重癥肝病的診治

淺談肝病危急重癥診治

——肝衰竭篇1定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

病變的基礎(chǔ)是肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致肝細(xì)胞功能衰竭，能否逆轉(zhuǎn)，取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量多少。2急性肝衰竭ALF急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力,并有明顯厭食腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5）且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭SALF起病較急，2～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明顯延長PTA≤40%并排除其他原因者；④伴或不伴有肝性腦病。慢加急性肝衰竭ACLF在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明顯延長PTA≤40%并排除其他原因者；④失代償性腹水，伴或不伴有肝性腦病。慢性肝衰竭CLF在肝硬化基礎(chǔ)上,出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②無肝性腦病；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。分類3分期針對SALF和CALF早期有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深（血清

TBil≥171μmol/L或每日上升≥

17.1μmol/L）；有出血傾向，

30%＜PTA≤40%（或1.5＜INR≤1.9）；未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；出血傾向明顯（出血點(diǎn)或淤斑），20%＜PTA≤30%（或1.9＜INR≤2.6）。晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。4并發(fā)癥自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血頑固性腹水肝衰竭血流動力學(xué)障礙肝肺綜合征腦水腫膿毒癥DIC5全身監(jiān)護(hù)肝移植基礎(chǔ)支持病因及多環(huán)節(jié)阻滯人工肝處理并發(fā)癥治療措施6重視全身監(jiān)護(hù)導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)、動靜脈通路……每1h觀察生命體征、尿量及中心靜脈壓，每6h評定一次肝性腦病程度；每天檢查肝功、凝血、血糖、電解質(zhì)和腎功，床邊B超監(jiān)測肝臟大??；III級以上肝性腦病予以鼻飼管營養(yǎng)，以防胃腸道粘膜萎縮和細(xì)菌易位；使用PPI，以減少應(yīng)激引起的消化道出血；顱內(nèi)壓的監(jiān)測。7加強(qiáng)基礎(chǔ)支持治療絕對臥床休息，宜采取半臥位（約45°），以減少體力消耗、減輕肝臟負(fù)擔(dān)；高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，如進(jìn)食有困難，可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給足夠液體和維生素，總熱量35～40kcal/kg/d；適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白（或新鮮血漿？）；糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；預(yù)防院內(nèi)感染。8針對病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行多環(huán)節(jié)阻滯病因治療嗜病毒性肝炎（乙肝）恩替卡韋、替諾福韋非嗜肝病毒性肝炎阿昔洛韋，5～10mg/kg，每8小時(shí)靜滴藥物性肝損害停藥，乙酰半胱氨酸（NAC）毒蕈中毒大劑量青霉素G（靜滴30萬～100萬U/kg/d），水飛薊素（30～40mg/kg/d維持3至4天）自身免疫性肝炎潑尼松，40～60mg/d妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征引產(chǎn)9免疫調(diào)節(jié)

日達(dá)仙

糖皮質(zhì)激素？促進(jìn)肝細(xì)胞再生

促肝細(xì)胞再生因子

前列腺素E1微生態(tài)調(diào)節(jié)

微生態(tài)制劑

乳果糖

利福昔明、拉克替醇針對病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行多環(huán)節(jié)阻滯10并發(fā)癥的治療腦水腫

甘露醇0.5～1.0g/kg快速靜推

（反復(fù)用甘露醇等綜合方法治療無效者，稱為“頑固性ICP升高”，可考慮巴比妥靜脈療法，戊巴比妥100～150mg，每15分鐘靜推1次，共1小時(shí)4次，然后持續(xù)靜滴每小時(shí)1－3mg/kg）

呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用

全身適度降溫療法（32～34℃）？

目標(biāo)：顱內(nèi)壓（ICP）維持在20～25mmHg以下，腦灌注壓（CPP）維持在50～60mmHg以上。

11肝性腦病

去除誘因

限制蛋白攝入

乳果糖

調(diào)節(jié)微生態(tài)（益生菌、口服抗生素）

瑞甘、精氨酸

支鏈氨基酸或其與精氨酸混合制劑

半衰期短的鎮(zhèn)靜藥物L(fēng)ogo并發(fā)癥的治療12繼發(fā)感染

慢性肝衰可口服喹諾酮類預(yù)防

經(jīng)驗(yàn)性選用無肝腎毒性的抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整真菌感染時(shí)，首選氟康唑，療程一般7-14d肝肺綜合征

PaO2＜80mmHg時(shí)，給與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

呼吸機(jī)并發(fā)癥的治療13低鈉血癥及頑固性腹水

V2受體阻滯劑——托伐普坦急性腎損傷及肝腎綜合征

保持有效循環(huán)容量適當(dāng)選用利尿劑，且劑量不宜過大；避免大量放腹水

血管活性藥物，特立加壓素或小劑量多巴胺（2.5ug/kg/min）

限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml

血漿濾過

并發(fā)癥的治療14出血

常規(guī)預(yù)防性使用PPI、維生素K（5～10mg）

門脈高壓性出血，首選生長抑素類似物，也可內(nèi)鏡下套扎、三腔二囊管壓迫或TIPS

顯著凝血功能障礙者，可補(bǔ)充血漿、凝血酶原及纖維蛋白原及血小板DIC者可酌情給予低分子肝素鈣或肝素，止血芳酸或卡絡(luò)磺鈉

代謝紊亂

防治低血糖、乳酸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂Logo并發(fā)癥的治療15人工肝血漿置換（PE）、膽紅素吸附（PBA）、血液濾過（HF）、血液灌流（HP）適應(yīng)癥：

INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×1