保外就醫(yī)申請書_第1頁
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文檔簡介

未知驅(qū)動(dòng)探索，專注成就專業(yè)保外就醫(yī)申請書一、申請人基本信息姓名：[填寫申請人姓名]性別：[填寫申請人性別]出生日期：[填寫申請人出生日期]身份證號碼：[填寫申請人身份證號碼]家庭住址：[填寫申請人家庭住址]聯(lián)系電話：[填寫申請人聯(lián)系電話]二、疾病診斷情況診斷結(jié)果：[填寫疾病的準(zhǔn)確名稱]醫(yī)院名稱：[填寫診斷疾病的醫(yī)院名稱]住院時(shí)間：[填寫住院時(shí)間]醫(yī)生診斷意見：[填寫主治醫(yī)生對疾病的診斷意見]三、原入所情況入所時(shí)間：[填寫入所時(shí)間]入所原因：[填寫入所的原因]入所地點(diǎn)：[填寫入所的具體地點(diǎn)]四、保外就醫(yī)的理由[在這里詳細(xì)敘述保外就醫(yī)的理由，可以包括以下內(nèi)容]疾病特殊性：解釋申請人所患疾病的特殊性，以及為什么需要保外就醫(yī)。就醫(yī)需要：說明入所醫(yī)療手段已無法滿足治療需要，需要在外面的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行進(jìn)一步的治療和康復(fù)。就醫(yī)困難：陳述申請人在入所期間，由于治療帶來的困難和不便之處，包括醫(yī)院條件、醫(yī)療資源不足、家庭照料等方面的問題。監(jiān)督安排：提出適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督措施，證明申請人在外就醫(yī)期間將能夠接受監(jiān)督并遵守相關(guān)規(guī)定。五、保外期限與目的地保外期限：[填寫希望獲得保外的期限]就醫(yī)目的地：[填寫希望前往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或城市]六、其他補(bǔ)充材料[在這里列出需要提供的其他相關(guān)材料，例如醫(yī)生的治療計(jì)劃、家屬的意見書等]七、申請人聲明與簽名我保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，愿意接受監(jiān)督，并在我保外就醫(yī)期間遵守相關(guān)規(guī)定。申請人簽名：________________日期：________________八、監(jiān)護(hù)人聲明與簽名我作為申請人的監(jiān)護(hù)人，同意申請人保外就醫(yī)，并愿意履行相應(yīng)的監(jiān)護(hù)責(zé)任。監(jiān)護(hù)人簽名：________________日期：________________*請注意：以上申請書僅供參考，

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