麻醉護理課件(上)

麻醉護理AnesthesiaNursing

1KeyTermsAnesthesiaItindicatesthatmedicineorothermethodisusedtomakepatientlosesensecompletelyorpartly,andfinallytomakethemfeelnopainduringoperation.GeneralanesthesiaItisananestheticmethodthatnarcoticactsoncentralnervoussystemandrestrainsitsfunction.LocalanesthesiaItisananestheticmethodthatnarcoticonlyactsonperipheralnervoussystemandrestrainssomeoronenerve’sfunctionalpasswordtomakeonepartofthebodylosingsenseofpain.2教學要求掌握麻醉前胃腸道準備及麻醉前用藥的目的；掌握麻醉后蘇醒期的護理；掌握蛛網膜下腔阻滯麻醉及硬膜外腔阻滯麻醉的并發(fā)癥；掌握局麻藥常用劑量、掌握局麻藥毒性反響的預防和護理；理解常用的麻醉方法(全身麻醉、椎管內麻醉、局部麻醉)；理解全麻呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥；了解氣管插管并發(fā)癥的護理；了解麻醉的概念和臨床任務；了解麻醉前準備的必要性和麻醉中觀察病人的重要性。3教學內容第一節(jié)麻醉概述第二節(jié)全身麻醉第三節(jié)椎管內麻醉第四節(jié)局部麻醉第五節(jié)圍麻醉期監(jiān)護重點:麻醉前準備，局部麻醉藥、局麻方法，腰麻、硬膜外麻醉，全身麻醉，疼痛治療難點:椎管內麻醉，局麻方法，全身麻醉，疼痛治療4第一節(jié)麻醉概述5麻醉的開展史6一、吸入麻醉inhalationanesthesia

概念:將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥經呼吸道吸入而產生全身麻醉作用的方法，稱為吸入麻醉。分類:開放吸入法:如乙醚半開放吸入法半緊閉吸入法緊閉吸入法麻醉機根本結構氣源、蒸發(fā)器呼吸環(huán)路系統(tǒng)麻醉呼吸器吸入麻醉:深度容易調節(jié)91、吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)某種揮發(fā)性麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入，能使50％病人切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反響的最低肺泡濃度。反映不同麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強。影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應:濃度效應:吸入藥物濃度(F1)越高，肺泡濃度(FA)上升越快。心排出量:血/氣分配系數:與可控性呈反比，越小誘導恢復越快。麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V):10常用吸入麻醉藥氧化亞氮(nitrousoxide，N2O又稱笑氣)優(yōu)點:鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對呼吸道無刺激，毒性低。缺點:麻醉作用弱，易發(fā)生缺氧(FiO2＞0.3)。安氟醚(enflurane,Ethrane)優(yōu)點:麻醉效能強，誘導快，蘇醒快平穩(wěn)，對呼吸道無刺激。缺點:呼吸抑制和循環(huán)抑制。異氟醚(isoflurane,Forane)優(yōu)點:性能好，誘導最短，蘇醒最快缺點:對循環(huán)影響小，呼吸抑制輕、但價格較貴。新型吸入麻醉藥七氟醚(sevoflurane)、地氟醚(desflurane,Suprane)偶用吸入麻醉藥氟烷(Fluothane):效能強，蘇醒快，降血壓，肌松差、氟烷性肝炎乙醚(diethylether,ether)古老,效能強，平安范圍廣，分期明顯，呼吸道刺激，燃燒，爆炸。112、吸入麻醉實施12氣管內插管導管13適應證14經口腔明視氣管插管法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔插入氣管內。準備用具：準備適宜的喉鏡，選擇適宜的氣管導管；導管內導絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。麻醉：靜脈誘導插管法:常用藥有2.5％硫噴妥鈉可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加外表麻醉插管。清醒插管:用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙。經口明視插管術15插管步驟將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開。左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌體推向左側后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。鏡片進入咽喉部并見到會厭。彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。直鏡片插管直接挑起會厭，聲門即可顯露。右手持導管經右口角進入口腔，同時雙目注視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門裂。借助管芯插管入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離約18～22cm。塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上麻醉機。確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有：托下頜使口張開喉鏡聲門會厭舌聲門①壓胸部時，導管口有氣流。②人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。③用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧〞樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤監(jiān)測呼氣末ETCO2那么更易判斷，ETCO2圖形有顯示那么可確認無誤。16經鼻腔盲探氣管插管法將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。插管方法:插管時必須保存自主呼吸，根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。1%丁卡因作鼻腔粘膜外表麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮以減少出血。選用適宜管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。在聲門張開時將導管迅速推進，如進入聲門那么感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而張縮，說明導管插入氣管內。如導管推進后呼出氣流消失，為誤入食管。17氣管插管并發(fā)癥及護理183、肌肉松馳藥在麻醉中的應用

肌松藥阻斷神經-肌傳導而使骨骼肌松馳，是麻醉輔助藥。分類:去極化肌松藥(琥珀膽堿):呈持續(xù)去極化狀態(tài)、首次用藥出現肌顫、膽堿酯酶抑制藥(新斯的明)可增強效應。非去極化肌松藥(筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨):競爭性阻滯神經-肌肉接頭處，受體被占據；自身釋放的乙酰膽堿量不減少；無肌肉顫抖；能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。應用:氣管插管和急救、需控制呼吸的檢查和介入治療、危重病人使用呼吸機、輔助治療肌肉抽搐:電休克、破傷風本卷須知:194、麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)芬太尼(fentanyl)瑞芬太尼(remifentanil)20二、靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，作用于中樞神經系統(tǒng)而產生全身麻醉作用的麻醉方法稱靜脈麻醉。臨床麻醉的階段

意識 痛覺 生理反射麻前準備

+ + +麻醉誘導

+→–

+→– +→

麻醉維持

–

– –麻醉蘇醒

–

→+

–

→+

–

→+211、靜脈麻醉藥依托咪酯(etomidate):短效催眠，無鎮(zhèn)痛。起效快，對循環(huán)、呼吸影響小。用于全麻誘導、年老體弱和危重病人麻醉。副作用有肌陣攣、靜脈刺激、惡心嘔吐、抑制腎上腺皮質。咪達唑侖(midazolam):鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力。用于麻醉前用藥、麻醉輔助用藥、全麻誘導。r-羥丁酸鈉(-hydroxybutyrate):鎮(zhèn)靜、催眠，毒性小，鎮(zhèn)痛弱。BP↑、P↓—高BP病人禁忌用。K+向細胞內轉流—低K+病人慎用。222、靜脈麻醉實施誘導:面罩吸純氧2~3分鐘，靜注麻藥，意識喪失后注肌松行氣管插管，接麻醉機人工呼吸或呼吸機機械通氣。維持:誘導后，用單次、分次或連續(xù)給藥以維持深度。靶控輸注法(targetcontrolledinfusion,TCI)優(yōu)缺點:優(yōu)點:誘導迅速、呼吸道無刺激、無環(huán)境污染、蘇醒平穩(wěn)。缺點:麻醉深度不易調節(jié)、對循環(huán)影響大。233、吸入麻醉VS靜脈麻醉24三、復合麻醉25四、全麻護理26全麻護理診斷及措施27告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識告知和簽署麻醉同意書。麻醉前用藥:用藥目的:麻前用藥:用藥選擇:本卷須知:安定鎮(zhèn)靜藥:安定、咪唑安定催眠藥:硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿(抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經反射)特殊用藥:過敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等一般情況差、年老、體弱、惡病質、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應酌減。呼吸功能不全、顱內壓升高或產婦應禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應酌增。甲亢、高熱、心動過速者應不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。小兒、迷走神經緊張型及使用硫噴妥鈉、氟烷或椎管內麻醉時，抗膽堿藥劑量應增大。28麻醉前用藥的選擇麻醉種類鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥局麻任選一種用不用乙醚全麻任選一種酌情使用用椎管內麻醉任選一種腹部手術用用氯胺酮麻醉任選一種不用用硫噴妥鈉麻醉一般不用可小量使用大劑量使用29并發(fā)癥的觀察、預防和處理惡心、嘔吐:窒息:麻醉藥過敏:普魯卡因常規(guī)作皮膚敏試。麻醉意外:準備麻醉物品和急救物品；加強觀察。呼吸道梗阻:低氧血癥:低血壓:高血壓最常見:心律失常和心搏驟停最嚴重:墜積性肺炎:向病人及家屬解釋其原因囑病人放松情緒、深呼吸嘔吐頻繁者保持胃腸減壓通暢按醫(yī)囑注射胃復安30呼吸道梗阻上呼吸道梗阻舌后墜、口腔分泌物或異物、喉頭水腫等引起機械性梗阻。主要表現為呼吸困難。不全梗阻為呼吸困難及鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。護理:①密切觀察病人有無舌后墜、口腔內分泌物積聚、發(fā)紺或呼吸困難征象；②舌后墜者托其下頜、頭后仰、置入口咽或鼻咽通氣管；③去除咽喉局部泌物和異物以解除梗阻；④喉頭水腫輕者靜注激素或霧化腎上腺，重者行氣管切開。下呼吸道梗阻31下呼吸道梗阻氣管導管扭折、導管斜面過長、分泌嘔吐物誤吸所致。輕者肺部啰音，重者呼吸困難、潮氣量低、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓下降。護理:及時去除分泌物、觀察病人表現、防止因變換體位引起氣管導管扭折。32低氧血癥吸空氣時，SpO2＜90%、PaO2＜8kPa(60mmHg)或吸純氧時PaO2＜12kPa(90mmHg)即為低氧血癥。表現:呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、心動過速、心律失常和血壓升高等。原因:麻醉機故障、氧氣供給缺乏、氣管導管插入一側支氣管或脫出氣管外；呼吸道梗阻；吸入性麻醉藥所致彌散性缺氧；誤吸、肺不張、肺水腫等。護理:密觀病情注意有無低氧表現；監(jiān)測血氣分析結果；有效吸氧，必要時機械通氣；針對病因執(zhí)行醫(yī)囑。33低血壓34高血壓35心律失常和心搏驟停36墜積性肺炎37緩解疼痛切口疼痛影響休息、睡眠、早期活動和飲食，使傷口愈合延遲、康復過程減慢。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛:解熱鎮(zhèn)痛；阿片類嗎啡、杜冷丁；不及時病人自控止痛法(PatientControlledAnagesia,PCA):是病人自己通過鎮(zhèn)痛泵注射鎮(zhèn)痛藥，按需調控。PCA類型:病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)以阿片為主；病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)以局麻藥為主，效果最好；皮下輸入自控鎮(zhèn)痛(PCSA)