從新版指南看糖尿病治療課件

主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)為解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任。第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系獲學(xué)士學(xué)位，解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院內(nèi)分泌專業(yè)獲碩士學(xué)位、博士學(xué)位，2002.1-2004.12美國BlanchetteRockefellerNIH中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會委員和糖尿病學(xué)會青年委員、北京內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主任委員、解放軍內(nèi)分泌學(xué)會委員、中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國糖尿病雜志等編委等。竇京濤教授從新版指南看糖尿病治療從新版指南看糖尿病治療中國人民解放軍總醫(yī)院竇京濤從新版指南看糖尿病治療新版指南修改要點簡介糖尿病的患病率－更新糖尿病的診斷標準－延用1999年WHO標準糖尿病的控制目標－新變化治療－有更新中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制從新版指南看糖尿病治療主要內(nèi)容患病率－更新診斷標準控制目標治療特殊人群的血糖控制從新版指南看糖尿病治療30年回首，糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬全人群蘭州標準0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%從新版指南看糖尿病治療最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億從新版指南看糖尿病治療新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點從新版指南看糖尿病治療主要內(nèi)容患病率診斷標準－延用1999年WHO標準控制目標治療特殊人群的血糖控制從新版指南看糖尿病治療中國糖尿病的診斷標準

仍采用WHO（1999年）標準從新版指南看糖尿病治療主要內(nèi)容患病率診斷標準控制目標－新變化治療特殊人群的血糖控制從新版指南看糖尿病治療目標值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）

女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標從新版指南看糖尿病治療糖尿病血糖控制目標更改的原因糖尿病危害嚴重強化治療可以減輕危害不同的循證研究強化的標準和結(jié)果不同探索強化治療的切點從新版指南看糖尿病治療糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4從新版指南看糖尿病治療糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費用耗費巨大在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期P238-41從新版指南看糖尿病治療糖尿病血糖控制目標更改的原因糖尿病危害嚴重強化治療可以減輕危害不同的循證研究強化的標準和結(jié)果不同探索強化治療的切點從新版指南看糖尿病治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-從新版指南看糖尿病治療糖尿病血糖控制目標更改的原因糖尿病危害嚴重強化治療可以減輕危害不同的循證研究強化的標準和結(jié)果不同探索強化治療的切點從新版指南看糖尿病治療ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無顯著差異ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基線HbA1c水平（%）終點HbA1c水平（%）標準組強化組7.27.36.5從新版指南看糖尿病治療ACCORD和VADT研究結(jié)果基線HbA1c（%）終點HbA1c（%）重度低血糖發(fā)生率（%/年）心血管死亡比例（%）強化組標準組強化組標準組強化組標準組ACCORD8.16.47.53.11.02.631.83VADT9.46.98.441.62.11.7TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008從新版指南看糖尿病治療糖尿病血糖控制目標更改的原因糖尿病危害嚴重強化治療可以減輕危害不同的循證研究強化的標準和結(jié)果不同探索強化治療的切點從新版指南看糖尿病治療

HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的影響要大于從7%降低到6%從新版指南看糖尿病治療國際上HbA1c的控制目標ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)<6.5%√√（2005）√（2007）<6.5%（單藥）<7.0%√√（2010）√（2010）≤7%說明個體化（正常4－6%）<7.5%（>2種藥）從新版指南看糖尿病治療新指南中糖尿病血糖控制標準的變化HbA1c的控制標準定為<7%,

其主要理由是：

1.與IDF新指南保持一致2.多個大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）證明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在強化血糖控制組死亡的風(fēng)險上存在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險考慮取較安全范圍同時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中特別強調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。從新版指南看糖尿病治療主要內(nèi)容患病率診斷標準控制目標治療－有更新特殊人群的血糖控制從新版指南看糖尿病治療治療－有更新中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從新版指南看糖尿病治療新型降糖藥物在中國上市GLP-1受體激動劑DPP-VI抑制劑長效胰島素類似物從新版指南看糖尿病治療降糖藥物的選擇和治療流程圖國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費用仍然是選擇治療時的關(guān)鍵因素。對上市時間長，經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上TZDs類藥物，近年來觀察到了有明確的副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴格限制使用對于新上市的藥物需要時間進行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益從新版指南看糖尿病治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達標(HbA1c>7.0%)，則進入下一步治療

或從新版指南看糖尿病治療治療－有更新

中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖

胰島素起始治療的選擇胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從新版指南看糖尿病治療代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病

外源胰島素的補充和替代是一個必然的過程從新版指南看糖尿病治療2型糖尿病患者的?細胞功能會進行性下降外源胰島素的補充和替代是疾病的自然需要020406080100

9

8

7

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5

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10123456年胰島功能

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果從新版指南看糖尿病治療研究證明，隨著糖尿病病程的延長

需要使用胰島素的患者逐漸增加從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從新版指南看糖尿病治療面對大量的T2DM患者，

中國醫(yī)生需要有針對性的胰島素治療方案針對不同發(fā)病機制需采取的策略？如何更有效地改善胰島素分泌？如何兼顧餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖達標？需要解決從新版指南看糖尿病治療胰島素的起始治療從新版指南看糖尿病治療中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民從新版指南看糖尿病治療針對中國人的特點，采用中國的治療模式

主要改善B細胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素更適合中國人有條件的患者可以選擇預(yù)混胰島素類似物從新版指南看糖尿病治療治療－有更新

中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖胰島素起始治療的選擇

胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從新版指南看糖尿病治療胰島素的強化治療從新版指南看糖尿病治療治療－有更新

中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強化治療的選擇

新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從新版指南看糖尿病治療胰島素不斷發(fā)展的過程胰島素類似物基因工程人胰島素單組份胰島素動物胰島素未來胰島素從新版指南看糖尿病治療治療－有更新

中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用

手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從新版指南看糖尿病治療2型糖尿病的手術(shù)治療從新版指南看糖尿病治療手術(shù)治療對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴大化從新版指南看糖尿病治療治療－有更新

中國上市的新型降糖藥物進入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病

抗血小板治療從新版指南看糖尿病治療抗血小板治療

主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150mg/d）