市婦幼保健院質量與安全管理目標監(jiān)管考核指標

類別,序號,質量與安全管理目標,目標值,監(jiān)管部門,考核頻次,指標來源

護理部分（32個）,1,優(yōu)質護理服務覆蓋率,100%,護理部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》3.29.8.2

,2,出院患者隨訪率,80%,護理部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,3,術后、產后隨訪率,100%,護理部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,4,護理人員對優(yōu)質服務的知曉率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,5,績效考核方案知曉率,80%,護理部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,6,住院患者對護理工作滿意度,98%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,7,產前檢查孕婦促進自然分娩知識的知曉率,≥90%,護理部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,8,院內純母乳喂養(yǎng)率,≥80%,護理部,月,3.13.1.1A

,9,分娩后早開奶、早接觸比例,≥90%,護理部,月,3.13.2.28

,10,24小時母嬰同室比例,≥90%,護理部,月,3.13.2.28

,11,急救物品完好率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,12,護理文件書寫質量,≥95%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,13,危重患者護理質量,≥95%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,14,安全用血護理制度,≥95%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,15,圍手術期護理質量,≥95%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,16,會陰側切率,≥30%,護理部,月,"3.11.5.2C

3.11.4.2C"

,17,急診就診者分診準確率,≥90%,護理部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,18,患者腕帶使用率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,19,正確執(zhí)行核對程序比率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,20,高危患者風險評估率,≥90%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,21,護理人員對護理不良事件報告制度知曉率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,22,高警示藥物全院統(tǒng)一“警示標識”符合率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,23,護理核心制度培訓率、知曉率,100%,護理部,年,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,24,新護士規(guī)范培訓率、合格率,100%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,25,護理應急預案演練率、知曉率,100%,護理部,季度,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,26,護士“三基”培訓率、合格率,100%,護理部,季度,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,27,護士急救知識培訓率、合格率,100%,護理部,季度,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,28,助產人員接受培訓率、合格率,100%,護理部,年,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,29,護理管理人員培訓率,100%,護理部,年,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,30,每年護士參加院外培訓學習率,≥15%,護理部,年,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

,31,母乳喂養(yǎng)知識、技能培訓率、合格率,100%,護理部,年,3.13.2.1A

,32,特殊情況母親提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務比例,≥95%,護理部,月,《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》

醫(yī)療部分（30個）,1,入院三日確診率,≥90%,醫(yī)務科,月,自擬

,2,住院危重癥搶救成功率,≥90%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,3,臨床路徑開展專業(yè)數,100%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,4,臨床路徑開展病種數,≥50%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,5,符合臨床路徑標準的患者入組完成率,≥70%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,6,符合臨床路徑標準的患者數入組率,≥50%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,7,院內急會診到位時間,≤10分鐘,醫(yī)務科,月,醫(yī)院核心制度《會診制度》

,8,開展成分輸血比例,≥98%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,9,平均住院日,≤10天,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,10,危急值報告登記處理及時率,100%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,11,甲級病歷率,≥90%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,12,出院7天病案歸檔率,100%,醫(yī)務科,月,業(yè)務監(jiān)測要求

,13,出院3天病案歸檔率,≥90%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,14,病案首頁各項信息的正確性,≥90%,醫(yī)務科,月,國家衛(wèi)健委2016版《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》

,15,病案首頁主要診斷正確率,100%,醫(yī)務科,月,國家衛(wèi)健委2016版《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,16,手術離體組織送檢率,100%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,17,手術記錄和病程記錄及時完整合格率,100%,醫(yī)務科,月,國家衛(wèi)健委2016版《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,18,手術部位標示正確率,100%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,19,手術前后診斷符合率,≥95%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,20,擇期手術患者術前平均住院日,≤3天,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,21,非計劃再次手術發(fā)生率,≤0.15,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,22,入出院診斷符合率,≥95%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,23,臨床主要診斷、病理診斷符合率,≥60%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,24,CT檢查陽性率,≥60%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,25,MRI檢查陽性率,≥60%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,26,麻醉死亡率,≤0.2%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

,27,抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率,≥30%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,28,限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率,≥50%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,29,特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率.,≥80%,醫(yī)務科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,30,I類切口(清潔切口)甲級愈合率,≥97%,醫(yī)務科,月,《河南省十大指標目標管理與績效考核細則》

感染部分（12個）,1,醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率,≤10%,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,2,醫(yī)務人員洗手正確性,≥95%,院感科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,3,醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?≤10%,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,4,醫(yī)院感染病例漏報率,≤20%,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,5,醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率,≥70%,院感科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,6,安全注射知曉率,≥95%,院感科,月,"《阻斷院感注射傳播,讓注射更安全(2015-2018年)》專項工作指導方案"

,7,多重耐藥菌感染患者隔離措施落實合格率,100%,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,8,血管內導管相關血流感染發(fā)病率,≤4.72‰,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,9,導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率,≤3.95‰,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,10,呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率（重癥醫(yī)學科）,≤3.29‰,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

,11,Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率,≤30%,院感科,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,12,Ⅰ類切口手術部位感染率,≤1.5%,院感科,月,《醫(yī)院感染管理質量控制指標》2015版

藥事部分（9個）,1,門診處方合格率,≥95%,藥學部,月,《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）

,2,門診處方抗菌藥物使用率,＜20%,藥學部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,3,住院患者抗菌藥物使用強度,＜40DDD,藥學部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,4,住院患者抗菌藥物使用率,≥30%,藥學部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,5,藥品總收入占科室總收入比例,≤30%,藥學部,月,《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)（2017）37號）

,6,基本藥物采購品種數占比,≥35%,藥學部,月,《關于印發(fā)加強河南省醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥實施意見的通知》（豫衛(wèi)藥政〔2020〕5號）

,7,急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率,≤45％,藥學部,季度,國衛(wèi)辦醫(yī)函【2020】654號《藥事管理專業(yè)和護理轉業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）》

,8,醫(yī)院抗菌藥物品種,≤40,藥學部,季度,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016年版）》

,9,基本藥物收入占藥品總收入比,≥30%,藥學部,月,《關于完善國家基本藥物制度的實施意見》（豫衛(wèi)藥政（2019）1號）

綜合部分（5個）,1,出院患者對醫(yī)療服務的滿意度,≥90%,監(jiān)察室,月,三級醫(yī)院績效考核指標≥90為滿分

,2,門診患者對醫(yī)療服務的滿意度,≥90%,監(jiān)察室,月,三級醫(yī)院績效考核指標≥90為滿分

,3,門診預約率,≥50%,門診部,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,4,醫(yī)療不良事件報告件數,≥10件數/100/床/年,質控辦,月,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

,5,消防安全知識教育,100%,保衛(wèi)科,年,《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016版）》

保健部分（23個）,1,早孕建冊率,≥85%,保健部,季度,《國家母嬰安全行動計劃和健康兒童行動計劃目標值》《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2020目標值》專項文件

,2,孕產婦系統(tǒng)管理率,≥85%,保健部,季度,《國家母嬰安全行動計劃和健康兒童行動計劃目標值》《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2020目標值》專項文件

,3,產后訪視率,≥90%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2023目標值》、專項文件

,4,孕產婦死亡率,≤14.5/10萬,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2023目標值》、專項文件

,4,嬰兒死亡率,≤6.6‰,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2023目標值》、專項文件

,5,5歲以下兒童死亡率,≤8‰,保健部,季度,《國家母嬰安全行動計劃和健康兒童行動計劃目標值》《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2024目標值》專項文件

,6,7歲以下兒童健康管理率,≥80%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2025目標值》、專項文件

,7,3歲以下兒童系統(tǒng)管理人數,≥80%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2026目標值》、專項文件

,8,新生兒訪視率,≥85%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,9,婚前醫(yī)學檢查率,≥65%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,10,產婦孕產期貧血率,控制,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,11,產婦孕產期中重度貧血率,,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,12,5歲以下兒童生長遲緩率,≤7%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,13,5歲以下兒童低體重率,≤5%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,14,5歲以下兒童貧血患病率,≤12%,保健部,季度,《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2033目標值》、專項文件

,15,本院產前檢查孕婦促進自然分娩知識知曉率,≥90%,保健部,季度,《國家母嬰安全行動計劃和健康兒童行動計劃目標值》《婦女兒童發(fā)展規(guī)劃2011-2034目標值》、專項文件

,16,本機構母子健