PCT在細(xì)菌感染診

2024/1/21

PCT在細(xì)菌感染診斷中的價值

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科重慶市肝病治療研究中心

周智

精選ppt感染診斷現(xiàn)狀WHO(2021,2021)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500萬人〕每年全球死亡人數(shù)(單位:百萬)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2021;366:454-461其中呼吸道感染那么是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡精選ppt感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床病癥和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反響感染的真實(shí)情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)〞，耗時長，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2021年第四期第5頁精選ppt感染診斷現(xiàn)狀：尋求理想的輔助診斷方法很有意義！“理想”的生物標(biāo)記物早期感染早期發(fā)生顯著變化不受非感染因素影響，有助于早期診斷鑒別可區(qū)分病原體類型指導(dǎo)可指導(dǎo)抗菌藥物的使用評估有助于評估感染嚴(yán)重程度和預(yù)后精選ppt

炎癥和膿毒血癥的生物標(biāo)志物

IL-6/PCT/CRP為主要的標(biāo)志物

IL-6降鈣素原〔PCT〕C反響蛋白〔CRP〕白細(xì)胞計數(shù)內(nèi)毒素人白細(xì)胞DR抗原〔HLA-DR〕精選pptIL-6,PCT,CRP在膿毒癥發(fā)病過程中的釋放

精選ppt膿毒癥診斷的生物標(biāo)志物

PCT和IL-6推薦級別最高

Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.精選ppt2024/1/21〔一〕降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下精選ppt2024/1/21PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血病癥態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子精選pptPCT的生物學(xué)特點(diǎn)快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后到達(dá)峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)精選ppt2024/1/21在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!精選ppt2024/1/21PCT與其他炎癥反響因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，表達(dá)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT表達(dá)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-精選ppt2024/1/21PCT濃度會隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的

-干擾素抑制精選ppt2024/1/21〔二〕細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC表達(dá)出更好的診斷準(zhǔn)確性精選ppt2024/1/21Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差精選ppt2024/1/21手術(shù)后的頭號對手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反響？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用精選ppt2024/1/211、72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染病癥，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化精選ppt2024/1/21?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性精選ppt2024/1/21感染組對照組PCTWBCCRP精選ppt2024/1/21KimKE,.KoreanJLabMed.2021Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差異〔P<0.05〕，且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)精選ppt2024/1/21KimKE,.KoreanJLabMed.2021Apr;30(2):153-9PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP〔P=0.003〕非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克精選ppt2024/1/21革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且驗楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比方PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。精選ppt2024/1/21PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律精選ppt2024/1/21念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性病癥，可考慮真菌感染可能性較大MartiniA,etc.2021Jun;60(6):425-30.Epub2021Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥精選ppt2024/1/21PCT的ROC曲線面積〔0.97〕顯著大于CRP〔0.80〕PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最正確臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.2021Jun;60(6):425-30.Epub2021Mar10診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線精選ppt2024/1/21非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007精選ppt2024/1/21〔三〕細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷精選ppt2024/1/21Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都表達(dá)出最優(yōu)異的性能精選ppt2024/1/21F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072021,PCT的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的診斷指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2021:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2021Jan;36(1):296-327德國關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量精選ppt2024/1/21細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的開展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同〔局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克〕，呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程開展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷精選ppt2024/1/21細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程精選ppt2024/1/21用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評估〔ICU)*德國重癥學(xué)會膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml說明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml說明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險

高風(fēng)險

非常高的風(fēng)險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT精選ppt2024/1/21下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強(qiáng)烈反對6-24小時后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

精選ppt2024/1/21腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后〔程度加重，死亡〕連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后精選ppt2024/1/21嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果〔感染控制、存活〕連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后精選ppt2024/1/21PCT預(yù)測患者死亡風(fēng)險死亡患者存活患者精選ppt2024/1/21

〔四〕PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用精選ppt2024/1/21＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用〔PRORATAtrial〕：一個多中心隨機(jī)對照試驗thelancetPublishedonlineJanuary23,2021DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法那么以降低抗生素用量。精選ppt2024/1/215所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個〔5個內(nèi)科，2個外科〕重癥監(jiān)護(hù)室1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計630名的疑似細(xì)菌感染的患者。精選ppt2024/1/21精選ppt2024/1/21本研究的結(jié)果說明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者比照精選ppt2024/1/21Lancet2004;363,600-607

＊疑心下呼吸道感染〔LRTI〕的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床病癥、體征以及常用的實(shí)驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細(xì)菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用精選ppt2024/1/21研究病例組成總共243例疑心LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗性方法進(jìn)行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程精選ppt2024/1/21抗生素應(yīng)用原那么對于臨床評價認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低〔<0.25ng/ml〕的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值〔<0.1ng/ml〕的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療6-24小時後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；-如果一開始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失敗〔例如抗性菌株，積膿癥，ARDS〕-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天精選ppt2024/1/21兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及本錢減少～50％〔83％－44％〕p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003精選ppt2024/1/21OutcomeistheSame

死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同Christ-CrainMetal,Lancet04精選ppt2024/1/21Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL 標(biāo)準(zhǔn)組 PCT指導(dǎo)組Goodclinicaloutcome好的臨床效果97%97%ATBprescribed抗生素用量 83%44%DurationofATBtreatment(d)抗生素治療天數(shù) 12.810.9ATBcostperpatients(US$)抗生素本錢 202.596.3精選ppt2024/1/21非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(

6-12小時后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎)PCT檢測的局限性精選ppt2024/1/21對PCT檢測的影響受以下因素影響

*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*

腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染精選pptPCT臨床意義總結(jié)改善臨