典型事故案例分析

典型事故案例分析實(shí)例教學(xué)目的：熟惡典型安全生產(chǎn)事故案例；掌授安全生產(chǎn)事故

的調(diào)查、分析和處理方法；掌報事故調(diào)查、分析、處理、

提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識

.化工類事故案例分析實(shí)例某化工廠爆炸事故原因分析一、企業(yè)概況某化工廠于1999

年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積1000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無色促進(jìn)劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生

產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3個車間：東面一間是過氧化甲乙

酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻

有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)

和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)

車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的

單位設(shè)計和施工安裝。二、事故經(jīng)過2002年1月3日07:30,

過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產(chǎn)第一批號

產(chǎn)品。08:30,2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收來的IO桶

(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12:00,2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時，在配制作業(yè)點(diǎn)上

有21桶(525kg)半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。

12:

25左右，運(yùn)料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液

,瞬間燃燒爆炸，大約15min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西

面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間

當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡?；ゎ愂鹿拾咐治鰧?shí)例三、事故原因1.

直接原因(1)操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣

液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。(2)車間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車間內(nèi)存有

的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。(3)臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)

生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸?；ゎ愂鹿拾咐治鰧?shí)例2.

間接原因(1)某化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝，不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。(2)企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對突發(fā)

事故應(yīng)急處理能力差。(3)政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴(yán)重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處?；ゎ愂鹿拾咐治鰧?shí)例1.怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定.屬下列情況者為直接原因：

(1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；見GB

6441—1986附錄A中A.6不安全狀態(tài)。(2)人的不安全行為：

見GB

64411986附錄中A中A.7不安全行為。屬下列情況者為間接原因：

(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題。

(2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。(3)勞動組織不合理。(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。(6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力。事故案例分析知識點(diǎn)串聯(lián)(7)其他。2.

這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)

案歸檔材料如下：(1)職工傷亡事故登記表。(2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)。(3)現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片。(4)技術(shù)鑒定和試驗報告。(5)物證、人證材料。(6)直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料。(7)事故責(zé)任者的自述材料。(8)醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書。(9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料。(10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。(11)有關(guān)事故的通報、簡報及文件。(12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。事故案例分析知識點(diǎn)串聯(lián)一、事故概況及經(jīng)過某年某月某日，某省某市發(fā)生了一起死亡43人，傷39

人的特大惡性交

通事故。某日某時，該市運(yùn)輸公司第七車隊駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車，在行至某縣會車時翻入公路東側(cè)3.5

m深的梯形混凝土水槽內(nèi)，客車起火，43人當(dāng)場死亡，39人(包括司機(jī)何某)受傷，車輛報廢。據(jù)查，事故發(fā)生地點(diǎn)道路路況良好，雖然當(dāng)時在下雨，但并不影響行車。根據(jù)現(xiàn)場勘察和認(rèn)定，本次事故發(fā)生時該車行駛速度超過該路段規(guī)

定的速度，加之該車風(fēng)擋玻璃破裂，雨刷器不能正常使用。發(fā)生事故的

大客車核定載客45人，實(shí)際載客超過80人，由于超載，使得車輛制動距

離變長。交通運(yùn)輸類事故案例分析實(shí)例二、事故原因分析(1)事故發(fā)生地點(diǎn)道路路況良好，雖然當(dāng)時在下雨，但并不影響行車。

根據(jù)現(xiàn)場勘察和認(rèn)定，本次事故發(fā)生時該車行駛速度超過該路段規(guī)定的

速度，加之該車風(fēng)擋玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，視線不清，待發(fā)

現(xiàn)對面來車時駕駛員慌亂且采取措施不當(dāng)，造成車輛翻入公路東側(cè)3.5m深的梯形混凝土水槽，因此駕駛員違章超速行駛和車輛存在故障

是造成本次事故的直接原因。(2)發(fā)生事故的大客車核定載客45人，實(shí)際載客超過80人，由于超載，使得車輛制動距離變長，雖然駕駛員會車時采取了制動措施，但超

載的車輛根本不能在預(yù)計的制動距離內(nèi)停止，造成車輛沖出道路。因此

，嚴(yán)重超載也是本次事故的重要原因。(3)事故的間接原因是運(yùn)輸公司在實(shí)行單車抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企業(yè)負(fù)責(zé)人對部分司機(jī)違章超載，拼設(shè)備、拼精力、拼時間，跑“湊合車”等問題，認(rèn)識不足，沒有采取果斷措施加以糾正，以致釀成大禍。交通運(yùn)輸類事故案例分析實(shí)例三、責(zé)任劃分和處理(1)肇事司機(jī)何某，對“×·×”事故負(fù)有直接責(zé)任，依法判處有期徒刑7年。(2)市運(yùn)輸公司第七車隊，對此起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予第七車隊隊長楊某撤銷行政職務(wù)處分，給予分管技安、客運(yùn)工作的副隊長羅某

行政記過處分，車隊副隊長張某在職工大會上作深刻檢查。(3)市運(yùn)輸公司對此起事故應(yīng)負(fù)重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予運(yùn)輸公司經(jīng)理王某記大過處分，副經(jīng)理翟某記過處分，車管科科長靖某行政警告處分。市交通局、市交警支隊作為上級管理部門，應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，責(zé)成其向市政府作出書面檢查。交通運(yùn)輸類事故案例分析實(shí)例四、

防止同類事故的措施(1)提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部對安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識，建立健全安全組織，逐級落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。(2)對所有已承包企業(yè)的合同進(jìn)行一次全面檢查，同時簽訂安全責(zé)任書。凡沒有把經(jīng)濟(jì)標(biāo)和安全指標(biāo)捆在一起的，或安全責(zé)任不明，要修訂

和增補(bǔ)；凡沒有涉及安全指標(biāo)的要終止合同。(3)有關(guān)部門要互相配合，整頓交通秩序，依法從嚴(yán)管理交通，切實(shí)做好公路交通安全的綜合治理。(4)堅持安全檢查制度，消除事故隱患。把交通運(yùn)輸作為本地區(qū)安全檢重點(diǎn)。交通運(yùn)輸類事故案例分析實(shí)例一、事故經(jīng)過某年某月某日，某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷(其中重傷14人),直接經(jīng)濟(jì)損失1

227.22萬元。1.

礦井概況該礦于20世紀(jì)60年代中期建設(shè)，井田走向長8

km,

傾斜寬0.9~1.9km,面積約12.65

km2。礦井可采儲量9946

萬t,

設(shè)計年生產(chǎn)能力90萬t,

服務(wù)年限為79年。井田采用平調(diào)開拓，單水平上、下山開采。水平標(biāo)高為+1800

m,

沿走向劃分為8個采區(qū)。該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺TZK58N928型軸流式風(fēng)機(jī)，

一臺運(yùn)

轉(zhuǎn)，

一臺備用?？偱棚L(fēng)量為5078

m3

/

min,

負(fù)壓1

930

Pa。煤礦類事故案例分析實(shí)例該礦采區(qū)走向長3

km,

傾斜寬1.4

km。采區(qū)內(nèi)沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回風(fēng)。該采區(qū)開采的11號煤層厚2~3.2m,

平均傾角9°,有41112綜采和41114高檔普采兩個工作面生產(chǎn)，

41114綜采工作面正在安裝；

41116工作面回

風(fēng)巷、運(yùn)輸巷開切眼，

41118工作面運(yùn)輸巷，采區(qū)進(jìn)風(fēng)行人下山和皮帶運(yùn)輸下山6個掘進(jìn)工作面在施工。該礦于20世紀(jì)70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當(dāng)年1~8

月實(shí)際產(chǎn)量52.3萬t

。全礦有職工2000人，井下分3班生產(chǎn)。煤礦類事故案例分析實(shí)例2.事故經(jīng)過事故發(fā)生時，當(dāng)班井下有244人作業(yè)。41116回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面因更換局部通風(fēng)機(jī)停電造成瓦斯超限，

20:00

開始排放瓦斯。20:38,

該礦

調(diào)度室接到電話匯報1

740

水平車場有股濃煙出來。礦調(diào)度立即通知井下

作業(yè)人員立即撤出，同時向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報，通知救護(hù)隊進(jìn)行

搶救。23:40,

礦務(wù)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)該礦，成立了搶險指揮中心，礦務(wù)局

局長和該礦礦長任總指揮。事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場人員違章拆開礦燈，產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責(zé)任事故。煤礦類事故案例分析實(shí)例二、事故原因分析1.事故的直接原因經(jīng)現(xiàn)場勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：

41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過

程中，由于安設(shè)在41114

運(yùn)輸巷的4臺局部通風(fēng)機(jī)同時運(yùn)轉(zhuǎn)，且41116

回

風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢，41114運(yùn)輸巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不

穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114

運(yùn)輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛?/p>

達(dá)到爆炸極限?，F(xiàn)場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進(jìn)而導(dǎo)致煤塵參與爆炸。煤礦類事故案例分析實(shí)例2.事故間接原因(1)采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。

發(fā)生事故的×采區(qū)一翼11號煤層中就布置

了2個采煤工作面、1個綜采準(zhǔn)備工作面和6個掘進(jìn)工作面，

采掘作業(yè)過于

集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114

綜采工作面前又布置一

個41114高檔普采工作面，

造成通風(fēng)系統(tǒng)不合理。(2)企業(yè)輕視安全工作。

該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防

安全例會，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規(guī)程》,超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。(3)作業(yè)現(xiàn)場違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定，違章排放

瓦斯。

在排放瓦斯過程中，

未在排放瓦斯影響的區(qū)域設(shè)置警戒，也未采

取停電、撤人等措施。礦山救護(hù)隊員作業(yè)時未佩戴呼吸器。

煤礦類事故案例分析實(shí)例(4)該礦“一通三防”管理混亂。

現(xiàn)開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開采保護(hù)層，也未進(jìn)

行瓦斯預(yù)抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反《煤礦安全規(guī)程》第一百七

十六條和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第二條的規(guī)定；未按規(guī)定配備自救

器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過放電使用的情

況；局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時調(diào)換機(jī)電設(shè)備管理的牌板，造成誤開、停

局部通風(fēng)機(jī)；采掘工作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無計劃停電停風(fēng)頻繁，

事故當(dāng)月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次，無計劃停風(fēng)達(dá)17次，采

掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次；對防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。煤礦類事故案例分析實(shí)例(5)礦規(guī)章制度不健全，不落實(shí)。

礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé)，沒有定期召開安全辦公會；重要的技術(shù)措施編寫和審批制度不健全，把關(guān)不嚴(yán)，針對性不強(qiáng)，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進(jìn)。(6)企業(yè)對職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，

職工安全意識淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70%是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全培訓(xùn)，都不具備起碼的

安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護(hù)裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴(yán)重違章現(xiàn)象屢見不鮮。(7)礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督不力。

礦務(wù)局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產(chǎn)等問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視，認(rèn)真對待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督、檢查不力。煤礦類事故案例分析實(shí)例三、事故責(zé)任劃分及處理依據(jù)事故調(diào)查組對有關(guān)責(zé)任人給予處罰的建議，經(jīng)請示國務(wù)院同意，22位與事故責(zé)任有關(guān)人員做出了處理。(1)該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員負(fù)責(zé)制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不

再追究責(zé)任。(2)該礦主管通風(fēng)工作副總工程師對礦井“一通三防”存在的問題和隱

患未組織整改；對41116回風(fēng)巷排放瓦斯措施未認(rèn)真審批和組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司機(jī)

機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。煤礦類事故案例分析實(shí)例煤礦類事故案例分析實(shí)例(5)該礦機(jī)電工區(qū)區(qū)長工作失職，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。(6)該礦通風(fēng)工區(qū)黨支部書記對職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。(7)該礦通風(fēng)工區(qū)區(qū)長對井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風(fēng)設(shè)施混亂等嚴(yán)重隱患監(jiān)督管理不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看1年處分。(8)礦務(wù)局總工程師負(fù)責(zé)全局技術(shù)管理及“一通三防”工作。對該煤礦通三防”存在的問題和隱患整改不力，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。煤礦類事故案例分析實(shí)例(9)礦務(wù)局局長作為全局安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對黨的安全生產(chǎn)方針和國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)貫徹不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)管

理混亂，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷

黨內(nèi)職務(wù)處分。(10)該省煤炭工業(yè)局局長在撤銷省煤炭工業(yè)廳后，受該省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作。對黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政

策和法律法規(guī)貫徹不力；對該礦務(wù)局安全生產(chǎn)中存在的問題監(jiān)督整改不

力，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級處分、建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。責(zé)成省主管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)向國務(wù)院寫出深刻檢查。四