護士資格考試外科護理學考點解析二

【考點11】休克病人的護理評估

1.身體狀況

(1)休克早期：即微循環(huán)痙攣期，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細速，

血壓變化不大而脈壓縮小，尿量減少等。

(2)休克期：即微循環(huán)擴張期，表現(xiàn)為表情淡漠或神志不清，皮膚黏膜由蒼白轉為發(fā)組

或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷，脈搏細速，血壓下降且脈壓更小，呼吸急促，少尿或無尿，并出現(xiàn)

代謝性酸中毒。

(3)休克晚期：即微循環(huán)衰竭期，可出現(xiàn)無脈搏、無血壓、無尿、神志不清以及全身廣

泛出血傾向。此期往往繼發(fā)心、肺、腎等器官的功能衰竭而死亡。

2.輔助檢查

(D實驗室檢查：測定紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容，以明確血液稀釋或濃縮程

度。動脈血氣分析，可了解肺功能不全和酸堿平衡失調(diào)狀況。血尿素氮、尿比重、尿常規(guī)測

定，可了解腎功能。血清電解質如鉀、鈉、氯化物測定，可了解電解質紊亂情況，如果懷疑

有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),可測定血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原含量以及3P

試驗。

(2)特殊檢查：中心靜脈壓(CVP)測定用以了解右心房及胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，正常

為0.49?0.98kPa(5?lOcmHzO)。結合其他資料可評估血容量、心功能和血管張力的綜合狀

況。肺動脈楔壓測定用以了解肺循環(huán)、左心房和左心室舒張末期的壓力，借此反映肺循環(huán)阻

力的情況,正常值為0.8~2.OkPa。

【考點12］休克的護理措施

1.病情的觀察和監(jiān)測

(1)監(jiān)測生命體征：定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，

往往發(fā)生在血壓變化之前。血壓降低是休克的主要表現(xiàn)之一。休克早期血壓正常而脈壓小。

休克期血壓下降，脈壓更小。休克晚期無血壓。呼吸費力和呼吸困難，如進行性加重，吸氧

后無好轉，結合血氣分析，應考慮為休克肺。這是休克病人死亡的主要原因之一。休克病人

體溫?般偏低，感染性休克可有高熱。應注意體溫突然升高到40℃或是驟降到常溫以下，

均為病情危重征兆。脈率/收縮壓為休克指數(shù)，用以判斷休克程度，0.5為無休克，1.0?

1.5為休克，＞2.0為嚴重休克。

(2)神志：休克病人神志變化能反映腦部血流灌注情況和缺氧程度。

(3)皮膚的色澤和肢端的溫度：可以反映體表微循環(huán)灌流情況，皮膚顏色由蒼白轉為發(fā)

緝，表示已進入休克期。如出現(xiàn)瘀斑、瘀點，則提示有DIC可能。反之，若轉為紅潤、干燥、

溫暖，是休克好轉的標志。

(4)尿量：是觀察休克變化簡便而有效的指標，可以反映腎血流灌注量。在正常腎功能

條件下，成人要求達30ml/h以上，小兒20ml/h以上。

(5)CVP：CVP和血壓常作為調(diào)整輸液速度及輸液量的指標見表3—1。

表3-1根據(jù)中心靜脈壓和血壓作為補液量及補液速度指標

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸

中毒，舒張血管

高正常血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗

補液試驗：取等滲鹽水250m1,于5?lOmin內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓

不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29?0.49kPa(3?5cmH2。)，則提示

心功能不全。

2.搬護理

(1)體位：平臥位或將上身、下肢各適當抬高10°~30°。盡可能少搬動病人。

(2)吸氧：常規(guī)給氧，氧流量每分鐘6L左右。若病情好轉，可間歇給氧。

(3)保持正常體溫：若病人出現(xiàn)體溫下降、畏寒，可提高室溫，加被保暖，但不要用任

何形式的局部體表加溫。對高熱者，須采用降溫措施。

3.擴容的護理

(D快速輸液的護理：應迅速開放二路靜脈輸液，一路保證擴容，快速輸液，另一路保

證各種藥物按時按量地滴入。注意CVP和BP監(jiān)測，以保證心肺安全。

(2)擴容常用液體：包括電解質溶液(首選平衡鹽溶液)、右旋糖酢、全血及血漿。

4.應用血管活性藥物的護理

(1)常用的藥物：血管擴張藥，如多巴胺及抗膽堿藥(山度若堿、東葭若堿)等；血管收

縮藥，如去甲腎上腺素、間羥胺(阿拉明)等。

(2)注意事項：血管擴張藥必須在充分補足血容量的基礎上才能使用。休克病人盡量不

用血管收縮藥，但對神經(jīng)性和過敏性休克病人則為首選。使用血管活性藥物應從小劑量開始,

注意控制輸入速度。禁忌血管收縮藥，尤其是去甲腎上腺素漏到皮下，因其會造成組織壞死。

5.配合治療的其他護理心功能不全時應用強心藥，最常用的是毒毛花昔(西地蘭)。嚴

密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理休克肺。及時補液，注意尿量變化，適當使用血管擴張藥和利尿藥,

避免用對腎有毒害的藥物。

【考點13］多系統(tǒng)器官功能衰竭概述

在急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)和(或)器官的急性功能衰竭，稱為多

系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF),一般是肺先受累，以后波及腎、肝等其他臟器。

1.MSOF發(fā)病特點繼發(fā)性、序貫性、進行性，除了心、肝、腎、腦等重要器官功能衰

竭外，還可累及消化、神經(jīng)、骨骼肌、血液、內(nèi)分泌、免疫及代謝系統(tǒng)等。

2.病因主要有嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、各種類型休克、大手術等。

3.類型

(1)1期速發(fā)型：指原發(fā)病急癥發(fā)病24h后，有兩個或多個的器官、系統(tǒng)同時發(fā)生功能

障礙。

(2)II期遲發(fā)型：先是一個重要系統(tǒng)或器官發(fā)生功能障礙，經(jīng)過一段時間近似穩(wěn)定的維

持時間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。

4.預防MSOF的病死率極高，重要的是及時發(fā)現(xiàn)，早期預防，提高復蘇質量、有效控

制感染是主要的預防途徑。同時，盡可能糾正早期的器官功能紊亂，特別是注意維持良好的

循環(huán)、呼吸、胃腸和腎功能。

【考點14］成人呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指在創(chuàng)傷、感染、休克、大手術等嚴重疾病的過程中繼發(fā)

的一種以進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，多見于休克晚期，

又稱休克肺。

1.護理評估

(1)健康史：引起ARDS的常見原因是休克，因此對嚴重創(chuàng)傷和感染并發(fā)休克的病人，要

密切觀察其呼吸狀態(tài)。

(2)身體狀況①初期：病人突然出現(xiàn)呼吸加快、費力，有呼吸窘迫感，一般吸氧不能緩

解，此期表現(xiàn)不明顯，呈“三無”特點，即無明顯低氧和發(fā)絹，無明顯肺部體征，無胸部X

線陽性可見：②進展期：病人呼吸淺促，出現(xiàn)典型的進行性呼吸困難，伴發(fā)組，血氧分壓降

至8kPa(60mmHg),出現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒：③末期：明顯呼吸困難，吸氣時呈“三凹

征”，進行性發(fā)展呈呼吸極度窘迫，病人呈深昏迷，血氧分壓降至3.33kPa(25mmHg),提示

呼吸衰竭已達臨終狀態(tài)。

(3)輔助檢查①X線檢查：初期無明顯改變，至進展期出現(xiàn)肺部廣泛的點狀和片狀陰影;

②血氣分析：初期動脈血氧分壓有下降趨勢，到進展期動脈血氧分壓明顯下降，末期可降至

3.33kPa(25mmHg)。

2.護理措施

(1)預防：及時處理和避免引起ARDS的原因，積極搶救和治療創(chuàng)傷、感染及休克，避免

吸入高濃度的氧。避免輸液過量及輸入較多庫存血等。大手術病人術前查肺功能，術后鼓勵

深呼吸和排痰，防止呼吸道和肺部感染。

(2)糾正低氧血癥：采用人工呼吸機進行機械通氣，行呼氣末正壓通氣。

(3)維持血容量與預防肺水腫：輸液不可過量和過快，觀察每小時尿量，液體以晶體液

為主，膠體液為輔，酌情使用利尿藥。必要忖在CVP監(jiān)測下補液。

(4)抗感染：保持呼吸道通暢，遵守無菌操作原則，選用有效抗生素。

(5)營養(yǎng)支持：靜脈補充營養(yǎng)，待病情恢復可以飲食補給。

【考點15］急性腎衰竭

急性腎衰竭(ARF)是由腎臟本身或腎外因素使腎實質破壞，造成腎功能急性障礙而產(chǎn)生

的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿、無尿、尿毒癥和水、電解質、酸堿平衡紊亂。

1.護理評估

(1)健康史：病因主要有腎前性ARF(如大出血、休克、嚴重水和電解質紊亂等)、腎性

ARF(內(nèi)源性腎毒素、外源性腎毒素以及生物性毒素可造成腎實質性損害)、腎后性ARF(如泌

尿道急性完全性梗阻引起)。

(2)身體狀況

①少尿期或無尿期：尿量突然減少，一般每日尿量少于400ml,即開始少尿期，尿比重

低而固定(1.0101.014),并含有蛋白、紅細胞和管型等成分。出現(xiàn)水、電解質、酸堿平衙

紊亂，主要為三高(高鉀、高磷、高鎂)、二低(低鈉、低鈣)、二中毒(水中毒和代謝性酸中

毒)，其中高鉀血癥、酸中毒、水中毒是少尿期的主要致死原因。血尿素氮逐日升高，病人

有惡心嘔吐、頭痛、煩躁、乏力、昏迷、抽搐等尿毒癥的表現(xiàn)。由于血小板功能下降，毛細

血管脆性增加I,以及肝功能損害，常常有出血傾向。此期通常持續(xù)7?10d,是最危險的階

段。

②多尿期，尿量增加，每II超過400mi,即表示進入多尿期，尿量逐II增多，可多達每

日3000ml以上，甚至更多。初期氮質血癥及高鉀血癥仍然存在，尿比重固定在1.005?

1.006,后階段因大量水分和電解質排出，可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀和脫水癥狀。此階段持續(xù)

2?3周，此期病人腎功能仍很差，爭疫力低下，極易并發(fā)感染。

③恢復期：尿量和水、電解質、酸堿平衡基本恢復，但1年內(nèi)腎功能不及正常人，部分

病人可轉為慢性腎衰竭。

2.護理措施

(1)少尿或無尿期護理

①控制入水量：記錄24h出入量，監(jiān)測血電解質。每日補液量=顯性失水+不顯性失水

一內(nèi)生水。顯性失水由前24h液體出人量記錄實際排出水量，成人不顯性失水為850ml,內(nèi)

生水為300ml。體重每日減輕0.5kg,血鈉高于130mm。1/L,中心靜脈壓在正常范圍，無

肺水腫、腦水腫及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)說明補液量較為恰當。

②飲食護理：少尿期初期禁食蛋白質3d,熱量供應以糖為主。3—4d以后采用低蛋白、

高糖、多種維生素飲食。

③糾正電解質和酸堿平衡失調(diào)：重點糾正高鉀血癥和酸中毒，采取降低血鉀措施，嚴格

控制任何來源的鉀鹽，包括含鉀食物、藥物等，不可輸庫存血。補充堿性藥物?？刂扑娜?/p>

量。

④預防感染：急性腎衰竭病人極易引起感染，一般多發(fā)生在肺、泌尿道、傷口及血液系

統(tǒng)。應注意消毒隔離，嚴格無菌操作，并使用對腎無損害的抗生素(如氯霉素、青霉素、林

可霉素)預防感染。

⑤透析療法護理：當急性腎衰竭病人的血尿素氮高于25mmol/L、血肌醉高于442umol

IL、血鉀高于6.5mmol/L,水中毒、酸中毒難以糾正時均應進行透析療法。透析療法可分

為腹膜透析和血液透析兩類。腹膜透析安全簡單，應用廣泛。腹膜透析時I穿刺點在恥骨聯(lián)

合與臍連線的中點，透析液溫度為37~40℃,量為1500?2000m】，經(jīng)腹膜透析管滴入腹腔,

在15min內(nèi)滴完，保留20?30min后排放出，可每日或隔日透析1次。病人取半臥位，操作

必須嚴格無菌，保持導管通暢，并維持引流管中虹吸作用不中斷，皮管內(nèi)不得有空氣進入。

觀察排出液的性狀，并隨時記錄排液量。注意病人生命體征和有無腹痛，及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)感染

跡象。

(2)多尿期護理：仍應按少尿期護理原則進行處理。但補液量僅為出水量的1/3?1/2。

注意大量排尿時出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，并注意加強營養(yǎng)、預防感染。

(3)恢復期護理：此期約需1年，應補充營養(yǎng)，給予高熱量、高維生素、富含蛋白易消

化的飲食，促進腎功能恢復，同忖應避免各種對腎有害的因素。

【考點16)麻醉前準備

1.麻醉方法選擇根據(jù)手術部位和病人具體情況等選擇。如：局部淺表小手術用局麻，

顱內(nèi)手術用全麻，頸部手術多采用頸從神經(jīng)麻醉，上肢較大范圍手術可用臂從麻醉，臍以下

手術用蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，上腹部手術可用硬膜外麻醉，會陰肛門手術可用舐管麻醉，開胸手

術用全麻等。

2.飲食控制麻醉前常規(guī)禁食12h,禁飲4~6h,以防止麻醉時和麻醉后因嘔吐誤吸導致

窒息的危險性。除門診小手術外的局部麻醉病人也應事先禁食，因有可能因局麻效果不佳而

術中改作全麻。

3.麻醉前常用藥物

(1)抗膽堿藥：能抑制腺體分泌，從而減少呼吸道和口腔液體分泌，保持呼吸道通暢，

同時能防止迷走神經(jīng)反射亢進，避免術中心動過緩或心跳驟停。常用藥物為阿托品和東葭若

堿。對甲狀腺功能亢進、高熱、心動過速病人不適用.

(2)催眠藥：有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防止和減輕局麻藥中毒反應。常用藥物

為苯巴比妥鈉，麻醉前30min肌注。

(3)鎮(zhèn)靜藥：能使病人情緒穩(wěn)定，抗焦慮、抗驚厥，并有中樞性肌松作用和抗局麻藥毒

副作用。常用藥物有地西泮、氟哌利多(氟哌咤)，術前30min肌注。

(4)鎮(zhèn)痛藥：能提高痛閾，增強麻醉效果，與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少全麻藥用量,

并減輕內(nèi)臟牽拉反應，于局麻前使用，也可強化麻醉效果。注意對呼吸有抑制作用，小兒、

老人慎用，孕婦產(chǎn)前禁用。常用藥物有嗎啡和哌替啜。

【考點17］全身麻醉與護理

1.概述應用麻醉藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識及全身痛覺消失、肌肉松弛、反射

活動減弱，稱為全身麻醉(簡稱全麻)。

(1)吸入麻醉：經(jīng)呼吸道給藥，包括開放滴藥及密閉式吸入麻醉，以后者多見，其中又

包括特制面罩和氣管內(nèi)插管麻醉，后者優(yōu)點多，尤其便于保持呼吸道通暢，是開胸手術必采

用的方法。常用藥物有異氟烷、氟烷、乙醛、氧化亞氮等。

(2)靜脈麻醉：經(jīng)靜脈途徑給藥。硫噴妥鈉常用于短小不需肌肉松弛的手術和靜脈快速

誘導，喉部手術和呼吸困難者禁用；氯胺酮麻醉可出現(xiàn)意識抑制淺，而感覺消失深，又稱為

分離麻醉，高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高和青光眼病人禁用。

(3)基礎麻醉：通過肌注硫噴妥鈉和氯胺酮，使病人深睡，再配合局麻進行手術，是一

種輔助麻醉，相當于很淺的全身麻醉，多用于小兒外科中、小手術。

(4)復合麻醉：同時或先后使用多種麻醉藥或麻醉方法，目的是使用藥量小、副作用少

而麻醉效果好，目前應用最廣泛。

2.全麻后護理

(1)病情觀察：每15?30min測量生命體征1次，直到病人能正確回答問題，表明麻醉

完全清醒。觀察病人是否有呼吸道阻塞、血壓下降、高熱或體溫過低等并發(fā)癥。

(2)保持呼吸道通暢：麻醉清醒前應去枕平臥頭偏向一側，或側臥位，以防止嘔吐物誤

吸。舌后墜出現(xiàn)鼾聲時，可托起下頜或應用口咽、鼻咽通氣導管保持氣道通暢；當有喉痙攣,

出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲時，立即去除誘因，加壓給氧，必要時環(huán)甲膜穿刺。

(3)維持體溫：注意保暖，防止體溫過低，但要防止燙傷。

(4)防止意外損傷：麻醉未清醒前應專人護理，對于躁動病人要防止墜床或導管脫出。

(5)飲食：非消化道手術者，如無嘔吐，4?6h后可飲少量開水，次日進食。

【考點18］推管內(nèi)麻醉與護理

1.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉及護理將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使麻醉平面以下區(qū)域產(chǎn)生麻醉。

適用于臍部以下任何手術。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)有病變、穿刺部位有皮膚感染或脊柱畸形、全身

情況極差、嬰幼兒及不合作者，應為禁忌。穿刺時病人取低頭、弓腰、抱膝姿勢，一般在第

3、4或第4、5腰椎棘突間隙穿刺。注入麻醉藥后首先要量血壓和調(diào)麻醉平面。麻醉后因交

感神經(jīng)抑制迷走神經(jīng)興奮，病人可能出現(xiàn)血壓下降，麻醉平面越高下降幅度越大。應立即輸

液，并靜脈注射麻黃堿和阿托品。尿量是循環(huán)監(jiān)測的最簡單方法，麻醉后尿量應＞30ml/h。

麻醉過程中出現(xiàn)呼吸抑制主要是因為麻醉平面過高所致。腰麻后頭痛多在術后1?2d內(nèi)開

始，第3天最劇烈，14d后自愈。特點是坐起時加劇，平臥后減輕。麻醉后常規(guī)去枕平臥6?

8h可預防頭痛的發(fā)生。病人除臥床休息外，可靜脈補液或在硬膜外間隙注射右旋糖酊

一70(中分子右旋糖酊)30ml,以增加顱內(nèi)壓。對血管擴張性頭痛，可靜脈注射安鈉咖。術后

若出現(xiàn)尿潴留，應根據(jù)具體原因給予處理。

2.硬脊膜外腔麻醉及護理將麻醉藥注入硬膜外腔造成麻醉。適用范圍廣，尤其對上腹

部手術更為適宜，麻醉時間不受限制，并發(fā)癥少。麻醉后墊枕乎臥4?6h。硬脊膜外麻醉最

嚴重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉。

【考點19］局部麻醉與護理

1.常用方法

(1)表面麻醉：利用局麻藥的滲透作用，使其透過黏膜阻滯淺表的神