膽管損傷的診斷和治療

h西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科紀(jì)宗正運(yùn)用解剖膽道損傷和狹窄的分類創(chuàng)傷性醫(yī)源性常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的損傷解剖要素病理要素技術(shù)要素腹腔鏡手術(shù)非手術(shù)治療的膽管損傷〔介入〕缺血性膽管損傷免疫源性膽道損傷〔原發(fā)性硬化性膽管炎，肝移植〕其他〔肝包蟲(chóng)、肝癌、肝門(mén)轉(zhuǎn)移癌對(duì)膽管的損害〕醫(yī)源性膽道損傷的新分類哈爾濱膽道會(huì)議建議〔2004.8〕機(jī)械性損傷熱源損傷缺血性損傷化學(xué)性損傷膽管下段損傷常見(jiàn)引起膽道損傷的手術(shù)方式膽囊切除、膽總管探查T(mén)管引流、Oddi括約肌切開(kāi)胃大部切除〔BII〕、肝縫合、填塞術(shù)等導(dǎo)致膽管損傷的主要要素危險(xiǎn)的疾病：急性膽囊炎的恢復(fù)期、門(mén)靜脈高壓患者的膽囊切除術(shù)危險(xiǎn)的解剖：膽管膽囊動(dòng)脈血供的解剖變異手術(shù)技術(shù)問(wèn)題：解剖要素右肝管的集合部位異常膽囊管與肝外膽管集合部的異常病理要素膽囊和其臨近組織的炎癥、充血、水腫、粘連、纖維化、萎縮和內(nèi)瘺等急性化膿性或壞疽性膽囊炎慢性萎縮性膽囊炎膽囊內(nèi)瘺穿透性或胼骶性十二指腸球部潰瘍技術(shù)要素良好的顯露稱心的腹肌松弛正確識(shí)別解剖構(gòu)造和病理變化心思要素醫(yī)源性膽總管損傷膽總管下端浮游性或嵌頓性結(jié)石和/或膽總管`括約肌狹窄行手術(shù)探查時(shí)能夠發(fā)生慢性膽囊炎2次手術(shù)誤切十二指腸醫(yī)源性膽總管損傷操作不當(dāng)，用力過(guò)猛，致管壁穿破，腹膜后假道構(gòu)成血腫，膽汁外漏，感染化膿腹膜后蜂窩織炎敗血癥腹腔鏡手術(shù)時(shí)的膽管損傷將膽總管當(dāng)作膽囊管肝門(mén)部出血電灼傷、壞死、穿孔、漏膽汁其它治療致膽管損傷肝癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)及肝包蟲(chóng)囊腫囊腔內(nèi)注入腐蝕性藥物等治療可招致膽管損傷可發(fā)生區(qū)域性膽管壞死、肝外膽道壞死及肝內(nèi)、外膽管廣泛壞死治療方法是引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能后期行肝葉切除、肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合、肝移植等臨床事例膽總管前壁鈣化斑切除萎縮性膽囊炎切除時(shí)損傷右肝管肝硬化術(shù)中切膽囊大出血急性發(fā)作搶先手術(shù)膽囊部分切除膽瘺膽總管橫斷膽囊管與膽總管并行膽囊管結(jié)石臨床事例小切口損傷門(mén)靜脈分支膽囊穿孔大出血迷走牽張反射Mirizzi綜合征合并腎功不全臨床事例腹腔鏡膽囊切除致胃穿孔LC致膽總管損傷肝床迷走小膽管

膽管損傷的主要臨床表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)和不斷加重的膽道梗阻和感染梗阻、感染、結(jié)石構(gòu)成、敗血癥、休克及膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓是后續(xù)的損害并發(fā)癥有：膽管炎、敗血癥、低蛋白、膈下膿腫、膽漏、大葉性肺炎、膽道出血、膽管十二指腸瘺、粘連性腸梗阻、小腸瘺、腹腔膿腫、切口疝等膽管損傷的危害破壞了膽腸間的聯(lián)通，致消化吸收妨礙，引起全身耗費(fèi)膽汁性腹膜炎致內(nèi)環(huán)境紊亂膽瘺構(gòu)成呵斥的水鹽、酸鹼平衡紊亂引流不暢致化膿性膽管炎膽道梗阻導(dǎo)致的膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防膽囊切除是有潛在危險(xiǎn)的手術(shù)作為膽囊切除手術(shù)的指征選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)良好的麻醉和顯露手術(shù)操作的本卷須知：仔細(xì)探查，留意膽囊三角的解剖，留意右副肝管的損傷，留意膽囊管和膽總管的關(guān)系，膽囊管結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎的手術(shù)要特別留意膽總管損傷創(chuàng)傷性膽管損傷的處置要點(diǎn)伴有多發(fā)傷的膽管損傷，應(yīng)按上腹部損傷的原那么急救抗休克的同時(shí)，及早探查，“先止血，再修補(bǔ)，后引流〞的原那么單一的膽管損傷可用5-0絲線修補(bǔ)，置T管支撐6個(gè)月嚴(yán)重的不規(guī)那么損傷宜近端置管引流，后期進(jìn)一步處置膽管橫斷傷，時(shí)間短，全身情況穩(wěn)定可行Roux-Y吻合醫(yī)源性膽管損傷的處置早期合理的處置是關(guān)鍵在病理改動(dòng)和合并癥沒(méi)有構(gòu)成之前恢復(fù)膽系的解剖和功能盡能夠少地呵斥全身功能紊亂盡量防止膽管狹窄膽管損傷的處置需再手術(shù)的要素主要要素有：損傷后沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到合理處置疑有或確診損傷后沒(méi)有掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)沒(méi)有選擇好適宜詳細(xì)病例情況的手術(shù)方式?jīng)]有實(shí)際修復(fù)或重建的根本技術(shù)規(guī)范膽管狹窄膽管狹窄膽管狹窄膽管狹窄的治療原那么有效地改善肝功能，全身營(yíng)養(yǎng)支持在不可逆肝損害之前行膽道修復(fù)和重建膽管和膽管，腸道和膽管吻合要粘膜對(duì)粘膜吻合口大且無(wú)張力血供必需良好必要的支撐和引流膽管損傷再手術(shù)的困難肝本質(zhì)損害常致肝臟變形或轉(zhuǎn)位、萎縮-肥大復(fù)合征使肝門(mén)解剖極為困難梗阻所致膽道感染的反復(fù)發(fā)作，急性炎癥期不是手術(shù)好時(shí)機(jī)膽汁漏或膽汁肝下潴留需行有效充分的引流后才思索理想的膽道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的熱力損傷使傷情更加復(fù)雜，早期難以進(jìn)展有效的處置膽管狹窄的微創(chuàng)處置經(jīng)皮氣囊擴(kuò)張經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張肝移植后的膽管狹窄肝動(dòng)脈供血的重要意義低位吻合、技術(shù)細(xì)致，良好的暴露排斥反響藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充維生素K及保肝治療抗生素解除梗阻后加強(qiáng)保肝、利膽，促進(jìn)肝功能，可適當(dāng)運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素200mg，逐日減半后期可服用強(qiáng)的松2.5mgb.I.d減輕部分炎癥及肝纖維化，預(yù)防吻合口狹窄膽石癥診斷治療的質(zhì)量規(guī)范不殘留肝內(nèi)外結(jié)石不發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷預(yù)防膽管損傷診斷的準(zhǔn)確性〔影象學(xué)檢查、