細(xì)胞組成的遮罩膜進(jìn)入血液迴圈的過程。意義：藥物作用快慢與其吸收速度相關(guān)。速度：靜脈、吸入、肌注、皮下、口服?？诜樽畛Ｓ媒o藥途徑，主要吸收部位在腸道，但往往有“首關(guān)消除”效應(yīng)。45首關(guān)消除

藥物吸收後通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，部分藥物被肝藥酶代謝，從而進(jìn)入體循環(huán)的量減少。

462、分佈

定義：藥物吸收後，通過血液迴圈向全身各部輸送的過程。影響因素：血漿蛋白結(jié)合率、與組織蛋白的親和力、體液的pH、細(xì)胞屏障（血腦、胎盤）47血漿蛋白結(jié)合

臨時(shí)儲(chǔ)庫作用：可逆性、暫時(shí)失活、動(dòng)態(tài)平衡。兩種結(jié)合率高的藥物可產(chǎn)生競爭，若同時(shí)使用，可增加血中游離型藥物濃度。（華法林與保泰松）483、生物轉(zhuǎn)化

消除:生物轉(zhuǎn)化+排泄，但首關(guān)消除不包括在內(nèi)。生物轉(zhuǎn)化分兩步，第一步使多數(shù)藥物滅活（氧化/還原），第二步使藥物極性增加（結(jié)合）。49肝藥酶肝藥酶（微粒體細(xì)胞色素P-450酶系）生物轉(zhuǎn)化的主要酶，選擇性低、活性有限、個(gè)體差異大、易受藥物誘導(dǎo)或抑制（肝藥酶誘導(dǎo)劑、抑制劑）。肝藥酶誘導(dǎo)劑→酶活性↑→藥物代謝↑→藥效↓（巴比妥，利福平）肝藥酶抑制劑則相反（異煙肼，保泰松）504、排泄

腎臟是主要排泄器官，還能經(jīng)膽汁、唾液、汗、糞便和肺臟排泄。尿液的pH可影響藥物重吸收（鹼化尿液，可促進(jìn)中毒時(shí)巴比妥的排泄）。酸鹼性相近的藥物若由近曲小管主動(dòng)分泌排泄，可產(chǎn)生競爭性抑制（丙磺舒+青黴素）51肝腸迴圈

藥物在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸等結(jié)合後經(jīng)膽道排入小腸後，再被水解經(jīng)門脈重吸收入血液迴圈。（紅黴素）52二.藥動(dòng)學(xué)的基本參數(shù)時(shí)量曲線53峰濃度,Cmax達(dá)峰時(shí)間,Tpeak血漿半衰期,t1/2

起效快慢與吸收速率有關(guān)持續(xù)時(shí)間與消除速率有關(guān)54房室模型

定義：按藥物分佈速度以數(shù)學(xué)方式劃分的藥動(dòng)學(xué)模型。一室模型：藥物迅速、均勻分佈到全身。二室模型：藥物首先進(jìn)入血流豐富的中央室，然後再向其他部位分佈。55AUC藥時(shí)曲線下麵積,AUC與一定時(shí)間內(nèi)吸收入體內(nèi)的藥物總量成正比。56生物利用度(F)定義：藥物被吸收進(jìn)入體循環(huán)的速度和程度（經(jīng)過首關(guān)消除後）。

F=A/D×100%D為服藥劑量，A為進(jìn)人體迴圈的藥量絕對(duì)生物利用度

=口服給藥後AUC/靜注給藥後AUC×100%相對(duì)生物利用度

=受試藥AUC/標(biāo)準(zhǔn)藥AUC×100%57表觀分佈容積(Vd)

一次iv並平衡後，按C0（血藥濃度）計(jì)算的該藥應(yīng)佔(zhàn)有的理論血漿容積。Vd=A/C0Vd不是藥物在體內(nèi)的實(shí)際分佈容積。Vd受藥物與血漿蛋白、組織蛋白親和力影響。58藥物消除動(dòng)力學(xué)

dC/dt=kCnn=0:零級(jí)動(dòng)力學(xué)n=1:一級(jí)動(dòng)力學(xué)59零級(jí)動(dòng)力學(xué)

公式：Ct=Co－Kt普通座標(biāo)上的時(shí)量曲線為直線。消除速度與C無關(guān)，恒量消除。T1/2隨C下降而縮短。60一級(jí)動(dòng)力學(xué)公式：LogCt=LogCo-Kt/2.303半對(duì)數(shù)座標(biāo)上時(shí)量曲線為直線。消除速度與C相關(guān)，恒比消除。T1/2恒定，大多數(shù)藥物按此消除。61血漿清除率(CL)

單位時(shí)間內(nèi)多少容積血漿中的藥物被消除乾淨(jìng)。CL=K×Vd62血漿半衰期，T1/2血漿藥物濃度下降一半所需的時(shí)間。

T1/2=0.693/K一次給藥後，經(jīng)5個(gè)T1/2後體內(nèi)藥物基本消除。

63穩(wěn)態(tài)血藥濃度,Css約需5個(gè)T1/2達(dá)到Css；改變D或τ，Css改變但達(dá)到Css時(shí)間不變。當(dāng)τ=T1/2時(shí)，DL=2Dm（DL：負(fù)荷劑量,可立即達(dá)到有效C的藥量；Dm:維持劑量,用於維持有效Css的藥量）。最佳給藥方案：每隔一個(gè)t1/2給予Dm，並將首劑加倍（安全性較大)。64第四節(jié)：影響藥物作用的因素個(gè)體差異:藥物反應(yīng)隨人而異，其原因包括藥物和機(jī)體各方面因素。影響藥物作用的因素：

1.機(jī)體方面的因素

2.藥物方面的因素651、機(jī)體方面的因素

1）年齡和性別：應(yīng)適當(dāng)減少劑量小兒：對(duì)藥物反應(yīng)敏感、血漿蛋白結(jié)合率低、肝腎功能不充分。老人：對(duì)某些藥物反應(yīng)敏感、血漿蛋白結(jié)合率低、肝腎功能低下。婦女：注意四期用藥，特別是致畸。662）遺傳異常

特異體質(zhì):對(duì)某些藥物反應(yīng)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)藥物體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的異常。分為快代謝型和慢代謝型（異煙肼），或某種酶的缺乏（G-6-PD：伯氨喹、磺胺致溶血性貧血）。673）病理狀態(tài)和心理因素：

1、安慰劑:不具藥理活性，但外觀上與藥物無區(qū)別的製劑。用於臨床研究的雙盲法對(duì)照，以排除假陽性療效。682、藥學(xué)人員工作中，用良好的語言、熱情的態(tài)度、體貼入微的行為，能幫助患者解除心理壓力和障礙，往往取得良好的治療效果。69耐受性：機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性遞減，增加劑量才能保持療效。（心得安）耐藥性：病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐受性，即抗藥性。（四環(huán)素）機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的變化：70依賴性：如停藥會(huì)感到不適，希望再用藥。習(xí)慣性：僅在精神上產(chǎn)生依賴。成癮性：精神上產(chǎn)生依賴，軀體上也產(chǎn)生依賴，一旦停藥可出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷癥狀。麻醉藥品：可產(chǎn)生成癮性的藥物。－麻醉藥71藥物方面的因素

製劑：生物利用度和製劑類型、品質(zhì)。藥物的相互作用：協(xié)同與拮抗，聯(lián)合用藥目的是增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)。72配伍禁忌:藥物在體外配伍直接發(fā)生相互作用。（物理、化學(xué)）藥動(dòng)學(xué)方面：影響吸收、分佈、生物轉(zhuǎn)化、腎排泄等。藥效學(xué)方面:整體水準(zhǔn)、受體水準(zhǔn)、干擾神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。73作業(yè)一、名詞解釋：1、首關(guān)消除5、藥物2、肝藥酶誘導(dǎo)劑6、藥理學(xué)3、消除7、藥動(dòng)學(xué)4、生物轉(zhuǎn)化8、藥效學(xué)二、藥物不良反應(yīng)的概念及其分類，並說明其內(nèi)涵。74附注1癌癥病人止痛的階梯療法：①輕度疼痛給予阿司匹林、對(duì)乙醯氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥；②中度疼痛選用曲馬多、羅通定或可待因等弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥或與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥合用；③劇烈疼痛使用嗎啡、呱替啶、芬太尼、美沙酮等強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。75附注2變態(tài)反應(yīng)分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型即過敏反應(yīng)。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)又名細(xì)胞毒性抗體反應(yīng)，由抗體與靶細(xì)胞表面的抗原相結(jié)合而介導(dǎo)。抗原可以是細(xì)胞膜自身成分，也可以是吸附在細(xì)胞表面的外源性抗原或半抗原，可通過不同的機(jī)制而引起細(xì)胞損害。一.傳出神經(jīng)按遞質(zhì)分類膽鹼能神經(jīng):副交感、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，交感節(jié)前纖維及交感神經(jīng)汗腺支。去甲腎上腺素能神經(jīng):大部分交感神經(jīng)節(jié)後纖維。

傳出神經(jīng)系統(tǒng)模式圖二.遞質(zhì)與受體遞質(zhì):

乙醯膽鹼（Ach）

Ach的代謝:主要被乙醯膽鹼酯酶AchE水解消除去甲腎上腺素（NA）

NA的代謝:消除以被再攝取為主

受體

受體分類和命名膽鹼受體:M受體(M1,M2,)，

N受體(N1,N2)腎上腺素受體：

α受體(α1,α2)β受體(β1,β2)

受體的效應(yīng)

▲多數(shù)器官同時(shí)接受交感和副交感神經(jīng)雙重支配,產(chǎn)生如下效應(yīng):交感神經(jīng)興奮:心臟興奮,外周血管收縮,內(nèi)臟平滑肌鬆弛,括約肌收縮,瞳孔擴(kuò)大,眼壓升高,晶狀體調(diào)節(jié)麻痹,代謝加快。副交感神經(jīng)興奮:心臟抑制,外周血管舒張,內(nèi)臟平滑肌收縮,括約肌鬆弛,瞳孔縮小,眼壓降低,晶狀體調(diào)節(jié)痙攣,腺體分泌增加。膽鹼受體激動(dòng)時(shí)的主要功能

M1受體：胃液分泌↑，NA釋放↓M2受體：平滑肌收縮，瞳孔縮小,眼壓↓,晶狀體調(diào)節(jié)痙攣,腺體分泌↑，心血管系統(tǒng)抑制N1受體：神經(jīng)節(jié)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌↑N2受體：骨骼肌收縮腎上腺素受體激動(dòng)時(shí)主要功能α1受體：心臟興奮,血管平滑肌收縮,內(nèi)臟平滑肌鬆弛,括約肌收縮,瞳孔擴(kuò)大,糖原分解、糖異生↑α2受體：血管平滑肌收縮,血小板聚集，胰島素分泌↓β1受體：心臟興奮，腎素釋放↑，脂肪分解↑β2受體：平滑肌舒張，糖原分解、異生↑傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用

直接作用於受體：激動(dòng)、阻斷影響遞質(zhì)的生物生物轉(zhuǎn)化（新斯的明）、釋放(麻黃堿)、儲(chǔ)存（利血平）藥物分類擬膽鹼藥：受體激動(dòng)劑（M,N），膽鹼酯酶抑制劑（新斯的明）抗膽鹼藥：受體阻斷劑（M,N），膽鹼酯酶復(fù)活藥（氯解磷定）擬腎上腺素藥：受體激動(dòng)劑（α，β）抗腎上腺素藥：受體阻斷劑（α，β）一、M受體激動(dòng)劑

毛果蕓香堿（匹羅卡品Pilocarpine）[藥理作用]直接激動(dòng)M受體滴眼:（1）縮瞳（2）降低眼壓（3）調(diào)節(jié)痙攣腺體分泌增加:汗腺,唾液腺為主縮瞳作用

虹膜內(nèi)有兩種平滑?。和桌s肌，受膽鹼能神經(jīng)支配，興奮時(shí)瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮??；瞳孔擴(kuò)大肌，受去甲腎上腺素能神經(jīng)支配，興奮時(shí)瞳孔擴(kuò)大肌向外周收縮，使瞳孔擴(kuò)大。本品可激動(dòng)瞳孔括約肌的M－R，表現(xiàn)為瞳孔縮小，局部用藥持續(xù)數(shù)小時(shí)至1天。

降低眼內(nèi)壓

房水迴圈：從睫狀體上皮細(xì)胞分泌及血管滲出，經(jīng)瞳孔流入前房，到達(dá)前房角間隙，經(jīng)濾簾流人鞏膜靜脈竇，進(jìn)入血液迴圈。本藥通過縮瞳作用使虹膜向中心拉動(dòng)，虹膜根部變薄，從而前房角間隙擴(kuò)大，房水易於經(jīng)濾簾進(jìn)入鞏膜靜脈竇，眼內(nèi)壓下降。

調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔?/p>

眼視近物時(shí)，通過晶狀體聚焦，使物體能成像於視網(wǎng)膜上，看清物體，即眼調(diào)節(jié)作用（主要依賴晶狀體曲度）。晶狀體囊富有彈性，促使晶狀體有略呈球形的傾向，但由於受懸韌帶的外向牽拉，可使晶狀體維持較為扁平的狀態(tài)。懸韌帶又受睫狀肌控制，睫狀?。ōh(huán)狀和輻射狀）以動(dòng)眼神經(jīng)支配的環(huán)狀肌纖維為主。毛果蕓香堿作用後使環(huán)狀肌向瞳孔中心方向收縮，造成懸韌帶放鬆，晶狀體由於本身彈性變凸，屈光度增加，能視近物難看清遠(yuǎn)物，即調(diào)節(jié)痙攣。M膽鹼受體激動(dòng)藥對(duì)眼的作用臨床應(yīng)用

治療青光眼虹膜睫狀體炎不良反應(yīng)

與治療作用無關(guān)的M樣作用（通過鼻腔吸收），可用阿托品對(duì)癥處理作業(yè)簡述匹羅卡品治療青光眼的藥理學(xué)基礎(chǔ)。二、抗膽鹼酯酶藥

抗膽鹼酯酶藥的作用機(jī)制：AchE為Ach水解必需的酶,藥物與它結(jié)合並使之失活,導(dǎo)致Ach在突觸間隙大量蓄積,產(chǎn)生擬膽鹼作用。抗膽鹼酯酶藥的擬膽鹼作用

M樣作用：心臟抑制,外周血管舒張,血壓↓，內(nèi)臟平滑肌收縮,括約肌鬆弛,瞳孔縮小,眼壓↓,調(diào)節(jié)痙攣,腺體分泌↑，中樞興奮→抑制N樣作用：心力和心輸出量↑，外周血管收縮,血壓↑，內(nèi)臟、眼、腺體表現(xiàn)同上；腎上腺素分泌↑，骨骼肌興奮易逆性抗膽鹼酯酶藥概述:依用途可分為兩類以新斯的明為代表,無中樞作用,用於重癥肌無力等以毒扁豆堿為代表,有中樞作用,滴眼治療青光眼新斯的明

[藥理作用特點(diǎn)]脂溶性低,口服吸收少,難透過血腦屏障及角膜。對(duì)骨骼肌作用最強(qiáng)。對(duì)胃腸、膀胱作用次之。[臨床應(yīng)用]1.重癥肌無力2.術(shù)後腸脹氣,尿?yàn)z留3.室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速4.非去極化型肌松劑中毒（筒箭毒堿）

[不良反應(yīng)]

過量可產(chǎn)生M及N樣癥狀[禁忌癥]機(jī)械性腸梗阻,尿路阻塞,房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘（平滑肌收縮）毒扁豆堿[藥理作用特點(diǎn)]脂溶性高,口服易吸收,易透過血腦屏障及角膜。對(duì)眼部作用比匹羅卡品強(qiáng)而持久。使用不慎可產(chǎn)生中樞及N樣作用。[臨床應(yīng)用]各種青光眼難逆性抗膽鹼酯酶

（有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥）

(一)毒理:

有機(jī)磷酸酯類為不可逆性AchE抑制劑,與AchE牢固結(jié)合並使之失活,導(dǎo)致Ach大量蓄積,產(chǎn)生強(qiáng)大擬膽鹼作用。如不及時(shí)搶救,可使酶“老化”。(二)急性中毒表現(xiàn)

輕─M樣,中─M/N樣,重─M/N樣+中樞癥狀1.M樣癥狀:瞳孔縮小,視物模糊,流涎,大汗,呼吸困難,噁心,嘔吐,腹痛,大小便失禁,心率減慢及血壓下降。2.N樣癥狀:上述癥狀多數(shù)加重,但心率加快,血壓升高,並有肌束顫動(dòng),無力,甚至呼吸肌麻痹。3.中樞癥狀:先興奮,後抑制,可因呼吸麻痹死亡。膽鹼酯酶復(fù)活劑—解磷定Pyraloxime,PAM(一)解毒機(jī)制:

含肟基(Oxime),

對(duì)磷原子等有極強(qiáng)的親和力,可:使未老化的磷醯化ChE復(fù)活與有機(jī)磷形成無毒複合物過量可與ChE結(jié)合,使之失活(二)解毒療效:

N樣癥狀>中樞癥狀>>>M樣癥狀劇毒農(nóng)藥（甲胺磷）>敵敵畏,敵百蟲>>>樂果（三）不良反應(yīng)1.暈眩,乏力,噁心,心動(dòng)過速2.過量引起有機(jī)磷中毒癥狀加重,但肌顫消失。（四）常用藥物比較1碘解磷定水溶性差,溶液不穩(wěn)定,需新鮮配製，只能iv2氯解磷定無此缺點(diǎn),作用較強(qiáng),可im有機(jī)磷中毒救治(一)一般處理:

清除毒物+支持療法1.清洗皮膚，忌用熱水2.洗胃灌腸宜用NS或2%NaHCO3(微溫)3.敵百蟲中毒忌用鹼性溶液（轉(zhuǎn)化敵敵畏）第一部分M受體阻斷劑一.阿托品Atropine[藥理作用]

阻斷M>N1>>>N2受體腺體>平滑肌>心臟>眼部>中樞1.抑制腺體分泌:

唾液、汗>

呼吸道、淚>胃液>胃酸2.內(nèi)臟平滑肌解痙:胃腸>膀胱

>膽、尿道>>子宮、支氣管

3.興奮心臟（1）心率：治療量（0.4～0.6mg）在部分病人，致心率短暫性輕度減慢。原因：阻斷了副交感神經(jīng)節(jié)後纖維的M1－R，從而減少突觸中ACh對(duì)遞質(zhì)釋放的抑制。劑量較大，竇房結(jié)M2－R被阻斷，解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，心率加快（2）房室傳導(dǎo)：阿托品可拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯。中毒量時(shí)，卻導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。4.擴(kuò)瞳,升高眼壓,調(diào)節(jié)麻痹,遠(yuǎn)視（與毛果蕓香堿相反）5.小動(dòng)脈解痙:大劑量時(shí)血管擴(kuò)張?？赡芘c阻斷血管內(nèi)皮細(xì)胞上的α受體有關(guān)，機(jī)制未明。6.中樞作用:較大劑量興奮,但興奮過度可轉(zhuǎn)為抑制。[臨床應(yīng)用]1.嚴(yán)重盜汗、流涎,麻醉前給藥2.內(nèi)臟絞痛,潰瘍病，遺尿癥3.抗心律失常(慢節(jié)律性)4.虹膜睫狀體炎,驗(yàn)光,眼底檢查5.抗休克,感染中毒性為佳6.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解救[不良反應(yīng)]1.副作用:口幹,無汗,面紅,視物模糊。2.中毒:散瞳,心悸,煩躁,發(fā)熱,譫妄,小便困難,腸脹氣─幻覺,驚厥─昏迷,呼吸麻痹[禁忌癥]

青光眼

前列腺肥大二、其他同類藥物的特點(diǎn)

㈠山莨菪堿,654（天－1；人－2）1.作用較弱,禁忌癥同阿托品2.對(duì)小動(dòng)脈和內(nèi)臟選擇性高,用於抗休克和內(nèi)臟絞痛。㈡東莨菪堿1.中樞作用為主,抑制多數(shù)中樞,並有抗暈動(dòng)、抗震顫麻痹作用。2.對(duì)腺體和眼的外周作用較強(qiáng)，心血管作用弱。3.可取代用於麻醉前給藥,治療暈動(dòng)病和震顫麻痹。三、人工合成代用品▲目的:提高選擇性,縮短作用時(shí)間。1．?dāng)U瞳藥─後馬托品Homatropine

作用短但不完全,僅用於非兒童的眼底檢查（兒童仍用阿托品）2．胃腸解痙藥─普魯苯辛對(duì)胃腸選擇性高，用於潰瘍病,胃腸痙攣及妊娠嘔吐。3．M1阻斷劑─呱侖西平選擇性作用於胃壁細(xì)胞M1受體,抑制胃酸分泌,用於潰瘍病。第二部分肌松藥

—N2受體阻斷劑

分類：1.非去極化型阻斷劑（競爭性肌松藥）：競爭性阻斷N2－R，但本身無內(nèi)在活性。

2.去極化型阻斷劑：非競爭性阻斷N2－R，其水解較慢，較持久去極化（不應(yīng)狀態(tài)）。

一、非去極化型肌松藥

特點(diǎn)：1.直接產(chǎn)生肌松,過量易引起膈肌麻痹。2.同類藥間作用相加，無快速耐受性。3.部分藥有N1阻斷和釋放組胺作用。4.全麻藥及氨基糖苷抗生素增強(qiáng)其作用。5.與AchE抑制劑相互拮抗。筒箭毒堿1.起效快,持續(xù)約35分鐘。2.可使血壓短暫下降,支氣管痙攣，唾液分泌增加。3.禁用於重癥肌無力,支氣管哮喘，嚴(yán)重休克及10歲以下兒童。二、去極化型肌松藥特點(diǎn)1.產(chǎn)生肌松前有短暫肌顫,過量易引起呼吸肌麻痹,眼壓和血鉀升高。2.有快速耐受性。3.無N1－R阻斷和釋放組胺作用。4.大劑量氨基糖苷類抗生素,AchE抑制劑可增強(qiáng)其作用（不拮抗新斯的明）。琥珀膽鹼

1.起效快,持續(xù)<8分鐘。2.清醒病人用藥後有窒息感。3.禁用於重癥肌無力,青光眼,白內(nèi)障術(shù)後,燒傷,廣泛軟組織損傷,偏癱及腦卒中病人；嚴(yán)重肝功不良,電解質(zhì)紊亂及AchE活性低下者慎用。

一、α、β受體激動(dòng)劑（一）腎上腺素

Adrenaline，

AD[作用機(jī)制]

激動(dòng)α受體效應(yīng)＝β，作用強(qiáng)

AD[藥理作用]1.收縮小血管（α：皮膚、粘膜和內(nèi)臟），但擴(kuò)張骨骼肌和冠脈血管（β2）2.興奮心臟，易引起室顫。3.血壓:

收縮舒張脈壓治療量:＋＋(-)

＋＋大劑量:＋＋＋(-)AD[藥理作用]4.支氣管:有利⑴激動(dòng)β2,平滑肌解痙。⑵激動(dòng)α1,消除粘膜水腫。⑶抑制肥大細(xì)胞釋放過敏活物質(zhì)5.代謝:血糖、脂、鉀增高,基礎(chǔ)代謝率及耗氧量增高。

AD[臨床應(yīng)用]

1.心臟驟停:各種意外引起者，首選，心內(nèi)注射

2.過敏性休克,首選，原因：啟動(dòng)α：縮血管、降通透、升壓啟動(dòng)β：興奮心、擴(kuò)張支氣管抑制過敏物質(zhì)釋放

3.支氣管哮喘,僅用於控制嚴(yán)重發(fā)作。4.局部止血:鼻黏膜或牙齦出血，外用。5.與局麻藥配伍,＜0.3mg/次。[不良反應(yīng)]

心悸,煩躁,頭痛,血壓升高,心律失常,室顫。[禁忌癥]

高血壓,動(dòng)脈硬化,器質(zhì)性心臟病,甲亢,糖尿病。(二)麻黃堿（麻黃素）[作用機(jī)制]直接作用似AD,但較弱。兼有促進(jìn)囊泡釋放NA作用。[作用特點(diǎn)]作用緩慢,溫和,持久。中樞作用顯著，易引起失眠?？焖倌褪苄?。

[臨床應(yīng)用]1.椎管麻醉後低血壓2.輕癥支氣管哮喘3.鼻塞：鼻黏膜充血引起。4.血管神經(jīng)性水腫與蕁麻疹等二.主要激動(dòng)α受體的藥物（一）去甲腎上腺素

Norepinephrine，NA[作用機(jī)制]

激動(dòng)α受體效應(yīng)＞β1NA[藥理作用]1.收縮外周血管:

皮膚、粘膜＞腎＞肝、腸＞骨骼肌2.興奮心臟,但心率減慢（血壓升高致心率反射性減慢）3.血壓:收縮舒張脈壓治療量:＋＋＋＋大劑量:＋＋＋－

NA[臨床應(yīng)用]抗休克,已少用上消化道出血:1-8mg冰NS稀釋後口服

NA[不良反應(yīng)]局部組織缺血壞死（局部熱敷，並用酚妥拉明浸潤注射）急性腎功能衰竭（尿量至少25ml/小時(shí)以上）

NA[禁忌癥]

高血壓動(dòng)脈硬化器質(zhì)性心臟病

（二）間羥胺（阿拉明）[作用特點(diǎn)]直接作用似NA,但較弱。可促進(jìn)囊泡釋放NA。不易被MAO（單胺氧化酶）、COMT（兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶）破壞。對(duì)心率、腎血流影響小有快速耐受性，可im或iv[臨床應(yīng)用]各種休克早期（三）新福林（去氧腎上腺素）[作用特點(diǎn)]選擇性激動(dòng)α1受體，反射性抑制心臟不被COMT（兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶）破壞對(duì)腎血流影響較大?？蒳m或iv。新福林可擴(kuò)瞳（瞳孔擴(kuò)大肌的α受體）,一般不升高眼壓。[臨床應(yīng)用]室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速眼底檢查（與阿托品相比，作用弱、快，療效短）

三、β受體激動(dòng)劑

（一）異丙腎上腺素（ISO）[藥理作用]

激動(dòng)β1受體效應(yīng)＝β21.舒張外周血管:骨骼?。灸I、腸系膜。2.興奮心臟,極易發(fā)生心律失常,但室顫不多見。ISO[藥理作用]

3.血壓:收縮舒張脈壓治療量:(＋)－－＋＋大劑量:舒張壓過度下降,不利冠脈灌流。4.支氣管:平滑肌解痙。5.代謝:似AD,但血糖增高較少。

ISO[臨床應(yīng)用]心臟驟停:心臟疾病引起者首選抗休克,已少用支氣管哮喘,控制嚴(yán)重發(fā)作房室傳導(dǎo)阻滯

ISO[不良反應(yīng)]

心悸頭暈心律失常

ISO[禁忌癥]

冠心病心肌炎甲亢（二）多巴酚丁胺[藥理作用特點(diǎn)]1.選擇性激動(dòng)β1,興奮心臟,心率影響小。2.主要用於心肌梗塞並心衰,難治性心衰。3.伴房顫者禁用。四、多巴胺

DA[藥理作用]

激動(dòng)多巴胺受體＞β1＞α,促NA釋放。1.小劑量舒張腎、腸血管（D）,大劑量收縮外周小血管(α)。2.興奮心臟,對(duì)心率影響小。3.血壓:收縮舒張脈壓治療量:＋＋大劑量:＋＋＋(-)4.腎功能:治療量改善，大劑量損害腎[臨床應(yīng)用]抗休克:心源性,急性腎衰,與利尿藥合用[不良反應(yīng)]噁心,嘔吐,心悸,心律失常一、α受體阻斷劑

（一）概述

1、腎上腺素作用的翻轉(zhuǎn)

α受體阻斷藥可阻斷與縮血管有關(guān)的α受體,對(duì)與擴(kuò)血管有關(guān)的β受體無影響,使腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓作用。2、α受體阻斷劑分類1）α受體阻斷劑:酚妥拉明,酚芐明等2）α1受體阻斷劑:呱唑嗪等3）α2受體阻斷劑:育亨賓等大部分藥物為競爭性阻斷劑,但酚芐明與受體牢固結(jié)合,產(chǎn)生非竟?fàn)幮宰钄?。（二）代表藥物?/p>

1、酚妥拉明Phentolamine[藥理作用]阻斷α1＝α2,還有直接擴(kuò)血管作用。1.舒張血管,降壓:血管α1＋直接舒張血管2.興奮心臟:突觸前膜α2＋降壓反射3.擬膽鹼及組胺樣作用:胃腸興奮,胃酸分泌增多。[臨床應(yīng)用]

1.外周血管痙攣性疾病2.NA外漏處理3.嗜鉻細(xì)胞瘤4.抗休克,心源性為佳（足血容量）5.難治性心衰（急性）[不良反應(yīng)]:體位性低血壓,心律失常,心絞痛,胃腸道反應(yīng),誘發(fā)潰瘍[禁忌癥]:冠心病,胃炎,潰瘍病用藥注意事項(xiàng)1、用藥後囑咐病人臥床休息30分鐘，起床時(shí)緩緩變換體位，並在站立前晃動(dòng)下肢－防止體位性低血壓。2、藥物相互作用：酚妥拉明與巴比妥類（大劑量抑制心血管系統(tǒng)）、利血平等聯(lián)合應(yīng)用，降壓作用加強(qiáng)。2、酚芐明（長效）[作用特點(diǎn)]1.作用緩慢,強(qiáng)大,持久。2.降壓強(qiáng)度與交感張力強(qiáng)弱相關(guān)（靜臥不明顯，站立明顯降壓）。3.有較弱的抗組胺,抗5-HT作用。[臨床應(yīng)用]1.外周血管痙攣性疾病（酚妥拉明無效時(shí)使用）。2.嗜鉻細(xì)胞瘤3.抗休克,心源性為佳[不良反應(yīng)]體位性低血壓消化道反應(yīng)心悸鼻塞嗜睡二、β受體阻斷劑

（一）藥理作用共同特點(diǎn):1、競爭性阻斷β受體

抑制心臟血管:直接收縮,整體、慢性給藥可舒張血管、降低血壓。收縮支氣管平滑肌抑制脂肪、糖元分解2、內(nèi)在擬交感活性定義：某些β受體阻斷劑在阻斷β受體的同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定程度β受體激動(dòng)效應(yīng)。其作用較弱,副作用也較輕。

3、膜穩(wěn)定作用(局麻樣作用)：需極大劑量才產(chǎn)生,無治療意義（二）藥物分類

1A.無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷劑，普萘洛爾1B.有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷劑，吲哚2A.無內(nèi)在擬交感活性的β1受體阻斷劑，阿替2B.有內(nèi)在擬交感活性的β1受體阻斷劑，醋丁3.α、β受體阻斷劑，拉貝洛爾等(三)常用藥物

1、普萘洛爾

[作用特點(diǎn)]:

β1＝β2,無內(nèi)在擬交感活性,首過效應(yīng)個(gè)體差異大。[臨床應(yīng)用]

1.心律失常,2.心絞痛,3.高血壓4.甲亢,偏頭痛,肌顫等[不良反應(yīng)]

1.

副作用:消化道反應(yīng)2.

過敏反應(yīng):皮疹,血小板減少3.

急性心衰4.

支氣管哮喘5.

停藥反跳[禁忌癥]

心衰,竇緩,房室傳導(dǎo)阻滯,支氣管哮喘等2、其他藥物

1）噻嗎洛爾同普萘洛爾，作用特強(qiáng),但對(duì)中樞和心臟影響相對(duì)較小,滴眼治療青光眼.

2)吲哚洛爾

為部分激動(dòng)劑,β1＝β2，有一定的直接擴(kuò)血管和興奮心臟作用,有利於高血壓的治療.

3）阿替洛爾和美多洛爾選擇性阻斷β1受體,對(duì)平滑肌影響小，降壓效果好,主要用於抗高血壓、心律失常、心絞痛。4）醋丁洛爾部分激動(dòng)劑,選擇性阻斷β1受體,可用於高血壓。5）柳胺芐心定（拉貝洛爾）阻斷β1>β2>

1對(duì)β1有一定內(nèi)在活性?？捎渺陡哐獕何Ｏ蠛托慕g痛。較高劑量可引起體位性低血壓。心衰、哮喘病人慎用。第一節(jié)局部麻醉藥麻醉藥：能使病人痛覺暫時(shí)消失，有利於手術(shù)進(jìn)行的藥物。全身麻醉：通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使意識(shí)、感覺和反射暫時(shí)消失，骨骼肌鬆弛。局部麻醉：暫時(shí)、完全、可逆性阻斷傳入神經(jīng)衝動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)，使局部痛覺暫時(shí)消失，但意識(shí)清醒。一、藥理作用及毒性1、作用機(jī)制（受體學(xué)說）：

局麻藥與Na+通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合，引起其構(gòu)象變化,閘門關(guān)閉（頻率依賴性），阻滯Na+內(nèi)流，降低AP，阻止神經(jīng)衝動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)。2、毒性吸收後可產(chǎn)生全身毒性。(1)中樞：先興奮，可產(chǎn)生驚厥；後抑制，嚴(yán)重可因呼吸抑制而死亡。(2)心血管系統(tǒng)：直接抑制心臟。但心肌對(duì)一般局麻藥的耐受量比中樞神經(jīng)高。擴(kuò)張血管，降壓。

3、中毒處理原則

立即停藥，阻止藥物吸收。供氧、升壓藥（麻黃堿）。必要時(shí)用巴比妥類抗驚厥。禁用中樞興奮劑。二、局部麻醉方法1.表面麻醉：用穿透力強(qiáng)的局麻藥噴或滴在粘膜表面，其下的神經(jīng)末梢麻醉。2.浸潤麻醉：局麻藥注入皮下或手術(shù)部位的周圍組織，局部的神經(jīng)末梢麻醉。3.傳導(dǎo)麻醉：局麻藥注入神經(jīng)幹周圍，阻滯其傳導(dǎo)，該神經(jīng)支配範(fàn)圍內(nèi)的局部組織麻醉。

4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）局麻藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，使神經(jīng)根阻滯，用於腹部及下肢手術(shù)。5.硬膜外麻醉：局麻藥注入硬膜外腔，使通過椎間孔的神經(jīng)根阻滯麻醉。優(yōu)點(diǎn)：①高位不麻痹呼吸中樞；②不致術(shù)後頭痛；③可保留導(dǎo)管連續(xù)給藥。三、常用局麻藥藥名普魯卡因利多卡因類別酯類醯胺類作用時(shí)間(h)11-2

相對(duì)毒性12極量(mg)1000500不良反應(yīng)過敏反應(yīng)快速耐受性

其他用途局部封閉抗心律失常普魯卡因的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：2、低血壓3、過敏反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)1、毒性反應(yīng)常是麻醉藥短時(shí)間大量用藥，濃度過高所致故需掌握好藥量及給藥時(shí)間。2、腰麻和硬膜外麻醉常致低血壓，可術(shù)前肌注麻黃堿預(yù)防；術(shù)後平臥12小時(shí)，緩慢改變體位。3、用藥前需詢問有無過敏史，備好搶救藥品：AD、安定等。四、影響局麻作用的因素1.神經(jīng)（幹、纖維）粗細(xì)，細(xì)＞粗2.體液PH，非離子型易通過細(xì)胞膜進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。3.藥物濃度：局麻藥應(yīng)用時(shí)要限制總量和濃度。4.血管收縮藥：加腎上腺素作業(yè)簡述普魯卡因的不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。第二節(jié)全身麻醉藥一、分類：吸入麻醉藥：乙醚、氟烷、甲氧氟烷、氧化亞氮靜脈麻醉藥：硫賁妥鈉、氯胺酮、γ-羥基丁酸鈉中藥麻醉：洋金花（東莨菪堿）二、吸入麻醉藥△誘導(dǎo)期：開始吸入藥物到起效的時(shí)間,包括鎮(zhèn)痛和興奮期。在麻醉開始時(shí)加大給藥量可縮短誘導(dǎo)期。吸入麻醉分期

1.鎮(zhèn)痛期：麻醉開始→意識(shí)完全消失。適用於小手術(shù)或分娩二期。

2.興奮期：意識(shí)消失→眼瞼反射消失、有規(guī)律呼吸，大腦皮質(zhì)深度抑制，皮質(zhì)下中樞可出現(xiàn)異常興奮。不宜進(jìn)行手術(shù)。

3.外科麻醉期：有規(guī)律呼吸→呼吸接近停止，又可分為四級(jí)，一般手術(shù)多在二、三級(jí)進(jìn)行。一級(jí)（淺麻）：中腦中度抑制，脊髓下端抑制，肌松不明顯。二級(jí)（中麻）：中腦深度、橋腦開始抑制，脊髓抑制至腰段，肌松出現(xiàn)。三級(jí)（深麻）：橋腦深度抑制，脊髓抑制至胸部，腹式呼吸為主，肌松明顯。四級(jí)（過深）：延腦的生命中樞受抑制，完全腹式呼吸並逐漸減弱，脈搏快弱、血壓下降。

4.麻醉中毒期：延腦生命中樞深度抑制，呼吸→迴圈完全衰竭，死亡。麻醉停止後，病人按相反順序逐漸恢復(fù)。

三、靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉起效快，排出慢，但作用時(shí)間短－由於有體內(nèi)重新分佈。鎮(zhèn)痛效力差，肌松不完全。用於誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉或短時(shí)手術(shù)。易致呼吸抑制和支氣管痙攣，新生兒、嬰幼兒、支氣管哮喘禁用。鎮(zhèn)靜催眠藥概述

鎮(zhèn)靜：解除緊張、緩和躁動(dòng)、恢復(fù)安靜。催眠：促進(jìn)和維持近似生理睡眠。較小劑量鎮(zhèn)靜，較大劑量催眠。一、苯二氮卓類（Benzodiazepines,BZ）

（一）常用藥物：地西泮(diazepam)，氟西泮(Flurazepam)；氯氮卓(chlordiazepam),硝西泮(nitrazepam)，奧沙西泮(oxazepam)；三唑侖(triazolam)（二）地西泮1、吸收：①最常用給藥途徑－口服②快速起效－三唑侖口服，地西泮靜注。2、代謝：①地西泮→去甲地西泮（有活性）②血漿蛋白結(jié)合率高。

③能透過胎盤和乳汁。④有肝腸迴圈和再分佈，致蓄積性

3、地西泮作用與用途(1)

抗焦慮：作用顯著(2)

鎮(zhèn)靜催眠：停藥無“反跳”。

(3)抗驚厥：常用地西泮，三唑侖(4)抗癲癇：地西泮靜注為癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。(5)中樞性肌肉鬆弛。4、作用機(jī)制選擇性作用於中樞GABA(γ-氨基丁酸)能神經(jīng)末梢突觸部位，使GABA調(diào)控蛋白變構(gòu)，GABA與GABA1受體結(jié)合頻率↑，Cl-通道開放頻率↑，導(dǎo)致膜超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)。

GABA受體—BZ受體—

氯離子通道

複合體學(xué)說

5、不良反應(yīng)安全範(fàn)圍大，毒性小。(1)治療量，連續(xù)用可致頭昏、乏力、嗜睡。(2)大劑量偶致共濟(jì)失調(diào)。(3)過量急性中毒，致昏迷、呼吸抑制。(4)久用致依賴性和成癮（相對(duì)較輕）

（三）其他常用藥物

1.氯氮卓(chlordiazepam)

與地西泮同屬長效類製劑，但口服吸收慢，血漿t1/2較地西泮短，作用似地西泮但較弱。2.硝西泮(nitrazepam，硝基安定)

屬中效類製劑，不易產(chǎn)生蓄積中毒，口服吸收慢，催眠、抗驚厥、抗癲癇強(qiáng)，作用持久。二、巴比妥類

1.分類：苯巴比妥（phenobarbital）；異戊巴比妥（amobarbital）；司可巴比妥（secobarbital）；硫噴妥鈉（thiopentalsodium）。脂溶性逐一升高，作用隨之加快、縮短2、作用與用途

(1)鎮(zhèn)靜催眠：小劑量鎮(zhèn)靜、抗焦慮，中劑量催眠；可縮短快波睡眠（REM），停藥有“反跳”。睡眠的生理週期NREMREM

NREMREM

NREMREM

NREM快動(dòng)眼睡眠期rapideyemovementsREM1期

2期

3期

4期

0期

睡眠潛伏期非快動(dòng)眼睡眠期（NREM)(2)抗驚厥：苯巴比妥較慢（不能連續(xù)用），戊巴比妥，硫噴妥鈉較佳。(3)

抗癲癇：苯巴比妥常用(4)

麻醉：硫噴妥納可用於靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉。

昏迷麻醉

催眠

鎮(zhèn)靜

苯二氮卓類藥巴比妥類藥

中樞效應(yīng)增加劑量

鎮(zhèn)靜催眠藥的量效曲線3、作用機(jī)制

作用於腦幹網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行啟動(dòng)系統(tǒng):（1）啟動(dòng)GABA1受體,增強(qiáng)GABA作用，使Cl-通道開放時(shí)間↑；同時(shí)直接抑制Ca2+內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化。（2）通過抑制Ca2+內(nèi)流，抑制興奮性突觸傳導(dǎo)，比BZ作用更廣泛。

3、不良反應(yīng)（1）催眠後常有後遺效應(yīng)，偶有過敏，嚴(yán)重者致剝脫性皮炎。（2）久用致耐受性（肝藥酶誘導(dǎo)）、成癮性，停藥有戒斷癥狀。（3）急性中毒（10倍量）出現(xiàn)深度昏迷、反射消失、呼吸抑制，可死於呼吸衰竭。4、中毒解救原則

A.排除毒物：a.洗胃；b.鹼化尿液。B.對(duì)癥處理（維持迴圈呼吸）。C.保溫、防感染。D.加強(qiáng)護(hù)理

三、其他鎮(zhèn)靜催眠藥

水合氯醛（Chloralhydrate）1888年，最早治療失眠藥物之一。白色或無色結(jié)晶，易溶於水，溶液口服。優(yōu)點(diǎn)：服後15min即可入睡，NREM2,3期延長，不縮短REM,維持6－8h。缺點(diǎn)：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依賴成癮。用途：少用於安眠，小兒高熱驚厥用10％水合氯醛灌腸。甲丙氨酯（眠爾通）：丙二醇類藥物，1952年合成，久用依賴，成癮。安眠酮60年代廣泛用於安眠藥，1976停止生產(chǎn)和銷售，明顯藥物依賴性?！袄硐氲摹卑裁咚?.能夠很快催眠，服後30min內(nèi)即可入睡。2.不引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。3.沒有宿醉作用。4.無呼吸抑制。5.不引起藥物依賴。6.和其他藥物沒有相互作用。第一部分抗癲癇藥概述癲癇病特點(diǎn)：突然、短暫、反復(fù)發(fā)作。病因：病灶異常高頻放電，並向周圍擴(kuò)散。分型：(1)全身性：大發(fā)作；小發(fā)作。

(2)部分性：單純性發(fā)作，如局限性癲癇；複雜性發(fā)作，如精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。

精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作：突發(fā)意識(shí)模糊、伴無意識(shí)動(dòng)作（舞嘴弄舌、扭動(dòng)手腕）。癲癇小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，以突然神志喪失、雙目凝視、動(dòng)作中斷為主要表現(xiàn)，持續(xù)5～20秒，無運(yùn)動(dòng)紊亂。癲癇大發(fā)作：異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識(shí)喪失。先出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，約20秒鐘後轉(zhuǎn)人陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘，繼而昏睡。大發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者持續(xù)昏迷，則稱為癲痛持續(xù)狀態(tài)，為危重急癥。治療效果：長期用藥60％可控制，25％減輕藥物作用途徑：抑制異常放電產(chǎn)生；阻止其擴(kuò)散。一、苯妥英鈉（大侖?。?.體內(nèi)過程：(1)口服吸收慢、不規(guī)則，連服6～10天才達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，且個(gè)體差異大。(2)強(qiáng)鹼性刺激大，不能血管外注射。(3)血漿蛋白結(jié)合率高（90％）。2、作用與應(yīng)用

(1)抗癲癇：是大發(fā)作、局限性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作首選藥，對(duì)小發(fā)作無效，靜注可緩解持續(xù)狀態(tài)。(2)治療外周神經(jīng)疼痛作用（三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng)）。(3)抗心律失常3、抗癲癇作用機(jī)制

（1）膜穩(wěn)定作用（治療量阻滯Na+、

K+通道）。（2）高濃度可抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，間接增強(qiáng)GABA能神經(jīng)效應(yīng)。所以，既可抑制病灶放電，又可阻止放電的擴(kuò)散。4、不良反應(yīng)

(1)胃腸刺激，與食物同服可減輕。(2)牙齦增生(3)長期用致巨幼紅貧血,用甲醯四氫葉酸治療。(4)過敏反應(yīng)：造血功能抑制，肝壞死(5)誘導(dǎo)肝藥酶，加速VitD破壞，致低血鈣。(6)中毒（過量）出現(xiàn)精神癥狀。(7)其他：致畸胎，心肌抑制、血壓↓，停藥反跳。卡馬西平1.作用與臨床應(yīng)用：(1)抗癲癇：對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效好，大發(fā)作也有效。(2)中樞性痛癥療效優(yōu)於苯妥英鈉(3)抗躁狂癥（鋰鹽無效者有效）卡馬西平2.作用機(jī)制

與苯妥英鈉相似、通過阻滯Na+通道，抑制病灶放電，阻止擴(kuò)散。3.體內(nèi)過程

用藥3～4周後，t1/2縮短。4.不良反應(yīng)初期頭昏、噁心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，偶見骨髓抑制、肝損害、心血管抑制。三.巴比妥類

1.苯巴比妥(1)機(jī)制與苯妥英鈉相似，起效快、療效好、毒性低。(2)應(yīng)用：防治大發(fā)作，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性和局限性發(fā)作也有效；靜注緩解持續(xù)狀態(tài)(3)不良反應(yīng)：中樞抑制明顯，嗜睡2.撲米酮（撲癇酮，去氧苯比妥）

苯巴比妥代謝↗撲米酮--→代謝→苯乙基丙二醯胺二種代謝物均有抗癲癇作用撲米酮(1)作用：對(duì)大、局限性發(fā)作優(yōu)於苯巴比妥，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作不如卡馬西平。(2)不良反應(yīng)：早期嗜睡；用量大可致小腦綜合癥。偶見巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞↓、血小板↓四.乙琥胺1.作用與應(yīng)用：為小發(fā)作首選藥（不良反應(yīng)較輕）2.不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、食欲不振，噁心嘔吐，偶有過敏反應(yīng)（嗜酸球↑、粒細(xì)胞↓、再障）。五.丙戊酸鈉作用與應(yīng)用：廣譜抗癲癇藥，對(duì)各型均有一定療效。對(duì)大發(fā)作不如“二苯”,但對(duì)該兩藥無效者仍有效。作用機(jī)制：①抑制降解酶，提高腦內(nèi)GABA量②與Na+通道抑制有關(guān)。不良反應(yīng)：食欲不振、噁心嘔吐、肝損害六.苯二氮卓類地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥，靜注見效快。硝西泮:對(duì)肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作、嬰兒痙攣較好。氯硝西泮:對(duì)小發(fā)作、肌陣攣性、不典型小發(fā)作效佳，但不良反應(yīng)多?！靼d癇用藥原則

1.少數(shù)可對(duì)因治療（腦瘤），多數(shù)需用藥控制。2.選擇用藥：大發(fā)作首選“二苯”；小發(fā)作首選乙琥胺；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作首選苯妥因鈉或卡馬西平；癲癇持續(xù)狀態(tài)首選地西泮靜注或苯巴比妥肌注、苯妥因鈉靜注；混合型合併用藥。△癲癇用藥原則

3.用藥宜小量開始逐漸加量至最佳劑量。4.加藥或換藥：加藥從小量開始，至出現(xiàn)療效，然後將原用藥逐漸減量撤出。5.停藥：不發(fā)作後維持2～3年，然後逐漸減量。第二部分抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮。常見於小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇和中樞興奮藥中毒等。常用抗驚厥藥有巴比妥類、水合氯醛和地西泮等，已於鎮(zhèn)靜催眠藥章中討論。本節(jié)只介紹硫酸鎂。硫酸鎂【作用機(jī)制】1.Mg2+與Ca2+由於化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異地競爭Ca2+受點(diǎn)，持抗Ca2+而抑制神經(jīng)化學(xué)傳