急危重癥患者氣囊壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范

急危重癥患者氣囊壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范【名詞定義】氣囊壓力監(jiān)測(cè)是指在患者機(jī)械通氣期間，通過(guò)人工監(jiān)測(cè)或儀器測(cè)定，保持固定氣管導(dǎo)管的氣囊氣壓在理想范圍內(nèi)，防止出現(xiàn)氣囊壓不足或過(guò)高引起系列并發(fā)癥的技術(shù)?！具m應(yīng)證】1.氣管插管或氣管切開(kāi)、處于機(jī)械通氣的患者。2,氣管插管或氣管切開(kāi)、處于機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程的患者?！窘勺C】氣囊壓力監(jiān)測(cè)無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：.患者正進(jìn)行機(jī)械吸痰操作或處于咳嗽咳痰。.患者處于緊急搶救時(shí)。【目的】1.防止機(jī)械通氣時(shí)氣囊漏氣，保證有效通氣量，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物反流，誤入氣道；防止氣囊壓力過(guò)高，避免氣道黏膜損傷。.通過(guò)對(duì)氣囊壓的監(jiān)測(cè)，可以判斷患者氣管導(dǎo)管固定情況，減少導(dǎo)管滑脫或非計(jì)劃性拔管等事件的發(fā)生。.基于氣囊壓監(jiān)測(cè)和管理，可以有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺通氣不足等并發(fā)癥?！局贫扰c依據(jù)】本規(guī)范理論部分主要依據(jù)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組2014年發(fā)布的《人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)（草案）》。該共識(shí)的制定是中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展而進(jìn)行。其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的DelPhi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）,將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照DelPhi分級(jí)分為A?E級(jí)，其中A級(jí)為最將?！緶?zhǔn)備】1.用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、氣囊壓力表、快速手消毒液，檢查用物的有效期，物品處于備用狀態(tài)。.環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔，光線充足，適宜操作。.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手戴口罩。.患者準(zhǔn)備：患者處于安靜狀態(tài)，配合操作。【操作流程】（一）氣囊壓力表法測(cè)定1.評(píng)估：患者的病情、意識(shí)及合作程度；病房環(huán)境；了解患者所用導(dǎo)管的型號(hào)、插管深度及氣囊充氣情況。.操作前準(zhǔn)備：向清醒患者解釋說(shuō)明，氣囊壓力測(cè)定的目的及意義。.檢查氣囊測(cè)壓表：接一次性測(cè)壓管連接三通，將三通打至不通狀態(tài)，擠捏球囊使壓力值達(dá)120CmH20,保持2?3s,壓力值不降，說(shuō)明性能完好。測(cè)定氣囊壓力擠捏球囊使壓力值調(diào)整至25~30cmH20的范圍（即壓力表綠色區(qū)域），將三通打至不通狀態(tài)，取下氣囊壓力表。.記錄?！静僮髁鞒獭?.素質(zhì)準(zhǔn)備服裝整潔.評(píng)估、解釋L患者的病情、意識(shí)及合作程度2.了解患者所用導(dǎo)管的型號(hào)、插管深度及氣囊充氣情況3.向清醒患者解釋說(shuō)明，氣囊壓力測(cè)定的目的及意義.洗手戴口罩七步洗手法正確洗手.物品準(zhǔn)備1.治療盤(pán)、氣囊壓力表、快速手消毒液2.檢查氣囊壓力表完好：接一次性三通，將三通打至不通狀態(tài)，擠捏球囊使壓力值達(dá)120CmH20,保持2?3秒，壓力值不降，說(shuō)明性能完好.體位準(zhǔn)備仰面平臥位.第一步連接三通：.查看氣囊壓力表減壓閥處于關(guān)閉狀態(tài).氣囊壓力表三通與氣囊連接，氣囊接口連接三通閥時(shí)關(guān)閉閥門.第二步測(cè)量壓力：打開(kāi)三通與氣囊連接維持壓力25~30cmH20（表盤(pán)上綠色區(qū)域）1.壓力不足25cmH20時(shí)擠捏球囊使壓力值調(diào)整壓力至25~30cmH20o.壓力大于30cmH20時(shí)打開(kāi)減壓閥值調(diào)整壓力至25?30cmII20o.第三步測(cè)量結(jié)束：1.關(guān)閉斷開(kāi)三通與氣囊連接，斷開(kāi)三通與氣囊連接2.斷開(kāi)連接后觀察氣囊有無(wú)漏氣.整理床單位給予患者取舒適體位，致謝.記錄在護(hù)理記錄單記錄氣囊壓力壓力值（二）操作要點(diǎn).將氣囊壓力監(jiān)測(cè)表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。2,應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽(tīng)診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止?！咀⒁馐马?xiàng)】1.定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時(shí)測(cè)量。.避免過(guò)多、過(guò)快地抽出和充入氣囊氣體。.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降，呼吸機(jī)起到低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。.呼吸機(jī)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽(tīng)到漏氣或者用注射器從氣囊內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，可能氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理。.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。.氣囊壓力維持在25?30CmH20為宜，能有效避免誤吸的發(fā)生和氣管黏膜的損傷。.以最小的氣體容積去避免過(guò)度的氣囊充氣。.每班應(yīng)檢查氣囊壓力1次。.8歲以下患兒一般均用沒(méi)有氣囊ETT,無(wú)需測(cè)量?！咀⒁馐马?xiàng)】1.氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣管切開(kāi)無(wú)需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無(wú)氣囊套管。.不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣。.應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25~30cmH20o可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓；無(wú)該裝置時(shí)每隔6?8小時(shí)重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH20;應(yīng)及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。.不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣。.應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號(hào)的人工氣道。.宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP,尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者。.當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓。為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸