2024血栓性淺靜脈炎的診斷和治療

2024血栓性淺靜脈炎的診斷和治療血栓性淺靜脈炎(SVT)既往被認(rèn)為是自限性疾病，因而在臨床中很少受其臨床表現(xiàn)多樣,多發(fā)生于下肢,尤其是大隱靜脈,主要與靜脈曲張有關(guān)。評(píng)估SVT的首選檢查方法。目前關(guān)于SVT的治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)等并發(fā)癥的發(fā)生。治療手段包括：藥物治療、壓力素如病變侵及隱股靜脈交界處、病變發(fā)生在大隱靜脈、疼痛等癥狀嚴(yán)重、血栓性淺靜脈炎(superficialveinthrombosis,SVT)是發(fā)生于肢體淺靜脈的血栓性、炎性病變，臨床表現(xiàn)以肢體淺靜脈呈條索狀突起、紅腫、發(fā)展為深靜脈血栓(deepveinthrombosi據(jù)報(bào)道，下肢SVT的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%～3%,但其確切的年發(fā)病率仍未確定。法國(guó)STEPH等通過(guò)社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)SVT的年發(fā)病率為0.65%,病人的大型觀察性研究，該研究證實(shí)，在60%~80%的病例中，SVT發(fā)生于大隱靜脈；5%～10%的病人雙側(cè)發(fā)病；其中24.9%的病人在彩色多普勒超聲檢查中表現(xiàn)為DVT和(或)確診有癥狀的PE;SVT的3個(gè)月總死亡率<1%,而DVT或PE病人的3個(gè)月總死亡率約為5%。一項(xiàng)對(duì)788例SVT病人的回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，28.8%的SVT病人在就診時(shí)同時(shí)表現(xiàn)為DVT[2]。SVT發(fā)病率隨著年齡增加而增高。有研究結(jié)果顯示，在SVT病人中，女性病人所占比例較高，為55%～70%[3]。置入、外周靜脈輸液或靜脈穿刺相關(guān)，其發(fā)病率為25%～35%。SVT也病率較低，且多為自限性[4-5]。傷、血液高凝狀態(tài)。血管內(nèi)皮損傷因素，包括淺靜脈注射、淺靜脈置管、外傷、感染等；血流淤滯因素，包括肢體制動(dòng)、靜括高齡、肥胖、惡性腫瘤、既往血栓栓塞病史替代療法、近期外科手術(shù)和自身免疫性疾病張，在80%～90%的病例中存在。2SVT的臨床表現(xiàn)與診斷SVT的臨床表現(xiàn)不盡相同，但其主要表現(xiàn)多為受累淺靜脈區(qū)域的疼痛、不同部位反復(fù)發(fā)病，這種類型的SVT可能與惡性腫瘤有關(guān)[8]。目前關(guān)于進(jìn)行診斷。彩色多普勒超聲因無(wú)創(chuàng)及價(jià)格低廉，目前已成為診斷及評(píng)估估SVT的血栓程度及范圍,軟組織腫脹情況等,亦可排除DVT的可能性，以及用于SVT與其他類似癥狀疾病的鑒別如下肢蜂窩組織炎、丹毒等[9]。由于SVT的血栓負(fù)荷量因人而異，不同研究之間對(duì)于D-二聚體的特異度及敏感度評(píng)估差異較大，假陰性率較高，故目前D-二聚體對(duì)于診斷SVT小血栓的SVT(經(jīng)超聲檢查血栓長(zhǎng)度<4~5cm)被認(rèn)為是輕微的、良性的、自限性的，只需要緩解癥狀為主，而具有明顯血栓負(fù)荷(血栓長(zhǎng)度>4~5cm)的SVT則需要更加積極的治療手段[10]。現(xiàn)有的治療方式包對(duì)于這些藥物的使用等必要性方面目前臨床中仍存在爭(zhēng)議。3.1.1非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥對(duì)于短段的淺靜脈血栓病變所造成疼痛的控制是有效的,目前主要用于減輕SVT病人局部疼痛等癥如血栓長(zhǎng)度<4~5cm的，不伴有腫瘤或者靜脈曲張等高危因素的病人，除非有明確的禁忌證,非甾體抗炎藥應(yīng)給予8~治療中僅用于緩解癥狀，而對(duì)潛在血栓的治療不起作用[11-12]。病人自身情況決定是否使用抗生素類藥物。劉小春等[13]認(rèn)為不應(yīng)該對(duì)療程國(guó)際上尚無(wú)共識(shí)。Zollinger于1962年首次報(bào)告了SVT病人使用抗凝藥物的情況，他觀察到335例SVT病人中34例(10.1%)發(fā)生PE后，為179例病人進(jìn)行了抗凝治療[7]。CALISTO研究是目前在SVT治療方面進(jìn)行的最大的臨床試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)3004例至少5cm長(zhǎng)的SVT的受試者中，預(yù)防劑量的磺達(dá)肝素鈉(2.5mg/d,1次)連續(xù)使用6周比安慰劑更有效，在長(zhǎng)達(dá)77d的隨訪期間，任何原因和事件(PE/DVT或血栓延伸到SFJ或SVT復(fù)發(fā))導(dǎo)致的病死率顯著降低(磺達(dá)肝素鈉組為0.9%,安慰劑組為5.9%)。Cosmi等[14]提及有VTE、SVT病史的病人或者有的療效及安全性，其結(jié)論為：長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療是優(yōu)于短時(shí)間抗凝治療，量的低分子肝素優(yōu)于預(yù)防性劑量。Rathbun等[15]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比了肝素鈉及非甾體類抗炎藥布洛芬洛芬的，且二者有相似的疼痛緩解效果及肝素鈉并沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhy指南推薦對(duì)于下肢病變>5cm的SVT使用預(yù)防劑量的磺達(dá)肝素和低分子肝素優(yōu)于無(wú)抗凝治療，另對(duì)于其他高危因素如病變侵及隱股靜脈交界處、及近期有VTE病史者，建議抗凝治療。磺達(dá)肝素2.5mg/d效果是優(yōu)于預(yù)防劑量的低分子肝素[16]。而最新的ACCP10指南對(duì)此并沒(méi)有進(jìn)一步的補(bǔ)充及訂正。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的指南建議，高危因素的SVT病人，使用預(yù)防性劑量低分子肝素30d或磺達(dá)肝素2.5mg,每日1次，持續(xù)30~45d,對(duì)于治療SVT是安全有效的。目前關(guān)于3.2壓力治療目前壓力治療(彈力襪、彈力繃帶)在SVT的治療中是否存在積極作用尚無(wú)定論。Cosmi等[17]通過(guò)一個(gè)單中心隨機(jī)對(duì)照認(rèn)為即使現(xiàn)在許多治療中心建議下肢SVT病人在沒(méi)有禁忌證的情況下常本的研究。最近的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示[18],在80例下肢至少5cm的孤立性SVT病人中，連續(xù)3周使用彈力襪治療(踝關(guān)節(jié)處23~32mmHg,1mmHg=0.133KPa)與不使用彈力襪相比，在緩解疼3.3手術(shù)治療針對(duì)下肢SVT病人來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療仍是治療選擇之消炎及抗凝治療,待炎癥控制甚至消退后,再考慮行手術(shù)治療。袁鏈等[20]回顧性研究了其所在醫(yī)院的32例大隱靜脈曲張并發(fā)急性SVT的臨床資料，PE21]在SVT急性期進(jìn)行手術(shù)可造成高達(dá)6%的病人出現(xiàn)了癥狀性PE,因此，急性期進(jìn)行手術(shù)可能是有害的[22]。一項(xiàng)Meta研究對(duì)5項(xiàng)有關(guān)下肢SVT病人手術(shù)治療的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果表明[23],肝素聯(lián)合口治療(單獨(dú)結(jié)扎SFJ或靜脈剝離伴或不伴穿靜脈結(jié)扎)更有效。2%的手術(shù)物治療[12,16]。3.4中醫(yī)中藥治療中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)血栓性淺靜脈炎有較早記載本病可療手段包括內(nèi)治法、外治法、內(nèi)外合治及針灸治療等。崔公讓?xiě)?yīng)用芍藥甘草湯加減，方中重用赤芍與生甘草，配以當(dāng)歸、元參、陳皮、兩頭尖、金銀花等。治以清熱解毒，健脾利濕，可行氣通經(jīng)，同時(shí)消除炎癥，對(duì)治療急性期濕熱之邪侵入經(jīng)脈的血栓性淺靜脈炎已取得很好的療效。劉瓊花等用海帶與土豆泥外敷治療淺靜脈留置針并發(fā)淺靜脈炎68例，總有效率為97.1%,且無(wú)副反應(yīng)，療效較滿意。肖國(guó)錦采用清熱燥濕、消結(jié)散腫功效的加味黃柏地榆湯(黃柏、地榆、生大黃、冰片等)煎湯濕敷，總有效率為93.75%。信鐵鋒等采用口服自擬解毒活血湯(當(dāng)歸、蒲公英、地丁、丹參等)和外敷自制洪寶軟膏(天花粉、沒(méi)藥、凡士林、大黃、赤芍、蒲黃、乳香、白芷等),內(nèi)外兼治共56例，總有效率為93%,使得治療時(shí)物為中心，尋找熱敏點(diǎn)，施行溫針灸治療，溫經(jīng)率100%,治愈率44.4%,有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值[24]。3.5上肢SVT的治療上肢淺靜脈發(fā)生SVT多與上肢PICC置入、外周靜脈輸液或靜脈穿刺相關(guān)，其發(fā)病率為25%～35%。置管時(shí)間、導(dǎo)管始治療都是停止輸注并取出導(dǎo)管。消炎藥膏或凝膠可以直接涂抹在患處。非甾體抗炎藥可用于治療與SVT相關(guān)的炎癥和疼痛[4]。目前，沒(méi)有關(guān)于3.6其他部位SVT的治療目前仍無(wú)關(guān)于Mondor病(胸壁、腹壁于緩解癥狀。不需要血液學(xué)檢查，也不需要抗生DVT及PE等并發(fā)癥，并且在6~8周內(nèi)可自發(fā)消退[5]。如果Mondor4結(jié)語(yǔ)局部癥狀的緩解，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防深靜脈血栓及肺根據(jù)病人SVT發(fā)生的病因、病理進(jìn)展程度及發(fā)生DVT、PE的風(fēng)險(xiǎn)等JHaematol,2015,168(5):639-645.[3]MarchioriA,MosenaL,PrandoniP.Superfic[J].SeminThrombHemost,2006,32(acriticalreview[J].AmJMed,2002,113(2):146-151.[5]WalshJC,PoimboeufS,Garvdisease:acasereport[8]NasrH,ScrivenJM.Superficiaresearched.),2015,350:h2[9]張騫，汪海洋.血栓性淺靜脈炎的診治進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018,47(21):2854-2856.nonsteroidalanti-inflammatoryagent,andplacebointheInternMed,2003,163(14):1657-1663.[J].CochraneDatabaseSystheparin(parnaparin)fors[J]JThrombHaemost,2012,10(6):1026-1035.thetreatmentofsuperficialthrombophlebitis[J]JThrombHaemost,2012,10(5):833-839.Guidelines[J].Chest,2012,141(suppl2Res,2014,133(2):196-202.EndovascSurg,2