關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見及解讀課件

《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》及解讀前言

2010年5月20日，為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十屆委員會在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，制訂了《關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見》，提出下列指導(dǎo)意見：

廢棄一

廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動脈缺血綜合征。

推薦使用玻璃管水柱虹吸法來判斷穿刺針是否已進入硬膜外腔。前脊髓動脈供血于脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動脈供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域。

前脊髓動脈發(fā)生病變表現(xiàn)——為運動功能障礙，稱為前脊髓動脈綜合征。

單純損傷后脊髓動脈則表現(xiàn)——為感覺障礙，多為感覺分離（后柱破壞平面以下深感覺失。而痛溫覺存在）及整個損害平面麻木，皮膚反射與腱反射消失，稱為脊髓后動脈綜合征。

大量氣體——10-15ML以上，快速壓迫維持5分鐘以上則功能不可恢復(fù)

廢棄二廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。推薦硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)改行全身麻醉。廢棄三廢棄使用自體血填充硬膜外腔來預(yù)防脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致日后再次硬膜外麻醉時效果不佳。推薦硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。廢棄四廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔后，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發(fā)生全脊髓麻醉的可能性。

推薦在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

解讀1、全脊麻的危險非常大——硬膜外的局麻藥用量是蛛網(wǎng)膜下腔用量的10倍以上，增加硬外壓力，很有可能藥物通過穿破孔進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓麻醉的風(fēng)險。

2、如粘連引起穿破的話，換一個間隙不一定有好的結(jié)果。

禁止一對穿刺過程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺），均應(yīng)禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。

推薦1.立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。2.手術(shù)后應(yīng)對患者進行認真的檢查，3.對有局部神經(jīng)損傷征象的患者，應(yīng)及時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素治療，必要時應(yīng)及時進行高壓氧解讀1、臨床碰到很多，特別是置管時發(fā)生，末破壞神經(jīng)根表面完整性，預(yù)后好。2、如穿刺針穿刺時引起，并發(fā)征可能嚴重，預(yù)后相對較差。3、插入的導(dǎo)管太堅硬可引起神經(jīng)根損傷，導(dǎo)管過長容易打結(jié)，有報道導(dǎo)管留置引起脊髓前動脈綜合征，拔出后癥狀消失。4、導(dǎo)管壓迫神經(jīng)根造成損傷。禁止二對既往有電擊傷史的患者，應(yīng)嚴禁實施任何類型的神經(jīng)阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）以避免該類患者在電擊傷后發(fā)生脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上，因使用局部麻醉藥而加重神經(jīng)損害。推薦推薦：麻醉前詳細詢問病史。使用全身麻醉。

解讀局麻藥:中樞神經(jīng)毒性+心臟毒性在蛛網(wǎng)膜下間隙阻滯時，加入的10%-50%的高滲葡萄糖溶液，有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用以上指導(dǎo)意見，請各地方學(xué)