慢性蕁麻疹臨床規(guī)范化診治課件

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蕁麻疹發(fā)病中肥大細(xì)胞起中心環(huán)節(jié)病因?qū)W研究和治療肥大細(xì)胞被活化肥大細(xì)胞活化后事件蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、治療反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸（鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2006:9）臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡(jiǎn)單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇

-維持治療的必要性與價(jià)值

-難治性蕁麻疹的分析與處理

-免疫調(diào)節(jié)劑的使用

-……尋找病因（誘因）主要依靠病史采集

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;風(fēng)團(tuán)頻率和持續(xù)時(shí)間（frequencyanddurationofwheals）;晝夜變化（diurnalvariation）;風(fēng)團(tuán)形狀、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相關(guān)性血管性水腫（associatedangioedema）;自覺癥狀（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遺傳過敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前過敏原、感染、內(nèi)臟疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和鍛煉誘發(fā)（inductionbyphysicalagentsorexercise;）藥物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸煙（smokinghabits）;工種（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;與周末、休假、旅游關(guān)系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆蟲叮咬反應(yīng)（reactionstoinsectstings）;與月經(jīng)周期關(guān)系（relationshiptothemenstrualcycle）;應(yīng)急（stress）;治療反應(yīng)（responsetotherapy）;生活質(zhì)量評(píng)估（qualityofliferelatedtourticaria）；；病因?qū)W（etiology）

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;急性慢性食物特發(fā)性昆蟲叮咬自身免疫病毒感染物理性接觸性冷球蛋白輸血反應(yīng)蕁麻疹血管炎藥物反應(yīng)感染Mastcelldegranulation慢性蕁麻疹閾值發(fā)病學(xué)說VasculardilatationandplasmaextravasationAntigens,anti-IgE,anti-FceRI,neuropeptides,Complements(C5a,C1-INH,kinins),etcarachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etcAutonomicnervoussystem,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc相關(guān)輔助因素間接刺激肥大細(xì)胞因素直接刺激并活化肥大細(xì)胞因素(physicalstimuli)Threshold肥大細(xì)胞的釋放的條件肥大細(xì)胞釋放的條件慢性蕁麻疹的患者肥大細(xì)胞是脆弱的（fragileandmoresensitive)；慢性蕁麻疹的患者閾值（threshold）是降低；外源性刺激對(duì)無蕁麻疹患者可以耐受但對(duì)蕁麻疹患者不能耐受；這可解釋物理性蕁麻疹和鍛煉誘發(fā)的蕁麻疹的發(fā)生Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10關(guān)于過敏原在慢性蕁麻疹中的價(jià)值符合過敏原引發(fā)蕁麻疹的特征：多可以找到明確的病因（藥物、食物等）通常有系統(tǒng)表現(xiàn)速發(fā)性表現(xiàn)形式多呈急性經(jīng)過鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(10):652-54Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10輔助檢查慢性蕁麻疹

1.結(jié)合病史可以做相應(yīng)的冷熱等物理試驗(yàn)；

2.對(duì)抗組胺藥不敏感患者：

WBC、ESR、甲狀腺抗體、甲功

C4測(cè)定（血管性水腫、蕁麻疹性血管炎）有條件開展ASST、嗜堿性粒細(xì)胞釋放試驗(yàn)有潰瘍病史或癥狀查幽門螺桿菌

Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p974小結(jié)一病史采集是尋找慢性蕁麻疹病因或誘因的重要基礎(chǔ)；開展各種檢查的價(jià)值是有限的；用經(jīng)典的I型變態(tài)反應(yīng)解釋慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制是很困難的，無明確的變應(yīng)原引起的蕁麻疹更符合慢性蕁麻疹；對(duì)變應(yīng)原結(jié)果的解釋需規(guī)范，盲目開展脫敏治療更是不合理的；發(fā)作性蕁麻疹可能與藥物或食品添加劑有關(guān)，非經(jīng)典I型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)病因?qū)W處理的價(jià)值

（立足于提升肥大細(xì)胞閾值，減少刺激）避免可誘導(dǎo)的因素如物理因素很重要；減少一些不良刺激如感染、藥物、食品添加劑等可能有益；治療抵抗患者對(duì)心理、工作緊張等調(diào)節(jié)也是需要的；盲目限制飲食、開展脫敏治療顯然無多少價(jià)值

慢性蕁麻疹患者DLQI得分與其他因素相關(guān)性癥狀感受日?；顒?dòng)休息娛樂工作學(xué)習(xí)人際關(guān)系治療總分性別0.0620.146**-0.029-0.0440.0380.0680.054年齡0.209**0.0560.057-0.0870.134**0.0490.098*婚姻0.173**0.0660.023-0.0770.207**0.0410.100*體重-0.035-0.123*-0.059-0.112*0.005-0.068-0.079職業(yè)-0.0950.010-0.046-0.051-0.052-0.013-0.051學(xué)歷-0.132**-0.081-0.0550.030-0.140**-0.103*-0.104*精神狀態(tài)0.107*0.0840.0690.0700.161**0.112*0.124*初發(fā)年齡0.125*-0.0120.008-0.102*0.0530.0180.025病程(月)0.129**0.114*0.0900.0380.121*0.0480.119*風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間0.0860.0680.0560.0350.0560.0440.074睡眠情況0.0860.0390.0520.0670.0570.0340.070水腫0.0270.0940.0760.0050.103*0.163**0.096*疾病程度10.333**0.267**0.286**0.340**0.203**0.200**0.339**疾病程度20.510**0.465**0.480**0.541**0.392**0.438**0.585**注：表中數(shù)值為Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)。r≦0.3弱相關(guān)，0.3～0.7中度相關(guān)，≧0.7強(qiáng)相關(guān)。*<0.05,**<0.01。疾病程度1:醫(yī)生對(duì)患者疾病活動(dòng)程度評(píng)價(jià)。疾病程度2：患者對(duì)疾病活動(dòng)程度評(píng)價(jià)。羅婕，等。西南醫(yī)院資料臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡(jiǎn)單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇

-維持治療的必要性與價(jià)值

-難治性蕁麻疹的分析與處理

-免疫調(diào)節(jié)劑的使用

-……重視臨床工作中對(duì)慢性蕁麻疹準(zhǔn)確分型正確的分型也是病因與誘因的分析過程；不同的臨床類型對(duì)治療反應(yīng)與預(yù)后是不一樣的；有些臨床類型可能混淆或忽視：

急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹的早期階段急性蕁麻疹與發(fā)作性蕁麻疹人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹與運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的蕁麻疹全國(guó)多中心蕁麻疹流行病學(xué)調(diào)查ChinaAllerg，2013，tobepublished我國(guó)慢性蕁麻疹臨床類型組成

(n=2710)

DetaileddistributionofsbutypesofchronicurtucariaTypeMaleFemaleTotalChronicspontaneousurticaria732(39.7)1113(60.3)1845(68.0)Physicalurticaria330(41.6)464(58.4)794(29.3)Delayedpressureurticaria4(28.6)10(71.4)14(0.5)Coldcontacturticaria31(34.1)60(65.9)91(3.4)Heatcontacturticaria25(49.0)26(51.0)51(1.9)Solarurticaria3(50.0)3(50.0)6(0.2)Dermographicurticaria267(42.2)365(57.8)632(23.4)Othertypesurticaria58(81.7)13(18.3)71(2.6)Aquagenicurticaria1(50.0)1(50.0)2(0.1)Cholinergicurticaria54(84.4)10(15.6)64(2.4)Contacturticaria3(75.0)1(25.0)4(0.1)Exerciseinducedurticaria0(0.0)1(100.0)1(0.0)Allerg，2013，tobepublished我國(guó)慢性蕁麻疹臨床類型組成

(n=2710)Allerg，2013，tobepublished分型中的幾個(gè)問題是否病程只有超過6周才可以診斷慢性？物理性蕁麻疹的物理因素誘發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（劃痕、壓力、溫度等規(guī)范）？一些類型蕁麻疹合并存在？發(fā)作性蕁麻疹是否獨(dú)立分型？自身免疫性蕁麻疹的臨床名稱使用？急性和慢性蕁麻疹的早期區(qū)別急性慢性早期階段起病急，進(jìn)展快起病緩，進(jìn)展慢容易找到原因或誘因常難以明確原因風(fēng)團(tuán)、紅斑均明顯，數(shù)目多，有明顯的融合趨勢(shì)，對(duì)稱皮疹散在，風(fēng)團(tuán)為主，融合有時(shí)不明顯，容易消退，不對(duì)稱常合并血管性水腫和系統(tǒng)癥狀合并血管性水腫和系統(tǒng)癥狀少見有自限性無明顯自限性，或反復(fù)發(fā)作單一抗組胺藥物難以奏效單一抗組胺藥物?？色@得療效自身免疫性蕁麻疹臨床診斷？自體血清皮膚試驗(yàn)（ASST）自身反應(yīng)嗜堿粒細(xì)胞釋放試驗(yàn)功能試驗(yàn)免疫印跡免疫分子目前國(guó)際指南中沒把自身免疫性蕁麻疹作為獨(dú)立臨床分類不同臨床類型中ASST陽性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，tobepublished類別類型定義自發(fā)性急性自發(fā)性蕁麻疹自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫發(fā)作＜6周慢性自發(fā)性蕁麻疹自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫發(fā)作≥6周可誘導(dǎo)性1.物理性人工蕁麻疹（皮膚化痕癥）（urticariafactitia/dermographicurticaria）機(jī)械性切力后1～5分鐘內(nèi)形成風(fēng)團(tuán)冷接觸性蕁麻疹（coldcontacturticaria）遇到冷的物體、風(fēng)、液體、空氣等誘發(fā)風(fēng)團(tuán)形成延遲壓力性蕁麻疹（delayedpressureurticaria）垂直受壓后3～12小時(shí)誘發(fā)風(fēng)團(tuán)形成熱接觸性蕁麻疹（heatcontacturticaria）皮膚局部受熱后形成風(fēng)團(tuán)日光性蕁麻疹（solarurticaria）暴露于紫外線或可見光后誘發(fā)風(fēng)團(tuán)震動(dòng)性蕁麻疹或血管性水腫(vibratoryurticaria/angioedema)皮膚被震動(dòng)刺激后數(shù)分鐘出現(xiàn)紅斑和水腫2.非物理性膽堿能性蕁麻疹（cholinergicurticaria）皮膚受產(chǎn)熱刺激如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)辛辣食物、情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)風(fēng)團(tuán)水源性蕁麻疹（aquagenicurticaria）接觸水后誘發(fā)風(fēng)團(tuán)接觸性蕁麻疹（contacturticaria）皮膚接觸一定物質(zhì)后誘發(fā)風(fēng)團(tuán)或瘙癢運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性蕁麻疹（exerciseinducedurticaria）運(yùn)動(dòng)5～30分鐘后發(fā)生風(fēng)團(tuán)，常伴有其他過敏癥狀，與同時(shí)進(jìn)某些過敏食物有關(guān)臨床關(guān)注的規(guī)范化問題病因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡(jiǎn)單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”;-合并用藥的選擇

-維持治療的必要性與價(jià)值

-難治性蕁麻疹的分析與處理

-免疫調(diào)節(jié)劑的使用

-……

抗組胺藥作用機(jī)制與用藥策略受體選擇第二代優(yōu)先抗炎作用用藥加量反激動(dòng)劑維持治療用一種抗組胺藥物治療無效的基礎(chǔ)是：不同的抗組胺藥療效差別？不同的抗組胺藥物個(gè)體代謝差別？不同類型的蕁麻疹發(fā)病機(jī)制差別？抗組胺藥不能充分阻斷H1受體？抗組胺藥不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理過程？常規(guī)劑量抗組胺藥治療無反應(yīng)？常見少見罕見普通蕁麻疹（CIU）特殊類型蕁麻疹蕁麻疹綜合征預(yù)測(cè)慢性蕁麻疹的難治性

-癥狀學(xué)角度風(fēng)團(tuán)的分布：對(duì)稱性＞不對(duì)稱性風(fēng)團(tuán)的形狀：環(huán)狀＞不規(guī)則性風(fēng)團(tuán)持續(xù)的時(shí)間：大于4小時(shí)＞1小時(shí)以內(nèi)風(fēng)團(tuán)合并血管性水腫：風(fēng)團(tuán)+血管性水腫＞風(fēng)團(tuán)風(fēng)團(tuán)伴隨瘙癢程度：輕度灼痛＞劇烈瘙癢蕁麻疹正確的定義（definition）由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)或伴血管性水腫；幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或兩者共存。風(fēng)團(tuán)（80-90%）風(fēng)團(tuán)+血管性水腫（10-20%）血管性水腫（1-2%）Allergy2009:64:1427–1443國(guó)外研究報(bào)道慢性自發(fā)性蕁麻疹伴血管性水腫比例Allergy2011;66:317–330.慢性蕁麻疹合并血管性水腫

（不同類型，n=535）來自西南醫(yī)院數(shù)據(jù)，2012慢性蕁麻疹合并血管性水腫

（不同性別，n=535）來自西南醫(yī)院數(shù)據(jù)，2012P<0.01臨床表現(xiàn)與病程的關(guān)系Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p975預(yù)測(cè)慢性蕁麻疹的難治性

-可誘導(dǎo)性可誘導(dǎo)性蕁麻疹治療要難于自發(fā)性蕁麻疹特殊類型蕁麻疹治療抵抗

1.延遲壓力性蕁麻疹

2.日光性蕁麻疹

3.膽堿能性蕁麻疹

4.寒冷性蕁麻疹區(qū)別以風(fēng)團(tuán)表現(xiàn)的非蕁麻疹類疾病皮膚相關(guān)的蕁麻疹樣皮損疾病系統(tǒng)性疾病伴隨的風(fēng)團(tuán)樣皮損某些罕見的皮膚綜合征蕁麻疹或其他疾病引發(fā)的風(fēng)團(tuán)比較JAmAcadDermatol2010;62:541-55.蕁麻疹蕁麻疹樣皮損僅風(fēng)團(tuán)不典型風(fēng)團(tuán)水腫性紅斑浸潤(rùn)性紅斑暫時(shí)性（<24-36hr）持續(xù)性（>24-36hr）不對(duì)稱性對(duì)稱性恢復(fù)不留痕跡可以伴色素沉著等單一皮損為主多形性損害可伴血管性水腫不伴血管性水腫一種抗組胺藥治療無效時(shí)？原因：不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理策略：臨床上常采用的＋第一代抗組胺藥＋第二代抗組胺藥＋抗炎癥制劑（雷公藤、甘草酸苷）＋皮質(zhì)激素能否從抗組胺藥本身應(yīng)用方式著手?治療蕁麻疹臨床用藥現(xiàn)象

第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥+H2受體拮抗劑++

激素或免疫抑制劑+療效不良反應(yīng)雷公藤，甘草等抗炎R(shí)EM

快速眼動(dòng)睡眠昏昏欲睡REM快速眼動(dòng)睡眠延遲并減少清醒一代抗組胺藥夜晚白天夜晚白天清醒入睡Church,Maurer,...,Zuberbier.Allergy2010;65:459-66第一代抗組胺鎮(zhèn)靜作用的危害系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443為什么聯(lián)合抗H2藥物無效？“難治性”慢性蕁麻疹定義？step1單一常規(guī)劑量抗組胺藥治療無效聯(lián)合兩種抗組胺藥物治療無效step2增加4倍劑量仍然無效step3各種療法抗組胺藥治療無效step4合并非抗組胺藥物治療無效step52013版中國(guó)蕁麻疹指南（討論稿）國(guó)外對(duì)難治性蕁麻疹的處理明確幽門螺桿菌感染可以考慮試用抗幽門螺桿菌感染治療（？）明確自身