妊娠期肝病課件

妊娠期肝病1精選課件妊娠期肝病定義凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病。與妊娠伴發(fā)的肝病與妊娠有關(guān)的肝病2精選課件與妊娠伴發(fā)的肝病病毒性肝炎布加綜合征肝局灶結(jié)節(jié)增生肝腺瘤酒精性肝病Wilson病3精選課件與妊娠有關(guān)的肝病肝內(nèi)膽汁淤積癥特發(fā)性妊娠合并癥急性脂肪肝妊娠劇吐肝損害妊高癥肝損害HELLP綜合征4精選課件病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起、以干細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病。肝炎種類：甲肝丙肝戊肝庚肝病毒性肝炎概況乙肝：最常見丁肝己肝5精選課件妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化妊娠期因雌孕激素水平升高，肝臟負(fù)擔(dān)增加；部分孕婦可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣；妊娠期多種凝血因子合成增加，血液呈高凝狀態(tài)；白球比值下降；ALT、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素濃度稍下降。分娩后轉(zhuǎn)氨酶可短暫輕度上升。6精選課件妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響不增加對(duì)肝炎病毒的易感性；使病毒性肝炎病情易波動(dòng)、加重、復(fù)雜；重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高。7精選課件病毒性肝炎對(duì)母兒的影響

對(duì)孕產(chǎn)婦的影響妊娠并發(fā)癥增多：妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血；孕產(chǎn)婦病死率升高：

易發(fā)展為重型肝炎，

以乙型、戊型多見。

對(duì)胎兒、新生兒的影響妊娠早期：流產(chǎn)；妊娠晚期：胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎；新生兒：死亡率上升。8精選課件臨床表現(xiàn)身體不適、全身酸痛、畏寒發(fā)熱等流感樣癥狀；乏力、納差、尿色深黃、惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；皮膚和鞏膜黃染、肝區(qū)叩痛。肝脾腫大，但因增大子宮的影響，不易觸及；甲、乙、丁型病毒性肝炎黃疸前期癥狀較為明顯，另外兩種的較輕。9精選課件左上圖示：肝掌左下圖示：蜘蛛痣；右側(cè)圖示：尿黃、鞏膜黃染臨床圖例10精選課件妊娠合并重癥肝炎

妊娠合并重癥肝炎：常表現(xiàn)為凝血功能障礙，肝性腦病，肝腎綜合征，麻痹性腸梗阻，感染病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)60%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的主要原因之一。11精選課件診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型12精選課件2016ACG指南：肝功能異常的妊娠女性應(yīng)進(jìn)行與非妊娠女性相同的標(biāo)準(zhǔn)檢查；超聲對(duì)妊娠女性是安全的，是評(píng)估膽道疾病肝功能異常的首選影像學(xué)方法；妊娠中期和妊娠晚期可采用無釓磁共振成像（MRI）。實(shí)驗(yàn)室檢查13精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查抗HAV-IgM

(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)：特異性指標(biāo)；HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)：提示病毒復(fù)制活躍；Hbe-Ab(+)1、病毒血清學(xué)檢查：14精選課件2、肝功能檢測(cè)：主要是ALT、AST等，其中ALT是反映干細(xì)胞損傷程度最常用的敏感指標(biāo)?？偰懠t素升高在預(yù)后評(píng)估上較轉(zhuǎn)氨酶更有價(jià)值；實(shí)驗(yàn)室檢查15精選課件

膽酶分離：是指膽紅素持續(xù)上升而轉(zhuǎn)氨酶下降，提示重型肝炎的干細(xì)胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不良。凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）的正常值為80%-100%，<40%是診斷重型肝炎的重要指標(biāo)之一。是判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的主要指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查16精選課件3、影像學(xué)檢查

B超：肝脾腫大、腹腔積

液、肝臟脂肪變性等；MRI實(shí)驗(yàn)室檢查17精選課件妊娠合并肝炎的類型急性肝炎：

病程在24周以內(nèi)，分為急性無黃疸型和急性

黃疸型。慢性活動(dòng)性肝炎：

病程在24周以上，根據(jù)病情可分為輕、中、重度。急性重癥肝炎18精選課件慢性肝炎分度標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）≤正常3倍>正常3倍>正常3倍總膽紅素（μmol/L）<正常2倍正常2-5倍>正常5倍血清白蛋白（g/L）>3531-35<31A/G比值>1.51.1-1.5<1.1PTA（%）>7060-7040-60膽堿酯酶（U/L）>54004500-5400<450019精選課件妊娠合并重癥肝炎診斷要點(diǎn)嚴(yán)重的消化道癥狀黃疸迅速加深，血清總膽紅素>171μmol/L，每日上升>17.1μmol/L；凝血功能障礙，全身出血傾向，PTA<40%。肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，嚴(yán)重肝功異常；肝性腦?。桓文I綜合征；當(dāng)出現(xiàn)1、2、3時(shí)，可臨床診斷為重型肝炎。20精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白降低血清總膽固醇降低肝臟合成功能受損凝血酶原時(shí)間延長凝血酶原活動(dòng)度降低血糖降低—肝臟是維持血糖的重要器官，當(dāng)肝臟細(xì)胞大量受損時(shí)。21精選課件當(dāng)重癥患者合并肝腎綜合征時(shí)

肌酐及尿素氮升高肌酐升高時(shí)提示預(yù)后較差合并感染時(shí)：白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高白細(xì)胞升高也是影響預(yù)后的因素之一。實(shí)驗(yàn)室檢查22精選課件鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害23精選課件病情嚴(yán)重程度不同，常與妊娠晚期其他疾病同時(shí)存在，需要與以下疾病鑒別：1.子癇前期：表現(xiàn)為高血壓、水腫及右上腹疼痛等，無進(jìn)行性黃疸及低血糖，以高血壓、蛋白尿及抽搐為特點(diǎn)。鑒別診斷24精選課件2.AFLP：病情進(jìn)展快、肝炎標(biāo)記物陰性、尿酸水平高、尿膽紅素陰性、經(jīng)支持治療后產(chǎn)后病情恢復(fù)快，此外，B超、MRI和肝穿刺組織活檢有助于鑒別。鑒別診斷25精選課件

AFLP妊娠合并重癥肝炎肝炎標(biāo)記物一般為陰性陽性腹痛常有少見尿膽紅素陰性陽性B超/MRI典型的脂肪肝波形、腹水肝臟縮小,腹水肝穿刺活檢嚴(yán)重脂肪變性，而無明顯的肝細(xì)胞壞死肝小葉組織損傷轉(zhuǎn)歸產(chǎn)后1周病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)較慢，長達(dá)數(shù)月鑒別診斷26精選課件3.HELLP

綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)溶血、乳酸脫氫酶和血清轉(zhuǎn)氨酶升高以及血小板減少，常表現(xiàn)為高血壓病，很少出現(xiàn)

DIC，血糖亦基本正常，凝血酶原時(shí)間延長不明顯。病理檢查提示門脈周圍出血、肝細(xì)胞局灶性壞死、出血和纖維蛋白沉積毛玻璃樣改變。鑒別診斷27精選課件國外有研究揭示，在子癇前期、HELLP

綜合征及

AFLP

患者的肝臟均可見到微滴性脂肪浸潤，認(rèn)為

AFLP

是子癇前期的不同表現(xiàn)類型，是子癇前期、HELLP

綜合征的最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式或階段。鑒別診斷28精選課件4.

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是孕中晚期特有的并發(fā)癥，以全身瘙癢性黃疸為臨床特征，消化道癥狀表現(xiàn)輕，肝功能轉(zhuǎn)氨酶多正?；蜉p度升高，總膽汁酸升高明顯，凝血功能多正常，無多器官功能障礙綜合征等表現(xiàn)，分娩后很快好轉(zhuǎn)，患者預(yù)后良好。鑒別診斷29精選課件5.妊娠劇吐引起的肝損害：半數(shù)以上的病例出現(xiàn)肝功能異常，病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應(yīng)或大腦皮層及皮層下中樞功能失調(diào)致下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，極少超過1000U/L。鑒別診斷30精選課件6.藥物性肝損害因藥物本身或/及其代謝產(chǎn)物或由于特殊體質(zhì)對(duì)藥物的超敏感性或耐受性降低所導(dǎo)致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷，亦稱藥物性肝病。鑒別診斷31精選課件產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理處理32精選課件處理一、非重型肝炎的處理要點(diǎn)護(hù)肝對(duì)癥支持療法葡醛內(nèi)酯、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸等；必要時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等血制品；33精選課件2016ACG指南：急性肝炎婦女應(yīng)進(jìn)行急性肝損傷常見病因（HAV、HBV、HEV和HSV）檢測(cè)；疑似單純皰疹病毒所致急性肝炎的妊娠女性應(yīng)開始使用阿昔洛韋治療。處理34精選課件妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療。對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用IFN-a治療，建議終止妊娠。若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物或LAM，治療可繼續(xù)。若應(yīng)用的是ETV和ADV，需換藥TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。處理35精選課件HBsAg陽性合并HBeAg陽性孕婦進(jìn)行產(chǎn)前侵入性操作引起的宮內(nèi)垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)較高；羊膜腔穿刺不會(huì)顯著增加HCV感染、孕婦發(fā)生胎兒垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。但現(xiàn)有研究尚不足以進(jìn)行有效地系統(tǒng)評(píng)價(jià)。處理36精選課件SOGC指南指出：首先推薦敏感性和特異性高的無創(chuàng)產(chǎn)前篩查方法。侵入性操作：絨毛活檢羊膜腔穿刺臍血穿刺胎兒鏡檢查處理37精選課件2016ACG指南：

針對(duì)HBV陽性的母親不建議行擇期剖腹產(chǎn)，以預(yù)防胎兒感染。處理38精選課件二、重型肝炎的處理要點(diǎn)護(hù)肝對(duì)癥支持治療防治并發(fā)癥：凝血功能障礙、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等；防治感染：重型肝炎患者易發(fā)生膽道、腹腔、肺部等部位的細(xì)菌感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化：肝功能、凝血功能、生化等指標(biāo)、CVP、出入水量、酸堿平衡、胎兒宮內(nèi)情況等。處理39精選課件妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理：處理早期識(shí)別、及時(shí)轉(zhuǎn)送；適時(shí)終止妊娠；分娩方式的選擇及子宮切除問題：

宜選擇有利時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)終止妊娠；注意防治產(chǎn)后出血。圍手術(shù)期處理：

術(shù)前中心靜脈置管、建立靜脈通道、留置導(dǎo)尿管；新生兒科

醫(yī)師監(jiān)產(chǎn)；選用豎形切口；術(shù)中術(shù)后注意預(yù)防感染；防治

并發(fā)癥；對(duì)癥支持治療。40精選課件乙型肝炎病毒的母嬰傳播阻斷宮內(nèi)傳播:是產(chǎn)后免疫接種失敗的主要原因；產(chǎn)時(shí)傳播:HBV母嬰傳播的主要途徑；母血清

HBV-DNA含量越高、產(chǎn)程越長，感染

率越高。產(chǎn)后傳播:可能與接觸母乳及母唾液有關(guān)。一、HBV母嬰傳播途徑：41精選課件二、HBV母嬰傳播阻斷：當(dāng)血清HBV-DNA超過106拷貝/ml時(shí)容易出現(xiàn)宮內(nèi)感染，導(dǎo)致產(chǎn)后的免疫阻斷失敗。產(chǎn)后新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可有效阻斷HBV母嬰傳播。乙型肝炎疫苗接種方案：0、1、6方案。疫苗接種完6個(gè)月后檢測(cè)HBV標(biāo)志物，以判斷免疫接種是否成功。乙型肝炎病毒的母嬰傳播阻斷42精選課件為進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播，免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA>2*106IU/ml，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上

可于妊娠第24-28周開始給與TDF、LdT或LAM，建議產(chǎn)后1-3

個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂

養(yǎng)。乙型肝炎病毒的母嬰傳播阻斷43精選課件妊娠肝病的治療44精選課件（1）妊娠劇吐（早孕期至妊娠20周發(fā)?。┮灾С种委煘橹鳎匾獣r(shí)可能需住院治療；（2）由于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IHCP，妊娠中、晚期發(fā)?。ㄗh在足月后37周時(shí)終止妊娠；（3）對(duì)于IHCP患者應(yīng)按照10～15mg/kg劑量給予熊去氧膽酸（UDCA），用以改善癥狀；妊娠肝病的治療45精選課件（4）子癇前期（妊娠20周后發(fā)?。┗颊吆喜⒏闻K損傷者診斷為重度子癇前期。妊娠36周以后，重度子癇前期患者應(yīng)立即終止妊娠，以減少母兒并發(fā)癥；（5）HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少為特征，妊娠22周后發(fā)?。┗颊邞?yīng)立即終止妊娠，特別是在妊娠34周以后者