2023神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者腦水腫的急性治療指南（完整版）

2023神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者腦水腫的急性治療指南(完整版)背景：腦水腫和顱內(nèi)壓升高的急性治療是神經(jīng)損傷患者的常見(jiàn)問(wèn)題。通常缺乏關(guān)于選擇和監(jiān)測(cè)腦水腫初始治療療法以獲得最佳療效和安全性的實(shí)用建議。本指南評(píng)估了高滲劑(甘露醇、HTS)、皮質(zhì)類固醇和選定的非藥物療法在腦水腫急性治療中的作用。臨床醫(yī)生必須能夠根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)選擇適當(dāng)?shù)某跏寄X水腫治療方法，同時(shí)要考慮療效和安方法：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)于2023年招募了神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理和藥學(xué)領(lǐng)域的專家組建了一個(gè)小組。該小組使用PICO格式提出了16個(gè)與各種神經(jīng)損傷腦水腫的初始管理相關(guān)的臨床問(wèn)題。一位研究館員在2023年7月進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索。專家組篩選了與每個(gè)特定PICO問(wèn)題相關(guān)的已識(shí)別文章，并提取了相關(guān)出版物的必要信息。專家組基于對(duì)每篇出版物的研究結(jié)果接近治療的真實(shí)效果的信心,使用GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低或極低。結(jié)果：該小組就患有蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦損傷、急性缺血性中風(fēng)、腦內(nèi)出血、細(xì)菌性腦膜炎和肝性腦病的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者腦水腫和HE患者的ICP升高或腦水腫，但神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果似乎不受影響。皮質(zhì)類固醇似乎有助于減輕細(xì)菌性腦膜炎患者的腦水腫，但對(duì)腦出血沒(méi)有幫助。HTS和甘露醇之間的治療反應(yīng)和安全性可能存在差異。在這些關(guān)鍵的臨床情況下使用這些藥物值得密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。迫切需要高質(zhì)量的研究來(lái)更好地告知臨床醫(yī)生對(duì)腦水腫患者進(jìn)行個(gè)體化治療的腦水腫是大腦的非特異性病理性腫脹，在任何類型的神經(jīng)損傷后可能以局灶性或彌漫性模式發(fā)展。這種腦腫脹的根本原因變化很大，與多種生理細(xì)胞變化有關(guān)。腦水腫最簡(jiǎn)單的描述是腦細(xì)胞或細(xì)胞間隙內(nèi)積聚過(guò)多的液體。腦水腫可能繼發(fā)于血腦屏障破壞、局部炎癥、血管變化或細(xì)胞代謝改變。腦水腫的識(shí)別和治療對(duì)于危重顱內(nèi)病變的治療至關(guān)重要。腦水腫的測(cè)量是間接的，通常依賴于影像學(xué)研究中看到的替代證據(jù)，例如組織移位或結(jié)構(gòu)變化，或通過(guò)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)設(shè)備。其他顱內(nèi)病變患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。文獻(xiàn)描述了多種治療方式，包括高滲療法、急性過(guò)度通氣、溫度調(diào)節(jié)、腦脊液分流、手術(shù)減壓和代謝抑制。這些治療方法通常不考慮潛在的疾病過(guò)程，而事實(shí)上它們的療效可能取決于當(dāng)前的病理生理學(xué)。最近的AIS、ICH和TBI等治療指南討論了腦水腫的治療。然而，通常缺乏關(guān)于選擇和監(jiān)測(cè)最佳療本指南主要評(píng)價(jià)高滲劑(甘露醇、HTS)、皮質(zhì)類固醇和選定的非藥物療法在腦水腫急性治療中的作用；沒(méi)有強(qiáng)調(diào)用于難治性腦水腫或ICP升高的策略(例如巴比妥類藥物、低溫治療)。腦水腫一詞優(yōu)先用作代表性術(shù)語(yǔ)，涵蓋顱內(nèi)壓升高、腦腫脹、腦疝綜合征和腦水腫(許多患者可能不知道顱內(nèi)壓，但可能存在這種顱內(nèi)異常的癥狀)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，本指南中的建議是基于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，這項(xiàng)工作是由神兩位主席(AC、LS)組建神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、藥物治療和護(hù)理領(lǐng)域的專家小組來(lái)執(zhí)行該指南。小組中還包括一位GRADE方法學(xué)家。從2022年10月開(kāi)始，專家組使用建議分級(jí)評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(GRADE)框架起草了與神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者腦水腫的治療和監(jiān)測(cè)相關(guān)的16個(gè)問(wèn)題(表1)。使用PICO格式起草問(wèn)題，并與特定的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)人群(例如TBI)保持一致，以便提供與潛在病理相關(guān)的建議，而不是與其他評(píng)估參數(shù)相關(guān)的個(gè)體結(jié)果列在作為電子補(bǔ)充材料包含的適用表格中。值得注意的是，顱內(nèi)壓或腦水腫的反應(yīng)與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果(例如改良Rankin評(píng)分或死亡率)分開(kāi)，因?yàn)樽髡卟淮_定顱內(nèi)壓或腦水腫的治療反應(yīng)與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果直接相關(guān)。在大多數(shù)情況下，干預(yù)措施是通過(guò)名稱和表述來(lái)明確標(biāo)識(shí)的。在一些PICO問(wèn)題中，評(píng)估了不同濃度鈉鹽配方的差異。在評(píng)估特定鈉鹽或濃度的情況下，如研究中所述確一位研究館員使用OvidMedline和EMBASE從成立(1947年)到2023年7月5日進(jìn)行了全面、獨(dú)立的文獻(xiàn)檢索。該檢索由安大略省多倫多圣邁克爾醫(yī)院的第二位館員進(jìn)行了同行評(píng)審。數(shù)據(jù)提取開(kāi)始后，從文獻(xiàn)檢索中包含的出版物的參考書目以及截至2023年2月專家小組成員的出版物和個(gè)人檔案的PubMed補(bǔ)充檢索中確定了其他文章。該小組包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究以及五名或更多患者的病例系列。在我們的證據(jù)質(zhì)量評(píng)估中，前瞻性收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性評(píng)估的研究。如果與特定PICO問(wèn)題相關(guān)的人群的樣本量為5個(gè)或更多，則納入混合人群(例如SAH、TBI和ICH)的研究。僅當(dāng)患者代表特定PICO問(wèn)題中確定的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者群體時(shí)，才納入薈萃分析。如果薈萃分析包括多個(gè)人群，則僅包括通過(guò)神經(jīng)損傷區(qū)分的結(jié)果。由于無(wú)法區(qū)分特定神經(jīng)損傷的結(jié)果而被排除的所有薈萃分析均在作為電子補(bǔ)充材料包含的適用證據(jù)表上作為腳注列出。使EvidencePartners,渥太華，加拿大)。納入標(biāo)準(zhǔn)的初步文章篩選由一位審稿人進(jìn)行。篩選納入后，每篇相關(guān)文章的數(shù)據(jù)提取均由至少兩名與每個(gè)PICO問(wèn)題相關(guān)的小組成員進(jìn)行(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)的初步文章篩選由一位審稿人進(jìn)行。篩選納入后，每篇相關(guān)文章的數(shù)據(jù)提取均由至少兩名與每個(gè)PICO問(wèn)題相關(guān)的小組成員進(jìn)行(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)的初步文章篩選由一位審稿人進(jìn)行。篩選納入后，每篇相關(guān)文章的數(shù)據(jù)提取均由至少兩名與每個(gè)PICO問(wèn)題相關(guān)的小組成員進(jìn)行(表專家組使用GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量評(píng)估為高、中、低或極低。這些名稱表示每項(xiàng)研究中的效果估計(jì)接近真實(shí)效果的確定性程度。該文獻(xiàn)綜述和隨后的證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)產(chǎn)生的建議考慮了療效、風(fēng)險(xiǎn)、潛在偏倚分配、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)缺失、選擇性結(jié)果報(bào)告和其他偏差來(lái)源中的偏差。當(dāng)建議是大多數(shù)患者的首選治療方法并且在大多數(shù)情況下應(yīng)作為政策采用時(shí)，專家組將建議歸類為強(qiáng)建議(“我們建議”)。有條件的并由利益相關(guān)者仔細(xì)評(píng)估，然后再作為政策實(shí)施。確定了沒(méi)有足夠證明旨在為可能缺乏已發(fā)表證據(jù)的情況提供指導(dǎo)，但這種做法通常被認(rèn)該小組于2023年9月26日至27日在佛羅里達(dá)州博卡拉頓舉行了面對(duì)面會(huì)議，并于2023年12月17日至18日在伊利諾伊州芝加哥再次舉行了會(huì)議。其他會(huì)議都是虛擬的。分配到特定PICO問(wèn)題的成員提交了每個(gè)主題的GRADE證據(jù)摘要，整個(gè)小組對(duì)建議進(jìn)行了討論、修訂和驗(yàn)證。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)的內(nèi)部專家和外部利益相關(guān)者審查了在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，與間歇性、基于癥狀的高滲鈉溶液推注劑量相比，基于鈉目標(biāo)的高滲鈉溶液(氯化鈉、乳酸鈉或碳酸氫鈉)給藥能否改善ICP/腦水腫?在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，與間歇性、基于癥狀的高滲鈉溶液推注劑量相比，基于鈉目標(biāo)的高滲鈉溶液(氯化鈉、乳酸鈉或碳酸氫鈉)給藥能否改善出院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局?1.我們建議使用基于癥狀的高滲鈉溶液推注劑量，而不是基于鈉的目標(biāo)劑量來(lái)治療SAH患者的ICP或腦水腫(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量極低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為，雖然證據(jù)質(zhì)量非常低，但文獻(xiàn)的一致性證明基于癥狀的HTS推注劑量是減少SAH患者ICP和腦水腫的有效方法。用于ICP控制的基于鈉目標(biāo)的HTS給藥方案的數(shù)據(jù)極其有限，僅提供間接證據(jù)，因此無(wú)法推薦。2.由于證據(jù)不足，我們無(wú)法推薦HTS的特定劑量策略來(lái)改善SAH患專家組首先評(píng)估了SAH患者中基于癥狀的推注HT至目標(biāo)鈉濃度的HTS給藥的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)(表1,問(wèn)題1和2)。少數(shù)出版物已經(jīng)解決了這個(gè)具體問(wèn)題，并且專家組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何直接比較兩種管理策略的研究。九項(xiàng)研究獨(dú)立討論了兩種輸注策略：兩項(xiàng)研究的目標(biāo)鈉濃度為145-155mEq/L,七項(xiàng)研究使用基于癥狀的HTS推注給藥。證據(jù)的總體質(zhì)量非常低(表2)。南中的許多主題進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)鍵研究，這是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析，評(píng)估了接受30-60mL劑量的23.4%NaCl后經(jīng)歷TTH臨床逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的百分比。研究人員觀察到75%的病例出現(xiàn)臨床TTH逆轉(zhuǎn)，其中22名患者(32.4%)存活至出院。納入的68名患者中只有16名患有SAH,并且僅報(bào)告了整個(gè)隊(duì)列的結(jié)果(即未細(xì)分以具體顯示SAH患者數(shù)據(jù)),因此無(wú)法辨別對(duì)SAH患者的直接影響?？傮w而言，TTH的逆轉(zhuǎn)與23.4%HTS給藥后1小時(shí)內(nèi)血清鈉濃度升高>5mEq/L(p<0.001)或絕對(duì)血清鈉>145mEq/L(p<0.007)相關(guān)。應(yīng)該指出的是，雖然觀察到鈉值的變化，但尚未預(yù)先確定具體目標(biāo)。在一項(xiàng)前瞻性研究中，Al-Rawi等人給44名嚴(yán)重SAH患者注射有可能獲得良好的結(jié)果(mRS<4)。Bentsen及其同事發(fā)表了三項(xiàng)研究，使用7.2%NaCl和6%HES(一種目前在美國(guó)尚無(wú)的制劑)治療SAH患者。其中一項(xiàng)是一項(xiàng)對(duì)22名患者進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，使用7.2%HTS/6%HES可以適度兩項(xiàng)研究探討了將HTS滴定至目標(biāo)血清鈉濃度145-155mEq/L的效果。曾等人前瞻性觀察了35名接受2ml/kg劑量的23.5%NaCl的患者。他們得出的結(jié)論是，以這種方式施用HTS可以降低ICP并改善CBF,盡管他們的結(jié)果是通過(guò)CT掃描灌注研究測(cè)量的HTS對(duì)CBF的劑量依賴性影響的邏輯回歸分析獲得的。專家組認(rèn)為這些措施過(guò)于間接，無(wú)法被視為PICO問(wèn)題所定義的結(jié)果，從而降低了這項(xiàng)研究的評(píng)級(jí)。第二項(xiàng)研究回顧性地將接受3%NaCl連續(xù)輸注滴定至目標(biāo)血清鈉145-155mEq/L的患者與一組未接受HTS的歷史對(duì)照組進(jìn)行比較。雖然總樣本量穩(wěn)健(n=215),但只有38名患者患有SAH。該亞組動(dòng)力不足，ICP嚴(yán)重升高或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的發(fā)作沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。鑒于這兩項(xiàng)研究的動(dòng)力不足，并且使用不同的給藥方法來(lái)達(dá)到目標(biāo)鈉濃度，專家組認(rèn)為現(xiàn)有數(shù)據(jù)阻礙了對(duì)HTS的認(rèn)可，以達(dá)到特定雖然該領(lǐng)域證據(jù)的總體質(zhì)量非常低，但專家組認(rèn)為已發(fā)表的研究具有足夠的一致性，表明基于癥狀的HTS推注劑量是減少SAH患者ICP和腦水腫的有效方法。此外，HTS推注給藥還可能升高血清鈉、改善大腦pH值并增加腦組織氧合。目前，無(wú)論采用何種給藥策略，都沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持使用HTS來(lái)改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何實(shí)質(zhì)性證據(jù)支持針對(duì)特定血清鈉濃度來(lái)降低ICP或改善SAH患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，這表明未來(lái)需要研究特定鈉目標(biāo)對(duì)ICP和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果對(duì)于TBI患者，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液是否能改善腦水腫?對(duì)于TBI患者，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液治療腦水腫是否能改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局?1.我們建議使用高滲鈉溶液而不是甘露醇來(lái)對(duì)TBI患者的ICP升高或腦水腫進(jìn)行初始治療(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。我們建議，無(wú)論是HTS還是甘露醇都不應(yīng)用于改善TBI患者的神經(jīng)學(xué)結(jié)局(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為，雖然證據(jù)質(zhì)量較低，但文獻(xiàn)的一致性表明HTS至少與甘露醇一樣安全有效。此外，專家組一致認(rèn)為，HTS相對(duì)于甘露醇在液體復(fù)蘇和腦灌注方面的假定優(yōu)勢(shì)證明了使用HTS相對(duì)于甘露醇的建議是合理的。盡管根據(jù)文獻(xiàn)可以預(yù)期這些藥物對(duì)升高的ICP或腦水腫的治療效果，但兩種藥物均未被證明可以改2.我們建議，對(duì)于無(wú)法接受高滲鈉溶液的TBI患者，使用甘露醇是一種有效的替代方案(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。理由：盡管HTS比甘露醇更受推薦，但證據(jù)質(zhì)量較低，而且文獻(xiàn)一致表明，甘露醇也是TBI患者(特別是伴有嚴(yán)重高鈉血癥或容量的患者)初始治療ICP升高或腦水腫的安全有效的選擇。3.我們建議不要在院前使用高滲鈉溶液來(lái)專門改善TBI患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。理由：在院前環(huán)境中通常需要對(duì)腦水腫和腦疝綜合征進(jìn)行緊急治療。然而，精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)并未表明在院前環(huán)境中使用HTS對(duì)TBI4.我們建議不要在院前使用甘露醇來(lái)改善TBI患者的神經(jīng)學(xué)結(jié)果(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量極低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量非常低，并且沒(méi)有表明院前環(huán)境對(duì)TBI患者的長(zhǎng)期結(jié)局有任何潛在益處。該小組評(píng)估了幾項(xiàng)研究，以提供有關(guān)使用HTS和/或甘露醇改善ICP、腦水腫或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的建議(表1,問(wèn)題3和4)。這兩種藥物已在至少八項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行了比較，試驗(yàn)對(duì)象是各種原因?qū)е翴CP升高的患者，包括TBI。許多非對(duì)照、回顧性和非比較研究也評(píng)估了HTS或甘露醇對(duì)TBI患者的作用。這些研究都支持兩種高滲療法均可有效降低ICP的觀點(diǎn)(表3)?？捎脭?shù)據(jù)受到患者異質(zhì)性、樣本量其中患者作為自己的對(duì)照，依次接受HTS,然后甘露醇，反之亦然，些評(píng)估HTS的早期研究使用了包含HES的組合產(chǎn)品。證據(jù)的總體質(zhì)量較低(電子補(bǔ)充材料證據(jù)表2)。專家組詳細(xì)討論了缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持優(yōu)先使用一種高滲劑作為TBI中ICP升高的一線治療的情況。多項(xiàng)薈萃分析得出了相互矛盾的結(jié)論；一些人發(fā)現(xiàn)TBI患者的ICP相關(guān)結(jié)果沒(méi)有差異，而另一些人則傾向于HTS。這些薈萃分析中統(tǒng)計(jì)分析的差異可能解釋了結(jié)果的差異。在直接比較、交叉和救援治療隨機(jī)研究中已經(jīng)觀察到HTS相對(duì)于甘露醇的一些優(yōu)點(diǎn)。HTS可能起效更快，ICP降低更強(qiáng)勁、更持久，并且對(duì)于甘露醇失敗的患者可能是有利的。含有氯化物、乳酸鹽或碳酸氫鹽的高滲鈉溶液似乎都有效。專家組認(rèn)為，大量低質(zhì)量研究一致表明，HTS在減少該人群的ICP或腦水腫方面比甘露醇更有效。一些薈萃分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在比較各種高滲療法時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果沒(méi)有顯著差異。值得注意的是，其中兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用了等滲劑量的HTS和甘露醇，而第三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則使用了兩倍于甘露醇滲透劑量的7.5%NaCl。另一項(xiàng)前瞻性研究匯集了三項(xiàng)獨(dú)立試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，并評(píng)估了基于目標(biāo)的20%NaCl輸注與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的比較?？傮w而言，各組之間的長(zhǎng)期神經(jīng)學(xué)結(jié)果沒(méi)有差異，但在傾向評(píng)分調(diào)整分析中，接受20%NaCl的患者在90天時(shí)死亡率降低(HR1.74,95%CI1.36-2.23)。然而，目前的證據(jù)并不支持使用高滲療法來(lái)改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的特定目的。Ⅱ期可行性研究評(píng)估了229名GCS<9的TBI患者和低血壓患者(SBP<100mmHg),并隨機(jī)分配每人接受院前250mL7.5%NaCl或250mL林格氏乳酸鹽。兩組的出院生存率、GOSE和6個(gè)月生存率相似。巴爾杰等人。對(duì)1282名TBI患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性雙盲試驗(yàn)，這些患者在院前接受了250mL推注7.5%NaCl/6%dextran70、殘疾評(píng)分或死亡率的分布沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。塞爾等人。評(píng)估了甘露醇在TBI患者院前環(huán)境中的使用，也發(fā)現(xiàn)對(duì)死亡率沒(méi)有益處。雖然該領(lǐng)域證據(jù)的總體質(zhì)量較低，但專家組認(rèn)為已發(fā)表的研究具有足夠的一致性，表明HTS和甘露醇均可有效降低ICP升高和腦水腫。專關(guān)于使用哪種藥物的決定應(yīng)基于可用資源、患者的個(gè)體特征和當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐模式。雖然這兩種藥物都可以解決ICP升高和腦水腫的生理異常問(wèn)題，但有證據(jù)表明這兩種藥物都不會(huì)直接影響長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，問(wèn)題1:在缺血性中風(fēng)患者中，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液是否可以改善腦水腫?問(wèn)題2:在缺血性中風(fēng)患者中，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液治療腦水腫是否可以改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局?1.我們建議使用高滲鈉溶液或甘露醇對(duì)急性缺血性卒中患者的ICP或腦水腫進(jìn)行初始治療(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用高滲鹽水或甘露醇來(lái)改善急性缺血性卒中患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量較低，并且AIS患者的文獻(xiàn)沒(méi)有令人信服地推薦一種藥物而不是另一種藥物來(lái)初始治療ICP升高或腦水腫?；颊咛禺愋砸蛩乜捎糜趲椭R床醫(yī)生為測(cè)得ICP升高或有腦水腫癥狀的患者選擇合適的初始藥物。2.我們建議臨床醫(yī)生考慮使用高滲鈉溶液來(lái)治療對(duì)甘露醇沒(méi)有足夠反應(yīng)的急性缺血性卒中患者的ICP或腦水腫(有條件推薦,低質(zhì)量證據(jù))。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量較低，但AIS患者的文獻(xiàn)表明，對(duì)甘露醇沒(méi)有足夠治療反應(yīng)的患者可能仍對(duì)HTS有反應(yīng)。3.我們建議不要在急性缺血性卒中中使用預(yù)防性預(yù)定甘露醇，因?yàn)榭赡艽嬖谖：?有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為，雖然證據(jù)質(zhì)量較低，但缺乏益處以及與較差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的潛在關(guān)聯(lián)，證明在急性缺血性中風(fēng)患者中避免預(yù)防性使用甘露醇是合理的。該小組評(píng)估了使用HTS或甘露醇是否可以改善AIS患者的ICP、腦水腫或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。該小組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何以神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果作為終點(diǎn)直接比較這些藥物在AIS中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因此，我們納入了觀察性研究，將甘露醇或HTS與無(wú)高滲治療進(jìn)行比較，或報(bào)告在沒(méi)有對(duì)照組的情況下使用高滲治療(表1,問(wèn)題5和6)?？傮w證據(jù)水平較低(表該小組確定了11項(xiàng)研究，這些研究評(píng)估了高滲療法對(duì)于減少AIS患者ICP或腦水腫的作用。其中，三項(xiàng)是前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，將甘露醇與HTS直接進(jìn)行比較。其余的研究是前瞻性或回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估一和甘露醇均可有效降低AIS中的ICP,盡管其中一些研究的患者群體是混合的。在兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中，與甘露醇相比，HTS降低ICP的速度更快、更明顯、更持久。此外，兩項(xiàng)研究表明，即使對(duì)于甘露醇無(wú)效的患者，HTS也可能有效。雖然連續(xù)輸注HTS滴定至鈉目標(biāo)是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的常見(jiàn)做法，但僅在兩項(xiàng)研究中評(píng)估了該策略在AIS中的使用，且結(jié)果相互矛盾。一項(xiàng)評(píng)估表明，使用連續(xù)HTS將血清鈉濃度控制在145-155mEq/L可能會(huì)減少每位患者的ICP危象，而另一項(xiàng)評(píng)估則表明沒(méi)有差異。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，使用3%NaCl來(lái)達(dá)到特定的血清鈉濃度并不能始終證明ICP危象的減少，并且似乎不能改善AIS患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。鑒于上述研究的局限性(樣本量小、人群異質(zhì)性、滲透壓負(fù)荷信息不足),我們不能明確得出結(jié)論，一種高滲治療藥物在降低ICP方面明和持久的ICP降低，并且可能對(duì)甘露醇失敗的患者有利。在確定高滲療法在改善顱內(nèi)壓方面的潛在益處后，專家組接下來(lái)評(píng)估了10項(xiàng)研究，重點(diǎn)關(guān)注高滲療法改善AIS的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。在這些研究中，只有一項(xiàng)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(比較甘露醇與無(wú)高滲療法)。只有另外兩項(xiàng)研究對(duì)AIS中甘露醇和HTS的結(jié)果分別進(jìn)行了分類然而，這些研究沒(méi)有直接比較這些治療方法，因此不可能分析相對(duì)療效42,43]。在這些研究中，高滲療法以多種不同的方式進(jìn)行，包括每日預(yù)定給藥、特定血清鈉目標(biāo)給藥(在HTS的情況下)或在幾天內(nèi)間歇給藥高滲治療的適應(yīng)癥也各不相同：ICP升高、腦水腫或預(yù)防性治總體而言，在評(píng)估高滲藥物對(duì)AIS后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的影響時(shí)，數(shù)據(jù)薄弱且相互矛盾。對(duì)患者的前瞻性登記分析報(bào)告顯示，接受5.1-7.6%NaCl治療的AIS的死亡率和3個(gè)月mRS有所改善，但這并未與其他療法或?qū)φ战M進(jìn)行比較。另一個(gè)小病例系列報(bào)告稱，在單次7名患者且沒(méi)有對(duì)照組，因此不可能得出明確的結(jié)論。Koenig研究也被納入其中以解決這個(gè)PICO問(wèn)題，但從該報(bào)告中無(wú)法看出23.4%NaCl對(duì)AIS患者的潛在益處。唯一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是一項(xiàng)對(duì)77名AIS患者進(jìn)行的過(guò)時(shí)研究，該研究發(fā)現(xiàn)每日單次服用0.8至0.9g/kg甘露醇10天后神經(jīng)學(xué)結(jié)果沒(méi)有變化。大多數(shù)觀察性研究還報(bào)告稱，高滲治療后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果沒(méi)有差異。相反，一些報(bào)告表明AIS后使用甘露醇進(jìn)行預(yù)防性高滲治療會(huì)產(chǎn)生危害。兩項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究報(bào)告，預(yù)防性使用預(yù)定劑量的甘露醇會(huì)增加30天死亡風(fēng)險(xiǎn)和/或更大的功能依賴性。然而，這兩項(xiàng)研究的結(jié)果可能因在最危重的患者中更頻繁地服用甘露醇的可能性而產(chǎn)生偏差。經(jīng)過(guò)多變量調(diào)整后，無(wú)法完全解釋這種潛在的治療偏差。雖然該領(lǐng)域的證據(jù)總體質(zhì)量較低，但專家組認(rèn)為已發(fā)表的研究具有足夠的一致性,表明HTS和甘露醇均可有效降低AIS中的ICP升高和腦水腫。相比之下，總體證據(jù)并不支持常規(guī)高滲療法可以改善AIS后的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，事實(shí)上，預(yù)防性使用甘露醇可能會(huì)造成傷害。問(wèn)題1:對(duì)于腦出血患者，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液是否能改善腦水腫?問(wèn)題2:對(duì)于ICH患者，與安慰劑/對(duì)照相比，使用皮質(zhì)類固醇治療是否可以改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果?1.我們建議使用高滲鈉溶液而不是甘露醇來(lái)治療腦出血患者的ICP或腦水腫(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量極低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為，雖然證據(jù)質(zhì)量非常低，但文獻(xiàn)的一致性表明HTS至少與甘露醇一樣安全有效。此外，專家組一致使用HTS相對(duì)于甘露醇的建議是合理的。2.我們建議，基于癥狀的推注給藥或使用目標(biāo)鈉濃度是治療腦出血患者ICP升高或腦水腫的適當(dāng)高滲鈉溶液給藥策略(有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù))?；颊叩奈墨I(xiàn)沒(méi)有令人信服地推薦一種HTS給藥方法而不是另一種方法來(lái)初始治療ICP升高或腦水腫?；颊咛禺愋砸蛩乜捎糜趲椭R床醫(yī)專家組評(píng)估了HTS和甘露醇在改善ICH患者的ICP、腦水腫或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局方面的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)(表1,問(wèn)題7)。該小組確定了四項(xiàng)單獨(dú)檢查HTS的研究，其中一項(xiàng)與甘露醇相關(guān)，但沒(méi)有比較這兩種藥物的研究。證據(jù)的總體質(zhì)量非常低(表5)。三項(xiàng)研究探討了使用連續(xù)輸注3%NaCl進(jìn)行調(diào)整以實(shí)現(xiàn)145-155mEq/L的目標(biāo)鈉濃度。豪爾等人。報(bào)道了混合神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者群體，其中包括120名ICH患者。與歷史隊(duì)列相比，這些患者接受了3%NaCl輸注，目標(biāo)血清鈉為145-155mEq/L,并且報(bào)告的結(jié)果專門針對(duì)ICH患者。一項(xiàng)對(duì)26名ICH患者進(jìn)行3%NaCl持續(xù)輸注治療的前瞻性研究表明，腦水腫和ICP危象數(shù)量有所減少。相反，名ICH患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)輸注3%乙酸鈉/氯化物(根據(jù)需要追加推注),12小時(shí)時(shí)ICP或質(zhì)量效應(yīng)沒(méi)有差異。來(lái)自上述Koenig研究的數(shù)據(jù)被納入來(lái)解決這個(gè)PICO問(wèn)題，因?yàn)镮CH患者被納入其中，即使他們無(wú)法與其他患者群體區(qū)分開(kāi)來(lái)。這些研究的數(shù)據(jù)是相互矛盾的，臨床醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡在ICH患者ICP和腦水腫的短期管理中以鈉濃度為目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)和益處。專家組承認(rèn)，有一些經(jīng)常引用的文章報(bào)告了ICH患者使用甘露醇的情況，但這些文章未包含在本指南中，因?yàn)樗鼈儧](méi)有解決這些具體的PICO問(wèn)題。最近的兩篇出版物都證明了血腫擴(kuò)大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最終被排除在我們的評(píng)估之外，因?yàn)檠芯拷Y(jié)果沒(méi)有直接解決所寫的PICO問(wèn)題(盡管血腫擴(kuò)大在臨床上很重要，但專家組并不認(rèn)為該變量直接影響與腦水腫或ICP有關(guān))。然而，專家組認(rèn)為，他們的結(jié)果可能會(huì)讓醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)甘露醇在腦出血患者中的安全性產(chǎn)生一些猶豫?？紤]到這些擔(dān)憂，加上缺乏評(píng)估甘露醇對(duì)短期結(jié)果影響的發(fā)表文章，專家組目前無(wú)法建議在該人群中使用甘露醇。雖然該領(lǐng)域證據(jù)的總體質(zhì)量非常低，但專家組認(rèn)為已發(fā)表的研究有足夠的一致性，表明HTS可有效降低ICP升高和腦水腫。相比之下，現(xiàn)有已發(fā)表的關(guān)于甘露醇的研究與PICO問(wèn)題沒(méi)有直接關(guān)系，并且暗示了危害；因此，專家組傾向于HTS而不是甘露醇。1.我們建議不要使用皮質(zhì)類固醇來(lái)改善腦出血患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，因?yàn)榭赡軙?huì)增加死亡率和感染并發(fā)癥(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。該小組評(píng)估了腦出血患者使用皮質(zhì)類固醇是否會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，包括任何指定時(shí)間點(diǎn)的死亡率或功能狀態(tài)。該小組在評(píng)估中包括Cochrane薈萃分析、兩項(xiàng)中等到高質(zhì)量的研究以及其他幾項(xiàng)較低質(zhì)量的研究(表1,問(wèn)題8)。證據(jù)的總體質(zhì)量為中等(表6)。2005年Cochrane綜述評(píng)估了與安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理對(duì)照相比,皮質(zhì)類固醇對(duì)ICH患者神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的影響。該審查發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)支持原發(fā)一項(xiàng)針對(duì)ICH患者的地塞米松與安慰劑對(duì)照試驗(yàn)(n=93)由于感染性和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率增加而停止，而另一項(xiàng)試驗(yàn)(n=40)顯示死亡率或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果沒(méi)有差異。沙拉法丁扎德等人。發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)225名患者進(jìn)行的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)地塞米松組的死亡率較高。其他四項(xiàng)質(zhì)量較低的研究均發(fā)現(xiàn)與地塞米松使用相關(guān)的結(jié)果沒(méi)有改善，其中兩項(xiàng)研究表明治療組的死亡率增加。問(wèn)題1:在細(xì)菌性腦膜炎患者中，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液治療腦水腫是否可以改善CE?問(wèn)題2:在細(xì)菌性腦膜炎患者中，與安慰劑/對(duì)照相比，使用皮質(zhì)類固醇治療是否可以改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果?1.我們建議每6小時(shí)靜脈注射地塞米松10mg,持續(xù)4天，以減少社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎患者的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(主要是聽(tīng)力損失)(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。2.我們建議每6小時(shí)靜脈注射地塞米松0.15mg/kg,持續(xù)4天，作為低體重或皮質(zhì)類固醇不良反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的替代劑量(良好實(shí)踐聲3.我們建議細(xì)菌性腦膜炎患者在服用第一劑抗生素之前或同時(shí)服用地塞米松(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。4.我們建議使用皮質(zhì)類固醇來(lái)降低結(jié)核性腦膜炎患者的死亡率(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等)。由于文獻(xiàn)中評(píng)估的藥物和劑量不一致，我們無(wú)法為結(jié)核性腦膜炎患者推薦一種特定的皮質(zhì)類固醇或劑量。5.我們建議結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)繼續(xù)皮質(zhì)類固醇治療兩周或更長(zhǎng)時(shí)間(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量較低，并且關(guān)于皮質(zhì)類固醇治療持續(xù)時(shí)間的研究?jī)?nèi)部和之間存在相當(dāng)大的差異。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體反應(yīng)和臨床因素來(lái)優(yōu)化這種情況下皮質(zhì)類固醇治療6.沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定高滲鈉溶液或甘露醇是否更有效地減少社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎患者的ICP或腦水腫。該小組評(píng)估了使用皮質(zhì)類固醇是否可以改善社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。(表1,問(wèn)題9和10)由于細(xì)菌性腦膜炎的嚴(yán)重性和全球患病率，專家組選擇重點(diǎn)關(guān)注細(xì)菌性腦膜炎這一更廣泛類別中的這兩個(gè)領(lǐng)域。描述皮質(zhì)類固醇在社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎中的應(yīng)用的文獻(xiàn)非常廣泛，包括許多結(jié)合成人和兒童人群以及混合免疫功能正常、免疫功能低下和未知免疫狀態(tài)患者的研究。雖然已經(jīng)對(duì)各種皮質(zhì)類固醇進(jìn)行了評(píng)估，但絕大多數(shù)使用的是地塞米松。具體的抗菌藥物使用以及與抗生素劑量相關(guān)的皮質(zhì)類固醇時(shí)機(jī)并不總是被描述，但當(dāng)信息可用時(shí)在適用的證據(jù)表中注明。證據(jù)的總體質(zhì)量為中等(表7和表8)。三項(xiàng)薈萃分析顯示皮質(zhì)類固醇治療對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的結(jié)局有不同的影響。這些薈萃分析的方法不同，對(duì)不同時(shí)間段的患者進(jìn)行評(píng)估，但相似之處在于它們包含了幾項(xiàng)相同的隨機(jī)試驗(yàn)。由于這些薈萃分析存在高異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)，并且每個(gè)薈萃分析中包含的一些研究質(zhì)量較低，因此這些薈萃分析的整體質(zhì)量被歸類為低，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用這些研究結(jié)果的強(qiáng)度在實(shí)踐中。此外，數(shù)據(jù)和時(shí)間段存在一些重疊；因此，人的一項(xiàng)薈萃分析。包括1963年至2013年的25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估了使用不同皮質(zhì)類固醇藥物和劑量的兒童和成人。與資源匱乏地區(qū)的患者相比，資源豐富地區(qū)接受皮質(zhì)類固醇治療的患者聽(tīng)力損失有所減輕。此外，部分肺炎鏈球菌腦膜炎患者在接受皮質(zhì)類固醇治療后死亡率較低。當(dāng)僅使用成人患者數(shù)據(jù)單獨(dú)分析來(lái)自該薈萃分析的七項(xiàng)研究時(shí)，組間死亡率沒(méi)有差異。其中四項(xiàng)研究將聽(tīng)力損失作為神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果測(cè)量的一部分，并發(fā)現(xiàn)接受皮質(zhì)類固醇治療的患者聽(tīng)力損失顯德甘斯等人，發(fā)表了關(guān)于皮質(zhì)類固醇用于社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的具有里程碑意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中將成年患者隨機(jī)分配至地塞米松10mg,每6小時(shí)靜脈注射一次，持續(xù)4天，第一劑地塞米松在抗生素前15-20分鐘或與抗生素聯(lián)合使用。地塞米松改善了GOS并降低了死亡率,但對(duì)包括聽(tīng)力損失在內(nèi)的其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥沒(méi)有好處。在對(duì)肺炎鏈球菌腦膜炎患者進(jìn)行的亞組分析中，與安慰劑相比，地塞米松組的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率有所改善。其他研究也表明患有肺炎鏈球菌的患者腦膜炎可能會(huì)因皮質(zhì)類固醇治療而表現(xiàn)出聽(tīng)力損失減輕和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低?？偟膩?lái)說(shuō)，這三項(xiàng)薈萃分析和多項(xiàng)單獨(dú)試驗(yàn)表明，皮質(zhì)類固醇不會(huì)影響總體死亡率，盡管一些不同的患者亞群可能會(huì)獲得死亡率獲益。此外，皮質(zhì)類固醇可能在減輕聽(tīng)力損值得注意的是，美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)細(xì)菌性腦膜炎指南在2004年對(duì)皮質(zhì)類固醇的使用進(jìn)行了評(píng)估。這些指南包括成人和兒童患者。作者建議對(duì)疑似或確診為肺炎鏈球菌腦膜炎的成人使用地塞米松，如果已經(jīng)開(kāi)始使用抗菌藥物，則避免使用皮質(zhì)類固醇(兩者均具有相當(dāng)于強(qiáng)烈推薦、高質(zhì)量證據(jù)的GRADE級(jí)別)。他們還指出，數(shù)據(jù)不足以推薦對(duì)因未知或非肺炎球菌病原體導(dǎo)致的腦膜炎成人使用地塞米松。專家組選擇推薦德甘斯研究中使用的地塞米松劑量，因?yàn)檫@是一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的研究，并提供了一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的給藥方案。關(guān)于使用HTS或甘露醇治療社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎中ICP升高或腦水腫的已發(fā)表文獻(xiàn)很少(表9)。該小組確定了一項(xiàng)相關(guān)研究，該研究沒(méi)有具體評(píng)估高滲治療的作用，而是確定通過(guò)組合方法控制ICP可以改善社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的死亡率。值得注意的是，本研究中只有40%的患者接受了高滲治療。多項(xiàng)研究評(píng)估了使用甘油來(lái)提高社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的ICP,但沒(méi)有顯示出死亡率方面的益處。專家組評(píng)估了結(jié)核性腦膜炎患者與社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎患者中皮質(zhì)類固醇治療的使用情況(表1,問(wèn)題9和10)。結(jié)核性腦膜炎發(fā)生在免疫功能低下的患者中，在資源匱乏地區(qū)更為常見(jiàn)，與社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎相比，其發(fā)病率和死亡率通常更高。文獻(xiàn)檢索確定了許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析，以及許多其他評(píng)估皮質(zhì)類固醇治療結(jié)核性腦膜炎的研究。證據(jù)的總體質(zhì)量為中等(電子補(bǔ)充材料證據(jù)表Prasad等人的薈萃分析。包括1337名接受皮質(zhì)類固醇治療的患有結(jié)核性腦膜炎的成人和兒童患者。該分析還包括使用多種藥物和不同持續(xù)時(shí)間的研究。在3-18個(gè)月的隨訪中，皮質(zhì)類固醇的使用使死亡率降低了近25%,但并沒(méi)有改變總體神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。這些結(jié)果與中等質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一致，該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了地塞米松逐漸減少的劑量，發(fā)現(xiàn)它可以降低死亡率，但不能降低神經(jīng)功能缺損。這種治療效果在疾病嚴(yán)重程度和HIV狀態(tài)的亞組中是一致的。相反，其他結(jié)核性腦膜炎隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)死亡率或發(fā)病率沒(méi)有任何益處，并且研究中使用的各種皮質(zhì)類固醇給藥策略和藥物令人困惑。這些研究中皮質(zhì)類固醇治療的持續(xù)時(shí)間為1至8周，現(xiàn)有證據(jù)尚未得出明確的治療持續(xù)時(shí)間?？傮w而言，有人認(rèn)為皮質(zhì)類固醇可以降低結(jié)核性腦膜炎患者的死亡率，并且治療持續(xù)時(shí)間可能比社區(qū)獲得性腦膜炎長(zhǎng)得多。問(wèn)題1:在肝性腦病患者中，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液是否能改善腦水腫?問(wèn)題2:對(duì)于肝性腦病患者，與降氨藥物相比，使用高滲治療是否可以改善出院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局?1.我們建議使用高滲鈉溶液或甘露醇來(lái)治療肝性腦病患者的ICP或腦水腫(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量極低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量非常低，并且肝性腦病患者的文獻(xiàn)沒(méi)有令人信服地推薦一種形式的高滲療法而不是另一種形式。因此，可以使用任一藥劑，并且可以利用患者特異性因素來(lái)幫助臨床醫(yī)生選擇合適的初始藥劑。2.沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定高滲治療或降氨治療是否可以改善肝性腦病專家組評(píng)估了HE患者中使用HTS是否比甘露醇更有效地減少ICP或腦水腫(表1,問(wèn)題11)。該小組確定了五項(xiàng)評(píng)估甘露醇或HTS作為單一療法的研究，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何直接比較這兩種藥物的研究。證據(jù)的總體質(zhì)量非常低(表10)。早期研究評(píng)估了肝衰竭和ICP升高患者的各種治療組合(甘露醇、地塞米松)。這些研究被評(píng)為低質(zhì)量，因?yàn)樗鼈儗?duì)甘露醇對(duì)ICP影響的評(píng)估各不相同且不一致。盡管如此，結(jié)果表明甘露醇在這方面有一些好處。一項(xiàng)對(duì)30名患有急性肝衰竭和ICP升高的患者進(jìn)行的安慰劑對(duì)照研究評(píng)估了3%NaCl推注以維持血清鈉在145-155mEq/L,與安慰劑相比，這增加了血清鈉并顯著降低了ICP。對(duì)接受高滲治療的肝功能衰竭患者的回顧性分析顯示了基于成像的相互矛盾的結(jié)果：23.4%NaCl減少了腦組織體積(通過(guò)MRI或擴(kuò)散張量成像測(cè)量)而甘露醇不影響腦水分或臨床狀態(tài)。專家組確定的證據(jù)表明，高滲療法可以有效治療暴發(fā)性肝衰竭和HE情況下的ICP升高或腦水腫；然而，需要更多的研究來(lái)確定最佳的治療策略。在該患者群體中進(jìn)行一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)比較HTS和甘露醇將大大改變?cè)擃I(lǐng)域的證據(jù)強(qiáng)度。此外，關(guān)于降氨治療對(duì)問(wèn)題1:在接受甘露醇的患者中，滲透壓或滲透壓差是否能最好地預(yù)測(cè)AKI的可能性?問(wèn)題2:在接受高滲鈉溶液的患者中，與血清氯濃度相比，血清鈉濃度是否能最好地預(yù)測(cè)毒性[AKI、不必要的酸中毒]?評(píng)估甘露醇給藥后腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的建議1.我們建議在甘露醇治療期間使用超過(guò)血清滲透壓閾值的滲透壓間隙來(lái)監(jiān)測(cè)AKI的風(fēng)險(xiǎn)(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量極低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量非常低。雖然尚未明確顯示滲透壓間隙可預(yù)測(cè)甘露醇治療期間的AKI,但滲透壓間隙似乎與甘露醇濃度相關(guān)性最佳，而甘露醇濃度升高與毒性最佳相關(guān)。因此，使用滲透壓間隙的生理學(xué)原理比使用經(jīng)驗(yàn)滲透壓閾值更強(qiáng)。2.在評(píng)估急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦滲透壓間隙的臨界理由：在提出這一建議時(shí)，專家組認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量太低，無(wú)法做出明確的建議。雖然專家組認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐中已使用20mOsm/kg的滲透壓差，但我們無(wú)法找到支持該閾值的證據(jù)。研究表明，血清甘露醇濃度是評(píng)估AKI風(fēng)險(xiǎn)的最有效方法，但這種實(shí)驗(yàn)室測(cè)量方法并不常見(jiàn)。我們確實(shí)發(fā)現(xiàn)了一項(xiàng)研究，證明55mOsm/kg或更高的滲透壓間隙與血3.由于高滲治療存在AKI風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)接受甘露醇的患者的腎功能指標(biāo)(良好實(shí)踐聲明)。專家組評(píng)估了接受甘露醇的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者中滲透壓間隙是否比滲透壓閾值更能預(yù)測(cè)AKI(表1,問(wèn)題13)。三篇出版物已經(jīng)討論了這個(gè)具體問(wèn)題，但沒(méi)有研究直接比較這兩種措施。由于缺乏直接比較，我們無(wú)法對(duì)一種監(jiān)控策略相對(duì)于另一種策略提出強(qiáng)烈建議。專家組將感興趣的結(jié)果定義為與腎功能障礙相關(guān)的任何結(jié)果。證據(jù)的總體質(zhì)量非常低(表11)。據(jù)估計(jì)，接受甘露醇治療的患者AKI的發(fā)生率為6%至12%。在甘露醇相關(guān)AKI患者中已確定了幾種特定的危險(xiǎn)因素，包括心力衰竭、糖尿病、疾病嚴(yán)重程度較高(APACHEII或NIHSS)以及既往存在的腎可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生在施用甘露醇時(shí)選擇滲透壓參數(shù)的證據(jù)非常有20-55mOsm/kg的滲透壓差來(lái)估計(jì)甘露醇發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)；兩者都是血清甘露醇濃度的間接替代物。血清甘露醇濃度可能是基于動(dòng)物模型的AKI風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo),但大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室無(wú)法直接測(cè)量這一點(diǎn)。在臨床測(cè)量中，血清甘露醇濃度似乎與滲透壓間隙相關(guān)性最好。在一個(gè)由8名甘露醇誘發(fā)的AKI患者組成的病例系列中，除兩名患者外，所有患者均存在滲透壓間隙升高(平均滲透壓間隙74mOsm/kg)。早期出版物描述了320mOsm/L的血清滲透壓閾值，包括不同治療模式下的可變甘露醇給藥方案,這些方案可能不再適用于當(dāng)前的治療(例如，連續(xù)輸注)。最近的研究表明，滲透壓閾值大于320mOsm/L不會(huì)影響AKI的發(fā)生率。當(dāng)腦水腫患者使用甘露醇時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血管內(nèi)容量狀態(tài)、腎功能和血清滲透壓的一些指標(biāo)。1.我們建議在高滲鈉溶液治療期間應(yīng)避免嚴(yán)重的高鈉血癥和高氯血癥，因?yàn)檫@與急性腎損傷有關(guān)(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))。血清鈉上限范圍為155-160mEq/L,血清氯范圍上限為110-115mEq/L可能有助于降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量極低)。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組將證據(jù)質(zhì)量評(píng)為非常低。文獻(xiàn)中與堿平衡以及對(duì)ICP升高或腦水腫進(jìn)行緊急治療的需要來(lái)評(píng)估個(gè)體患者2.臨床醫(yī)生應(yīng)定期監(jiān)測(cè)鈉和氯的血清濃度，以評(píng)估與濃度升高相關(guān)的AKI風(fēng)險(xiǎn)(良好實(shí)踐聲明)。3.由于高滲治療存在AKI風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)接受高滲鈉溶液的患者的腎功能(良好實(shí)踐聲明)。理由：在制定這些關(guān)于監(jiān)測(cè)腎功能、血清鈉和血清氯的良好實(shí)踐聲明時(shí)，專家組認(rèn)為，考慮到這種情況下兩種HTS的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)急性腎損傷進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)的做法是謹(jǐn)慎的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體因素來(lái)確定監(jiān)測(cè)頻率，根據(jù)干預(yù)措施變化的速度，從每天兩次到每2小時(shí)一次.唯一旨在區(qū)分血清鈉和血清氯在預(yù)測(cè)AKI中的研究回顧性審查了在混合神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)人群中連續(xù)輸注3%NaCl的使用情況。16%的患者出現(xiàn)AKI,這與更長(zhǎng)的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間和更高的院內(nèi)死亡率相關(guān)。確定了AKI的五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：嚴(yán)重高鈉血癥(血清鈉>155mEq/L)、男性、非裔美國(guó)人、慢性腎病史或接受哌拉西林/他唑巴坦治療。高氯血癥(血清氯化物>110mEq/L)、嚴(yán)重高鈉血癥和高滲透壓在AKI組中更為常見(jiàn)。針對(duì)接受HTS的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的其他研究對(duì)于高鈉血癥與AKI之間的關(guān)系存在相互矛盾的結(jié)果。研究設(shè)計(jì)、人群、統(tǒng)計(jì)有效性和結(jié)果報(bào)告存在相當(dāng)大的差異，無(wú)法形成強(qiáng)多項(xiàng)觀察性研究表明高氯血癥與AKI的發(fā)生有關(guān)。在一項(xiàng)針對(duì)SAH患者的回顧性隊(duì)列研究中,HTS治療在發(fā)生AKI的患者組中更為常見(jiàn)。平均血清氯水平的增加(每增加10mEq/LOR7.39)和HTS的使用(OR2.074)均被發(fā)現(xiàn)與AKI獨(dú)立相關(guān)。此外，還確定了AKI的五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：男性、高血壓、糖尿病、基線肌酐異常和平均血清氯究發(fā)現(xiàn)，接受持續(xù)輸注3%NaCl并出現(xiàn)高氯血癥(Cl>115mEq/L)的患者AKI發(fā)生率顯著較高。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列比較評(píng)估了推注劑連續(xù)輸注3%NaCl對(duì)AKI的影響。在連續(xù)輸注隊(duì)列中，高氯血癥和AKI的發(fā)生率更高。盡管證據(jù)質(zhì)量較低，但它表明HTS引起的嚴(yán)重高鈉血癥和高氯血癥與AKI相關(guān)。此外，在包括神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者在內(nèi)的研究中，HTS對(duì)酸堿平衡的影響尚未明確。使用HTS時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能、對(duì)于腦水腫患者，持續(xù)輸注高滲鈉溶液與推注高滲鈉溶液在改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面有何不同?1.沒(méi)有足夠的證據(jù)支持使用連續(xù)輸注HTS以達(dá)到血清鈉目標(biāo)來(lái)改善神2.由于證據(jù)不足，我們無(wú)法推薦HTS的特定劑量策略來(lái)改善腦水腫患3.由于存在加劇腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)避免嚴(yán)重神經(jīng)損傷患者發(fā)生低鈉血癥(良好實(shí)踐聲明)。專家組評(píng)估了與推注/基于癥狀的劑量相比，滴定連續(xù)輸注HTS至目標(biāo)血清鈉濃度是否會(huì)改善各種神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)條件下的腦水腫患者的神經(jīng)學(xué)結(jié)果(表1,問(wèn)題15))。六份出版物專門討論了如何對(duì)患者施用HTS的問(wèn)題，但專家組僅確定了一份直接比較連續(xù)輸注與推注給藥以控制ICP的出版物，該出版物符合本PICO的標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)的總體質(zhì)量非常低(表13)。雖然連續(xù)輸注3%NaCl被認(rèn)為是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的常見(jiàn)做法，但這種策略尚未得到充分研究。馬吉根等人。在一項(xiàng)對(duì)162名嚴(yán)重TBI患者進(jìn)行的回顧性研究中，直接比較了控制ICP升高的連續(xù)劑量與推注劑量3%NaCl的效果，以評(píng)估哪種方法最有效。盡管接受連續(xù)3%NaCl達(dá)到目標(biāo)血清滲透壓的患者比接受推注給藥的患者更多，但在達(dá)到目標(biāo)滲透壓的時(shí)間上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。兩組之間的ICP或死亡率沒(méi)有鑒于缺乏比較這些給藥策略的證據(jù)，目前尚不清楚在目標(biāo)血清鈉濃度時(shí)是連續(xù)給藥還是推注給藥更可取。此外，關(guān)于針對(duì)腦水腫患者的特定血清鈉濃度(如果確實(shí)有效)的價(jià)值，文獻(xiàn)中存在顯著的差距。雖然本次討論的重點(diǎn)是增加鈉濃度以治療顱內(nèi)壓升高和腦水腫，但臨床醫(yī)生必須保持對(duì)鈉突然變化的風(fēng)險(xiǎn)和益處的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)于患有慢問(wèn)題1:對(duì)于腦水腫患者，非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)在減輕腦水腫方面有何不同?腦水腫非藥物治療的建議1.我們建議將床頭抬高至30度(但不大于45度)作為降低顱內(nèi)壓的有益輔助手段(有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。理由：在提出這一建議時(shí)，專家組將現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量評(píng)為非常低。然而，這種干預(yù)措施已在臨床環(huán)境中廣泛使用，抬高床頭的風(fēng)險(xiǎn)通