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第十三章醫(yī)務(wù)社會工作第一節(jié)醫(yī)務(wù)社會工作概述一、定義醫(yī)務(wù)社會工作是在健康照顧體系內(nèi)實施的社會工作,目的是協(xié)助那些受到實際的和潛在的疾病、失能或傷害影響的服務(wù)對象、家庭和群體,增強、促進(jìn)、維持和恢復(fù)其社會功能。狹義:在醫(yī)療保健機構(gòu)中圍繞疾病的診斷、治療與康復(fù)過程所展開的社會工作服務(wù),其內(nèi)容主要包括協(xié)助病人與家屬解決與疾病有關(guān)的情緒問題、獲取資源、對醫(yī)療過程的適應(yīng)等廣義:不僅協(xié)助病人及其家庭解決與疾病相關(guān)的社會、心理問題,而且也注重對影響健康的社會心理因素的探索,積極開發(fā)、利用社區(qū)與社會資源,推進(jìn)醫(yī)療保健與社會福利的整合,促進(jìn)對疾病的預(yù)防,保護(hù)公眾健康二、目標(biāo)醫(yī)務(wù)社會工作的終極目標(biāo)在于解決與疾病有關(guān)的(因疾病而引起或引起、加重疾病、阻礙康復(fù))的各種社會、經(jīng)濟(jì)、家庭、職業(yè)、心理問題,使病患得以重新適應(yīng)社會。同時達(dá)成公共衛(wèi)生的目標(biāo)(社區(qū)意義上的醫(yī)務(wù)社會工作)預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度:教育預(yù)防功能
三、與其他領(lǐng)域社會工作的區(qū)別多方合作(multidisciplinary):醫(yī)生,護(hù)士,心理輔導(dǎo)師等社會-心理-生理多層面(pyscho-social-physical):尤其是必須關(guān)注的生理問題短期性(short-term)強調(diào)出院計劃(dischargeplanning)及與社區(qū)的合作服務(wù)四、功能診斷與評估咨詢與輔導(dǎo)尋求與整合資源倡導(dǎo)工作咨詢與協(xié)調(diào)五、醫(yī)務(wù)社會工作的起源與發(fā)展(一)西方16世紀(jì),英國,醫(yī)院,施賑者(Almoner)1895年,英國,首先在醫(yī)院正式聘請女施賑者(社會服務(wù)員)1905年,美國,卡博醫(yī)生(Dr.Cabot,Richard),麻省州立醫(yī)院(TheGeneralHospitalofMassachusetts),首次聘用社會工作者。1918年,美國,醫(yī)院社會工作人員協(xié)會成立(friendlyvisitor)1930s,心理分析理論和精神醫(yī)學(xué),一般醫(yī)療(medical)和精神科(psychiatric)1950s,社區(qū)康復(fù),心理社會適應(yīng)1970s,多元化治療技術(shù),比如行為修正,危機干預(yù),家庭治療,性咨詢,遺傳咨詢等1980s,出院計劃(dischargeplanning)等五、醫(yī)務(wù)社會工作的起源與發(fā)展(二)中國1921年,北京,老協(xié)和醫(yī)院,Ms.PruitIda,社會服務(wù)部(幫窮部)1930年,濟(jì)南魯大醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院1931年,南京鼓樓醫(yī)院,上海紅十字醫(yī)院,仁濟(jì)醫(yī)院,重慶仁濟(jì)醫(yī)院1932年,南京中央醫(yī)院1952年,由于高等院校院系調(diào)整,社會學(xué)、社會工作專業(yè)被取消,各醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)也隨之被取消。2000年5月,上海東方醫(yī)院,社工部2006年,上海瑞金醫(yī)院,開始籌建社工部第二節(jié)醫(yī)務(wù)社會工作的基本理論一、生活適應(yīng)模式此模式是醫(yī)務(wù)社會工作的主要理論基礎(chǔ)(一)生活適應(yīng)疾病使得病人的身體及家庭狀況產(chǎn)生改變,要求病人及家庭作出調(diào)整,從而發(fā)揮正常的功能,如果病人及家庭的調(diào)整帶來均衡,則這種調(diào)整就是適應(yīng),否則就是適應(yīng)不良適應(yīng)是一個持續(xù)過程:一方面,環(huán)境不斷在變,人須不斷改變方能適應(yīng)環(huán)境;另一方面,人的需求和目標(biāo)也在改變,人的行為的改變也帶來葷公家的變化;環(huán)境的變化又會帶來新的適應(yīng)要求一、生活適應(yīng)模式(二)社工介入由于個性、文化背景、社會環(huán)境、人際關(guān)系等方面的不同,病人及家屬可能采取不同的調(diào)整策略,有些策略可能短期有效果,但長期來看就會導(dǎo)致更大問題。醫(yī)務(wù)社工就是協(xié)助病人及家屬處理因疾病和治療帶來的各種問題,使他們無論在治療中還是治療后,在生理、心理、社會各方面都達(dá)到最佳適應(yīng)狀態(tài)二、危機調(diào)適模式(一)危機調(diào)適危機調(diào)適是指通過提供及時和急需的幫助,協(xié)助處在危急情況下的個人或家庭重獲身心平衡(二)疾病使得病人面臨危機危機調(diào)適理論指出,疾病,特別是嚴(yán)重的疾病,對患者及家屬是一個危機事件。病人可能面臨的危機有:因疾病與傷害引起的危機,如獲知診斷的結(jié)果,會使病情惡化住院引起的危機,如家務(wù)調(diào)整、子女照顧、金錢的壓力,常使情緒低落醫(yī)療過程所引起的危機,如手術(shù)、器官切除、醫(yī)療失敗等二、危機調(diào)適模式(三)危機調(diào)適的原則服務(wù)期限短,通常是二~四周主動、直接的提供服務(wù)目標(biāo)有限,設(shè)定具體的短期可完成的目標(biāo)三、家庭模式家庭對病人的治療和康復(fù)有關(guān)鍵性作用,家庭的生活方式、經(jīng)濟(jì)社會地位、文化價值觀、醫(yī)療照顧水平等都會影響治療和康復(fù)效果家人生病也會影響家庭的平衡社工介入:-幫助家庭成員獲得疾病與治療的知識-減輕負(fù)面感受-增強其照顧能力-建立良好家庭互動系統(tǒng)-協(xié)助資源的運用第三節(jié)醫(yī)務(wù)社會工作者一、在病人服務(wù)中的角色與任務(wù)(一)角色診斷者:社工對新病人進(jìn)行檢查,盡早發(fā)現(xiàn)是否存在心理及社會問題。在此過程中,社工發(fā)展一套指標(biāo),以辨識哪些是潛在的服務(wù)對象咨詢者:給病人提供溫暖、適當(dāng)、可信任的情境,使病人能表達(dá)情緒與困擾。同感傾聽是重要技巧教育者:教給病人知識和技巧,協(xié)助他們適應(yīng)新情況倡導(dǎo)者:社工為病人、家庭、相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員爭取應(yīng)有的服務(wù)與資源協(xié)調(diào)者:醫(yī)患糾紛。社工要善于觀察造成糾紛的原因(二)任務(wù):入院許可:決定入院,給予支持,提供訊息等出院計劃:出院準(zhǔn)備,尋求資源等出院追蹤:處理生活情景中的壓力等二、在病人家庭服務(wù)中的角色與任務(wù)(一)角色診斷者:評估家庭的照顧能力(誰是主要照顧者,家庭的支持網(wǎng)絡(luò),存在哪些難題)咨詢者:協(xié)助家庭成員處理情緒和困擾,維持完整教育者:教給家庭成員與疾病相關(guān)的知識和照顧技巧倡導(dǎo)者:爭取服務(wù)與資源協(xié)調(diào)者:協(xié)調(diào)家庭成員與醫(yī)護(hù)人員的溝通,調(diào)解沖突聯(lián)系者:將家庭與社區(qū)中的資源聯(lián)結(jié),獲得所需服務(wù)和資助協(xié)助者:協(xié)助家庭作選擇,在多種解決問題的可用方法中選擇最佳二、在病人家庭服務(wù)中的角色與任務(wù)(二)任務(wù)1.入院許可:-和醫(yī)院建立疏通關(guān)系-提供必要的訊息-幫助處理與病人的疾病及住院有關(guān)的各種感受-增加對病人的了解2.住院期間:-幫助處理因住院而產(chǎn)生的問題-幫助家屬修正態(tài)度或行為-對病人在醫(yī)院中的情況,提供有關(guān)訊息并予以支持-對家屬的問題予以轉(zhuǎn)介3.出院計劃:-幫助家屬修正態(tài)度-固持其對病人的照顧-幫助處理出院后產(chǎn)生的問題-尋求資源三、在醫(yī)療機構(gòu)中的任務(wù)在各科中與醫(yī)護(hù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、治療人員、營養(yǎng)師等)組成醫(yī)療團(tuán)隊,密切聯(lián)絡(luò),相互協(xié)作,以促進(jìn)病人之康復(fù),增進(jìn)身心健康有關(guān)病人事宜之聯(lián)絡(luò):與醫(yī)護(hù)之間互相主動聯(lián)系,提供有關(guān)病人的最新訊息回診:定期參與各科回診,與醫(yī)護(hù)人員交換有關(guān)協(xié)助該病人之意見個案研討會:參與或組織召開個案研討會向全體醫(yī)護(hù)人員講解有關(guān)疾病的社會心理層面之知識向?qū)嵙?xí)或新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員介紹醫(yī)務(wù)社會工作四、在政策服務(wù)中的角色倡導(dǎo)者:為那些被現(xiàn)行政策排除在外的病人爭取服務(wù)咨詢者:給醫(yī)護(hù)人員和機構(gòu)提供病人的心理社會診斷,協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊了解病人,制訂最佳服務(wù)計劃行政者:參與服務(wù)計劃的開發(fā)、資金運用、督導(dǎo)、管理等行政事務(wù)推動者:推動新服務(wù)、新設(shè)備、新資源的確立,以滿足病人的需求研究者:提高服務(wù)績效五、在醫(yī)療照顧網(wǎng)絡(luò)中的角色教育者:提供基于專業(yè)知識的服務(wù)建議,傳播有關(guān)人類行為與環(huán)境的理論、家庭理論等協(xié)調(diào)者:處理團(tuán)隊成員的沖突聯(lián)系者:將家庭、學(xué)校、福利機構(gòu)、醫(yī)院等機構(gòu)聯(lián)系起來為病人服務(wù),避免服務(wù)上的不協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介者:評估病人的實際需要,協(xié)助醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)出,協(xié)助病人及家庭接受轉(zhuǎn)介機構(gòu)咨詢者:告知轉(zhuǎn)介機構(gòu)病人的情況,已經(jīng)歷的服務(wù)過程,遇到的問題創(chuàng)新者:設(shè)計新的服務(wù)計劃,以回應(yīng)新的服務(wù)需求組織者:善用社區(qū)資源,促進(jìn)醫(yī)療照顧網(wǎng)絡(luò)的完善,以實現(xiàn)對病人照顧的整體性六、醫(yī)務(wù)社工應(yīng)具備知識人類行為與發(fā)展社會工作的理論與技巧臨床醫(yī)學(xué)的基本知識疾病與治療的社會心理反應(yīng)醫(yī)務(wù)社會工作方法第四節(jié)醫(yī)務(wù)社會工作的主要內(nèi)容一、醫(yī)院社會工作服務(wù)(一)心理社會評估和干預(yù)李婆婆兒子剛滿30歲,患有腦瘤幾年,最近情況惡化。兒子患病這些年,李婆婆悉心照顧,很辛苦。她對兒媳婦頗有微詞,覺得媳婦照顧的遠(yuǎn)不如自己用心,婆媳關(guān)系很僵。社工了解到這一情況,分別為李婆婆和她的媳婦進(jìn)行輔導(dǎo),還安排家庭會談,讓家中各成員表達(dá)自己的感受與難處,增進(jìn)彼此了解,共同面對病人即將死亡的事實。一、醫(yī)院社會工作服務(wù)患病對未來計劃的影響有關(guān)的家庭史生活狀況過去的相關(guān)經(jīng)驗患病適應(yīng)中的難題家庭溝通家庭關(guān)系的調(diào)整對成員需求的反應(yīng)等(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)1.認(rèn)識艾滋?。℉IV)(1)艾滋病感染分四個期:急性感染期:原發(fā)性或初次HIV感染,可能無癥狀或輕微癥狀,如發(fā)燒,腹瀉,肌肉酸痛等。特異抗體在三至十二周出現(xiàn)無癥狀感染期:大部分人都在此時發(fā)現(xiàn),可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年,因本身沒有癥狀,故很容易傳染給他人。持續(xù)性淋巴結(jié)腫大期:2~3個月其他疾病期(艾滋病的臨床癥狀):快速不明原因的體重減輕、全身倦怠無力、淋巴腺腫大、發(fā)燒、盜汗、下痢、肺部感染、口腔念珠菌感染、紫癍癥、自體溶血性貧血、皮膚單純皮疹或帶狀皰疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)(2)艾滋病的傳染的途徑:性行為感染:同性間、異性間輸血感染(250c.c.以上,90%)胎兒之垂直感染(30%)靜脈注射者共用針頭(0.5%)醫(yī)護(hù)人員之針頭感染(<0.1%)其他:如照顧者被污染帶原者血液的利器刺傷等(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)(3)艾滋病傳染的高危人群:男同性戀或雙性戀血友病患者與輸血有關(guān)者異性戀中有多個性伴侶者,性工作者其他:如靜脈吸毒者、醫(yī)護(hù)人員、艾滋病照顧者等(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)2.心理反應(yīng)(1)艾滋病患者對生命的威脅被視為少數(shù)群體的差別待遇(2)相關(guān)人士艾滋病高危人群醫(yī)護(hù)人員:警戒、恐慌;疑病性抱怨(醫(yī)學(xué)生癥候群);挫敗感、焦慮、憂郁;價值判斷、偏見、罪惡感、矛盾等一般大眾:恐懼和歧視、疑病癥;談艾色變
(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)3.艾滋病醫(yī)療上的一些問題醫(yī)療資源不足與分配不均病患為隱私權(quán),致使求醫(yī)動機薄弱病患安置與醫(yī)學(xué)倫理問題
(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)4.艾滋病與社會工作(1)艾滋病患者的心理、社會評估疾病確診期:情緒危機期——震驚、否認(rèn)、憤怒、害怕、焦慮、死亡等疾病穩(wěn)定期:病情發(fā)展及治療:身體不適、社會關(guān)系改變、傳染的問題——后悔、悲傷、恐懼、憂郁等疾病惡化期:身體衰弱、外觀改變、面臨死亡和失落——無助、無望、自尊萎縮、退化、敵視、不合作、拒絕、隔離、自殺等臨終期:害怕成為家人的累贅和負(fù)擔(dān)害怕孤獨舍不得、放不下心愛的人希望交代未完成的心愿尋找意義的需要祈求家人親友的寬恕宗教信仰的需要(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)(2)艾滋病患者的心理輔導(dǎo):目標(biāo):降低焦慮、去除憂郁、增強健康成熟的心理防衛(wèi)和適應(yīng)技巧、接納疾病。①疾病診斷期:同理、支持和以事實為基礎(chǔ)的再保證。轉(zhuǎn)介及結(jié)合家人和親友參與治療過程。提供疾病及治療知識、增強適應(yīng)技巧。(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)②在疾病穩(wěn)定期:提供可能的改善身體免疫功能的方法維持社會支持系統(tǒng)發(fā)展新的社會關(guān)系,如加入艾滋病團(tuán)體壓力處理技巧的教育(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)③疾病惡化期:建議必要的治療(藥物),減輕身心痛苦維持一個支持性、持續(xù)性的訪談評估病患的精神狀態(tài)和自殺的可能性討論面對死亡的恐懼與安排、生命的回顧、未完成的心愿等(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)④進(jìn)入臨終期:維持定期、短時間的接觸與訪視:非語言、身體接觸(病人多談、治療者多聽)8個C:
Competence:表現(xiàn)出緩解病患身心痛苦的能力
Concern:真正的關(guān)心
Comfort:讓病患舒服
Communication:保持良好的溝通
Children:增強病患與其子女接觸的機會
Cohesion:促進(jìn)與家人的親密團(tuán)結(jié)感
Cheerfulness:設(shè)法營造愉快的氛圍
Consistency:提供持續(xù)不變的醫(yī)護(hù)照顧(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)⑤對艾滋病開展社會工作的功能:激發(fā)病患的信心及潛能,使病患有滿意的感覺,活得有尊嚴(yán)平復(fù)病患情緒,減少破壞性行為的發(fā)生:對內(nèi)對外指導(dǎo)病患對抗挫折,使其能減少煩惱、心情寧靜以減輕病痛、延長壽命(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)(3)家屬的心理反應(yīng)及照顧原則①否認(rèn)、焦慮、沮喪照顧原則:傾聽解釋說明疾病解釋說明治療相關(guān)衛(wèi)生知識(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)②不確定性:自己是否感染、病人什么時候死亡、親友是否知道等照顧原則:出院計劃鼓勵長期照顧者檢查身體病患出現(xiàn)自殺傾向時如何防止如果病患準(zhǔn)備安排后事,協(xié)助家屬坦然面對協(xié)助家屬了解病患在末期由于害怕孤獨而特別渴望家人親友的陪伴,分享情緒感受,使得生死兩無憾(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)③疲倦:“照顧病人很累,照顧沒有希望的病人更累”囑咐家屬輪流照顧鼓勵病人及家屬尋求已有的社會支持系統(tǒng)面對現(xiàn)實,參與社會活動(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)④社會方面:社會烙印、社會隔離照顧原則:引導(dǎo)傾訴了解家屬真實感受和想法家屬態(tài)度盡量自然,盡量減少對日常生活的影響(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)⑤經(jīng)濟(jì)方面:四免一關(guān)懷對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物;在全國范圍內(nèi)為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測;為感染艾滋病病毒的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑;對艾滋病病人的孤兒免收上學(xué)費用;將生活困難的艾滋病病人納入政府救助范圍,按照國家有關(guān)規(guī)定給予必要的生活救濟(jì)。積極扶持有生產(chǎn)能力的艾滋病病人開展生產(chǎn)活動,增加收入。加強艾滋病防治知識的宣傳,避免對艾滋病感染者和病人的歧視(二)危機干預(yù)(以艾滋病為例)(4)協(xié)助舒解醫(yī)護(hù)人員的壓力對疾病知識不足個人的價值觀與倫理的兩難來自社會(包括家人、朋友等)的壓力訓(xùn)練不足及實務(wù)經(jīng)驗不足疲乏及無力感
(三)哀傷輔導(dǎo)1.哀傷的特征:生理上:胃部空虛、心悸、呼吸急促、胸部緊迫、窒息感、肌肉無力、疲勞、口干舌燥等。情緒上:憂郁、悲傷、痛苦、罪惡感、憤怒、否認(rèn)、精神的問題等行為上:失眠、食欲失常、注意力無法集中、社會退縮行為、坐立不安、夢見逝去的親友、哭泣、珍藏遺物、接近死者常去的地方
(三)哀傷輔導(dǎo)2.病態(tài)的哀傷反應(yīng)慢性化的悲傷反應(yīng):過度延長,永未達(dá)到滿意結(jié)果的悲傷反應(yīng)。延宕的悲傷反應(yīng):禁止、壓抑,或延后的悲傷反應(yīng)??浯蟮谋瘋磻?yīng):強烈的悲傷,不甚負(fù)荷而產(chǎn)生不適應(yīng)的行為。改裝的悲傷反應(yīng):改裝成生理癥狀(心身?。┗虿贿m應(yīng)的行為。(三)哀傷輔導(dǎo)3.哀傷輔導(dǎo)-引發(fā)正確的哀傷(1)輔導(dǎo)的原則協(xié)助生者承認(rèn)喪失協(xié)助生者界定并表達(dá)情感幫助生者在失去逝者的情況下活下去鼓勵生者向逝者該別,以健康的方式將情感投入到新的關(guān)系中。允許時間去悲傷闡明正常的悲傷行為允許個別差異提供持續(xù)的支持檢查防衛(wèi)及調(diào)適形態(tài)界定病態(tài)的悲傷行為并轉(zhuǎn)介(三)哀傷輔導(dǎo)(2)哀傷的階段麻木僵化:通常數(shù)小時至一星期追思搜尋:一星期至三個月瓦解絕望:三個月至六個月重整階段:六個月至兩年
(三)哀傷輔導(dǎo)(3)個別輔導(dǎo)麻木僵化期:保護(hù)悲傷者,允許感情爆發(fā),鼓勵參與悲慟儀式等。追思搜尋期:給予時間表達(dá)感情,引導(dǎo)回憶,對紀(jì)念日和節(jié)日特別注意關(guān)懷等。瓦解絕望期:鼓勵宗教信仰,鼓勵先前參與的活動,但不鼓勵重要的生活變化,運用社區(qū)資源等。重整階段:適當(dāng)鼓勵介入新的活動,結(jié)交新朋友,培養(yǎng)新興趣等(四)出院計劃1.內(nèi)涵:出院計劃(出院準(zhǔn)備服務(wù))是醫(yī)院或其他相關(guān)機構(gòu)所提供的一種社會服務(wù),當(dāng)病患由醫(yī)院的醫(yī)療照
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