鎮(zhèn)痛藥在癌痛患者中的合理應(yīng)用課件

鎮(zhèn)痛藥

在癌痛患者中的合理應(yīng)用阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院張小華1.Painfree

isthebasisofenjoyablelife!

無(wú)痛是享受美好人生的前提2.3.4疼痛定義:

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994疼痛疼痛定義疼痛—主觀性4.疼痛的分類依時(shí)間特征分類5.疼痛的分類依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛軀體性疼痛神經(jīng)病理性疼痛6.癌癥疼痛定義：

癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致疼痛1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。7.癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)8.規(guī)范化的癌痛治療，關(guān)鍵的一步：

疼痛很無(wú)奈！癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估9.癌痛的評(píng)估內(nèi)容

疼痛部位及范圍疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史疼痛引起的心理情緒變化患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度10.疼痛的分級(jí)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉11.無(wú)痛最痛0：無(wú)痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛012345678910數(shù)字分級(jí)法(NRS)12.程度分級(jí)法（VRS）13.視覺模擬法(VAS)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度無(wú)痛劇痛14.Wong-Baker臉評(píng)分臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人

無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛15.癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療16.WHO三階梯疼痛治療指南GlarePetal.IntMedJnl2004;34:45-49.口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)17.口服給藥是主要的，首選無(wú)創(chuàng)給藥涂徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥1三階梯治療原則之一

無(wú)創(chuàng)、方便安全、經(jīng)濟(jì)18.口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過(guò)效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過(guò)效應(yīng)少無(wú)法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無(wú)首過(guò)效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無(wú)首過(guò)效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一口服給藥19.按階梯給藥2三階梯治療原則之二20.按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案按時(shí)給藥21.用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體化給藥22.對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)三階梯治療原則之五5具體細(xì)節(jié)給藥23.止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）24.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NASIDs)藥理作用：解熱/鎮(zhèn)痛/抗炎/抗風(fēng)濕臨床應(yīng)用：炎癥/發(fā)熱/疼痛，對(duì)癥治療作用機(jī)制：磷脂(細(xì)胞受損，提供大量磷脂)磷脂酶A2花生四烯酸AACOX-1保護(hù)胃黏膜維持腎血流量調(diào)節(jié)血小板凝聚調(diào)節(jié)外周血管阻力參與炎癥反應(yīng)提高疼痛的敏感性心血管保護(hù)前列腺素PG前列腺素PG環(huán)氧酶（COX）非選擇性NSAIDS抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道潰瘍和出血腎功能減低阻滯血小板凝集選擇性COX2抑制劑COX-2副作用臨床作用心血管副作用副作用25.NSAIDs和撲熱息痛劑量藥名劑量日限制量布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非諾洛芬200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤4g/d封頂效應(yīng)：26.阿片類藥物分類臨床分類：

強(qiáng)阿片藥物弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：

激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼、哌替啶、可待因

部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲

拮抗劑：納絡(luò)酮27.短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-1疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量

計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療靜脈28.短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-2疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量

計(jì)算前24小時(shí)所需總量，給予總量的10-20%口服5~15mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%口服29.鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換阿片受體激動(dòng)劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈：口服）可待因130mg200mg1.5芬太尼100μg氫可酮30~45mg氫嗎啡酮1.5mg7.5mg5左嗎喃2mg4mg2嗎啡10mg30mg3羥考酮15~20mg羥嗎啡酮1mg10mg10與嗎啡相比，不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量：30.鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換芬太尼透皮貼劑嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧纱?00μg/h240mg/d120mg/d30.0mg/d800mg/d口服阿片類：靜脈阿片類：芬太尼透皮貼劑嗎啡氫嗎啡酮可待因100μg/h80mg/d6.0mg/d520mg/d由阿片類藥物轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑31.阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則

達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片q8-12h控釋羥考酮片q8-12h芬太尼透皮貼劑q48-72h

備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％32.嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:

初兩天內(nèi)減量25%-50%

繼后每?jī)商鞙p量25%

直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問(wèn)題33.阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)1.按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用;2.劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程;3.劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成；4.維持疼痛主要使用長(zhǎng)效阿片類，備用短效阿片止痛藥物以供維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)痛。34.阿片類不良反應(yīng)阿片類不良反應(yīng)常出現(xiàn)在用藥初期或用藥過(guò)量不良反應(yīng)發(fā)生或及嚴(yán)重程度個(gè)體差異很大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛不良方案的重要組成部分35.便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)36.阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張37.副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱。可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理接上一張