中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem

)1課程目的與要求（SessionObjectives）了解中樞系統(tǒng)感染的概念、分類及感染途徑掌握單純皰疹病毒性腦炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療掌握結(jié)核性腦膜炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療2目錄1

概述

2

單純皰疹病毒性腦炎3

結(jié)核性腦膜炎4

小結(jié)3概述（Overview）1是不是感染性疾病？

感染的部位在哪里？致病病原體是什么？

4概念（ThedefinitionofCNSinfections）：病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實質(zhì)、被膜及血管引起的急性或慢性炎癥性疾病。5中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的分類感染部位腦、脊髓實質(zhì)腦、脊髓被膜實質(zhì)和被膜大腦間腦腦干脊髓

病原體病毒細(xì)菌真菌寄生蟲螺旋體支原體朊蛋白發(fā)病進程急性亞急性慢性流行與傳播散發(fā)性流行性病理特點包涵體性出血性壞死性亞急性增生性脫髓鞘性6感染途徑（TheroutesofentryofpathogenicagentsintotheCNS）：血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染7AcuteMeningitisSyndromeSubacuteorChronicMeningitisSyndromeAcuteEncephalitisSyndromeChronicEncephalitisSyndromeSpace-OccupyingLesionSyndromeToxin-MediatedSyndromesEncephalopathywithSystemicInfectionPost-infectiousSyndrome臨床表現(xiàn)（ClinicalfeaturesofCNSinfections）FeverHeadache，vomitingMeningealirritationsignBehavioralchangesAlterationofmentalstatusFocalneurologicsignsEpilepticseizure8危險因素（RiskfactorsforCNSinfenctions）：地理分布（Geographicdistribution）季節(jié)分布（Seasonalprevalence）伴隨疾?。–oncomitantillnesses

）9查體和神經(jīng)影像學(xué)的意義：Toidentifycontraindicationstolumbarpuncture

Toprovidecluestotheinfectiousetiology

TodefinethesiteofCNSinfection10Cerebrospinalfluidtest11單純皰疹病毒性腦炎（Herpessimplexvirusencephalitis

）2單純皰疹病毒急性CNS感染任何地方、任何季節(jié)、任何人群大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)出血性壞死和/或變態(tài)反應(yīng)性腦損害預(yù)后取決于疾病嚴(yán)重程度及治療時機12單純皰疹病毒（Herpessimplexvirus，HSV）屬皰疹病毒家族成員是一種嗜神經(jīng)雙鏈DNA病毒有HSV-1和HSV-2兩個血清型最大的致病特點為可導(dǎo)致潛伏感染（Latentinfections）13皰疹病毒致病的共同特點14HSV-1和HSV-2在人體的傳播模式HSV-1唾液，HSV-2性接觸和母嬰光照、激素改變、創(chuàng)傷、應(yīng)激激活HSV-1HSV-215部位HSV-1HSV-2皮膚腰部以上皰疹腰部以下皰疹（生殖器）口齦口炎罕見眼角膜結(jié)膜炎罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦炎腦膜炎新生兒罕見經(jīng)產(chǎn)道感染，皮疹，腦炎免疫功能低下患者中向內(nèi)臟播散容易，如食管炎、肺炎罕見HSV-1和HSV-2致病特點比較16HSV-2生殖器皰疹HSV-1口唇皰疹HSV-2骶尾部皮疹HSV-2指頭炎17未處理腦組織示出血壞死性改變腦組織標(biāo)本冠狀位切片示非對稱性顳葉、島葉壞死大體病理18腦膜,血管周圍,腦實質(zhì)炎癥反應(yīng)

血管周圍炎癥和細(xì)胞內(nèi)包涵體19免疫組化示神經(jīng)元內(nèi)HSV抗原原位雜交示神經(jīng)元內(nèi)HSV-DNA電鏡示細(xì)胞核內(nèi)HSV顆粒20臨床表現(xiàn)（ClinicalfeaturesofHSE）發(fā)熱90%頭痛80%定向力障礙70%人格改變70-85%局灶或全面性癲癇發(fā)作40-67%記憶障礙25-45%癱瘓30-40%失語33%免疫缺陷患者的臨床及影像表現(xiàn)均不典型注意：上述臨床表現(xiàn)均不具有特異性21發(fā)熱血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)可輕度升高人格、精神行為改變腦電圖檢查：彌漫性高波幅漫波2260歲，女性，急性起病，表現(xiàn)為精神行為改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，PCR-provenHSE2368歲，男性，因病毒感染的前驅(qū)癥狀和急性意識模糊到急診室就診，完善MRI檢查（A、B、C），考慮HSE，給予抗病毒治療，隨后的PCR檢查HSV-1陽性，2周后NECT（D），5月后MR（E、F）T2*24疑似HSE患者CSF檢查至關(guān)重要，必要時腦活檢顱內(nèi)壓增高95%淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高10-1000/μL90%蛋白中度升高，糖正常腦脊液中查出紅細(xì)胞或黃變提示出血，與預(yù)后不良相關(guān)16%的兒童HSE腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖均在正常范圍30%PCR證實的HSE腦脊液中可檢出anti-NMDAR95%的腦脊液中培養(yǎng)不出HSVPCR檢測HSVDNA敏感性98%和特異性94%與腦活檢相比抗體檢測敏感性和特異性均差25Diagnosis&Differentialdiagnosis癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查均不具有特異性確診靠PCR和活檢26Treatment疑似病例盡早、足療程應(yīng)用抗病毒藥物（高齡、低GCS、入院至抗病毒治療超過48h）阿昔洛韋（口服達不到有效腦脊液濃度）更昔洛韋、西多福韋、膦甲酸鈉糖皮質(zhì)激素的使用對癥支持治療27Prognosis

致死率，致殘率仍高有研究發(fā)現(xiàn)有一半的幸存者存在嚴(yán)重殘疾后遺癥包括難治性癲癇，精神行為紊亂，兒童發(fā)育學(xué)習(xí)障礙，運動感覺損害康復(fù)治療28結(jié)核性腦膜炎（

Tuberculousmeningitis）3MycobacteriumtuberculosisTuberculosisoftheNervousSystemTuberculousmeningitis（70%）血行播散軟腦膜下種植生長，結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)破潰進入蛛網(wǎng)膜下腔29厚厚的黃白色分泌物附著在腦基底部，視交叉處最明顯側(cè)腦室內(nèi)襯結(jié)節(jié)狀增厚大體病理30結(jié)核瘤干酪樣壞死結(jié)核性血管炎結(jié)核性腦膜滲出31AIDS結(jié)核性腦膜炎患者軟腦膜HE染色病理，注意沒有肉芽腫結(jié)構(gòu)AIDS結(jié)核性腦膜炎患者軟腦膜抗酸染色病理，注意大量抗酸桿菌32結(jié)核性腦膜炎相關(guān)特點成人兒童就診前平均病程（范圍）2周（1天-9月）2周（3天-3月）密切結(jié)核接觸史（范圍）28%（2-50）56%（45-70）既往結(jié)核病史（范圍）23%（5-45）不確定胸部X線異常（范圍）45%（22-55）61%（35-75）結(jié)核皮膚試驗陽性（范圍）51%（40-70）72%（50-95）低鈉血癥（SIADH）（范圍）46%（25-75）44%（25-65）死亡率（范圍）27%（7-45）19%（3-40）Garcia-MoncoJC.Centralnervoussystemtuberculosis.NeurolClin.1999;17(4):737–59.

33結(jié)核性腦膜炎的癥狀體征成人兒童發(fā)熱72%（55-85）76%（45-95）頭痛67%（45-85）34%（20-40）腦膜刺激征67%（55-90）62%（25-75）精神狀態(tài)異常59%（30-80）42%（25-75）CT示腦積水52%（40-65）85%（75-100）嘔吐43%（30-70）58%（30-70）不適-納差41%（45-65）52%（30-70）腦神經(jīng)麻痹24%（20-40）29%（10-45）視乳頭水腫15%（5-30）9%（9）肢體癱瘓12%（5-20）24%（5-40）癲癇發(fā)作11%（7-10）25%（10-55）Garcia-MoncoJC.Centralnervoussystemtuberculosis.NeurolClin.1999;17(4):737–59.

34輔助檢查（Auxiliaryexaminations）血常規(guī)大多正常血沉部分增高注意將影像學(xué)檢查安排在腰穿之前腰穿腦脊液檢查很關(guān)鍵35PulmonaryTuberculosisasaDiagnosticClue

Miliarytuberculosis

ReactivatedpulmonaryTB

A:6月嬰兒，結(jié)核性腦膜炎，平掃CT示急性梗阻性腦積水，擴張的側(cè)腦室顳角，外側(cè)裂稍高密度滲出物B:同一個病人，增強CT示整個基底池充滿厚厚的強化的滲出物，外側(cè)裂區(qū)最為突出

36結(jié)核性腦膜炎，磁共振T1增強掃描，顯示腦積水，基底池及蛛網(wǎng)膜下腔大量強化滲出物；C：左側(cè)頂葉小結(jié)核瘤（黑色箭頭）37Multipletuberculomas

Tuberculousbrainabscess

Multipletuberculomas

3820–25%的免疫功能正常的患者中首次腦脊液以中性粒細(xì)胞為主，在隨后的24-48小時轉(zhuǎn)換為淋巴細(xì)胞為主；最初為淋巴細(xì)胞為主的可在治療后快速（數(shù)天內(nèi)）轉(zhuǎn)換為中性粒細(xì)胞為主，可能與機體對結(jié)核桿菌抗原發(fā)生的罕見超敏反應(yīng)相關(guān)，其發(fā)生也與臨床癥狀惡化同步。結(jié)核性腦膜炎腦脊液特點成人兒童平均細(xì)胞計數(shù)223/μL（0-4000）200/μL（5-590）細(xì)胞數(shù)正常6%（5-15）3%（1-5）中性粒細(xì)胞計數(shù)＞50%27%（15-55）21%（15-30）平均蛋白水平2240mg/L（200-10000）2190mg/L（500-13000）蛋白在正常水平6%（0-15）16%（10-30）糖低于2.5mmol/L或血糖40%72%（50-85）77%（65-85）涂片陽性25%（5-85）3%（0-6）培養(yǎng)陽性61%（40-85）58%（35-85）39TBM臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)表現(xiàn)多樣，不具特異性結(jié)核桿菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，很多檢測方法敏感度、特異度不高目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題2009年TBM國際專家共識

LancetInfectDis.2010;10(11):803–812.

40Treatment

特異性抗結(jié)核治療（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合）輔助免疫調(diào)節(jié)治理（糖皮質(zhì)激素可降低死亡率和致殘率）抗栓治療（阿司匹林，雙嘧達莫等）管理顱內(nèi)壓（脫水劑，利尿劑，腰穿，側(cè)腦室穿刺引流等）對癥支持治療41一線抗結(jié)核藥物的用量及療程42Prognosis

TBM是可治性疾病耐藥性結(jié)核不少見（治療兩周反應(yīng)差）死亡率約1/3提示結(jié)核性腦膜炎預(yù)后不良的因素病情嚴(yán)重意識障礙神經(jīng)功能缺損，癲癇發(fā)作年齡過小或過大合并粟粒性肺結(jié)核椎管梗阻腦脊液糖水平過低影像學(xué)異常HIV