腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)解剖揭秘

成人腹股溝疝修補(bǔ)的一般性認(rèn)識(shí)與實(shí)踐

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年外科周建平人們對(duì)腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了三個(gè)階段第一階段－－強(qiáng)調(diào)關(guān)閉疝出間隙第二階段－－強(qiáng)調(diào)自身腹橫筋膜重建與修復(fù)第三階段－－強(qiáng)調(diào)用人工材料加強(qiáng)或代替腹橫筋膜100多年第一階段－－主要強(qiáng)調(diào)結(jié)扎疝囊、關(guān)閉疝出間隙，次要強(qiáng)調(diào)或不強(qiáng)調(diào)腹橫筋膜的修復(fù)

1887年，Bassini的三層疝修補(bǔ)法；1899年，Halsted方法；1890年，F(xiàn)erguson前壁修補(bǔ)法。1948年，ChesterB.McVay將聯(lián)合腱和腹橫筋膜縫合到恥骨梳韌帶方法。第二階段－－強(qiáng)調(diào)自體腹橫筋膜重建與修復(fù)1953年，Shoudice腹橫筋膜的重迭縫合。Gallie和LeMesurier采用自體筋膜作為修補(bǔ)材料。缺點(diǎn)：自身的材料已有病變或缺陷，不足于作為修補(bǔ)材料第三階段－－強(qiáng)調(diào)用人工材料加強(qiáng)或代替腹橫筋膜材料主要有聚丙烯、聚四氟乙烯、生物材料等方法：Lichtenstein方法；Routkow方法；PHS方法；三明治方法；腹腔鏡下修補(bǔ)等無(wú)張力疝修補(bǔ)的中心問(wèn)題與人工材料補(bǔ)片腹橫筋膜對(duì)恥骨肌孔的有效封閉是防止疝出現(xiàn)的主要因素理想的疝修補(bǔ)材料應(yīng)該是保持長(zhǎng)期組織學(xué)穩(wěn)定的類(lèi)似于腹橫筋膜一樣的材料目前的人工材料如聚丙烯、聚四氟乙烯補(bǔ)片等雖然滿(mǎn)足了作為修補(bǔ)材料的特點(diǎn)，但與理想的補(bǔ)片還有差距人工植入的補(bǔ)片作用應(yīng)該是修補(bǔ)加強(qiáng)腹橫筋膜或替代腹橫筋膜而不是別的機(jī)制目前修補(bǔ)材料和各種修補(bǔ)方式遠(yuǎn)還沒(méi)有完美無(wú)缺還要繼續(xù)研究和努力修補(bǔ)平面精索前平面修補(bǔ)－－Ferguson前壁修補(bǔ)法腹橫筋膜前平面修補(bǔ)－－Lichtenstein方法；Routkow方法腹膜前平面修補(bǔ)－－腹腔鏡下修補(bǔ)；Kugel方法；善愈；Stopa手術(shù)腹膜后平面修補(bǔ)－－腹腔鏡下修補(bǔ)復(fù)合補(bǔ)片的應(yīng)用腹橫筋膜前、后平面復(fù)合修補(bǔ)－－PHS、三明治方法等人工補(bǔ)片放置與腹橫筋膜修復(fù)的關(guān)系可從三個(gè)方面統(tǒng)一目前的疝修補(bǔ)方法：1.腹橫筋膜前修補(bǔ)，關(guān)鍵是修補(bǔ)和加強(qiáng)腹橫筋膜；2.腹橫筋膜后修補(bǔ)，其關(guān)鍵是替代已病變的腹橫筋膜，因此在技術(shù)上并不強(qiáng)調(diào)對(duì)腹橫筋膜的重建修復(fù)；3.腹橫筋膜前、后平面的聯(lián)合修補(bǔ)技術(shù)，適用于一些存在腹橫筋膜嚴(yán)重缺損的前路修補(bǔ)病人關(guān)于無(wú)張力的概念Lichtenstein的tension-free技術(shù)：針對(duì)Bassini技術(shù)、McVay技術(shù)而言的，手術(shù)避免將聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶，本身并不排除將腹橫筋膜進(jìn)行重建修復(fù)，如“直疝在疝囊被還納后要求作一可吸收的縫合”。二是使用人工網(wǎng)片修補(bǔ)加強(qiáng)腹橫筋膜，Lichtenstein手術(shù)要求放置的網(wǎng)片為8×16cm，并要求補(bǔ)片重疊腹直肌鞘和恥骨1－1.5cm，認(rèn)為這是至關(guān)緊要的步驟，其原因是Lichtenstein術(shù)式并不強(qiáng)調(diào)對(duì)腹橫筋膜的重建性修復(fù)。手術(shù)進(jìn)路前進(jìn)路－－需要解剖腹股溝管后進(jìn)路－－不需要解剖腹股溝管，直接進(jìn)入腹橫筋膜前間隙疝手術(shù)的進(jìn)路前進(jìn)路修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)：操作直接、視野清晰，可在局麻進(jìn)行手術(shù)，適用于大多數(shù)病人的手術(shù)。不足：解剖復(fù)雜，易損傷神經(jīng)，不能同一切口完成二側(cè)修補(bǔ)，對(duì)于復(fù)發(fā)性疝的操作比較困難？。后進(jìn)路修補(bǔ)

腹腔下修補(bǔ)、開(kāi)放式后路修補(bǔ)腹腔鏡下修補(bǔ)----目前的熱點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：外觀創(chuàng)傷小、能同時(shí)完成完成二側(cè)修補(bǔ)不足：設(shè)備、技術(shù)要求較高，一般要求全麻，綜合損傷可能較大，醫(yī)療費(fèi)用稍高，在基層地區(qū)難于普及。各種入路、術(shù)式及修補(bǔ)平面的選擇各種術(shù)式均有其最佳適應(yīng)證如何選擇與外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣有關(guān)個(gè)體化：病人疝的類(lèi)型與程度；治療史如注射過(guò)硬化劑、多次復(fù)發(fā)；肥胖；合并??；經(jīng)濟(jì)情況；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等均影響手術(shù)方式的選擇疝手術(shù)的麻醉選擇全麻、硬膜外麻醉或局部阻滯麻醉。90%以上病人可在局麻下完成，2%利多卡因20ml加生理鹽水20ml稀釋?zhuān)杉幽I上腺素3－4滴以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，采用三層局部注射浸潤(rùn)阻滯麻醉（皮下層、腹外斜肌腱膜下層和內(nèi)環(huán)處精索筋膜內(nèi)側(cè)層），對(duì)于年青人或肥胖者，術(shù)前加用杜冷丁50－75mg。對(duì)于巨大嵌頓疝、多次復(fù)發(fā)疝則以采用硬膜外麻醉為好。

疝預(yù)防性手術(shù)問(wèn)題的提出問(wèn)題的提出－－老年男性發(fā)生一側(cè)疝后有多少會(huì)發(fā)生