曲霉菌病的診斷課件

肺部侵襲性曲霉菌病的診斷思路與方法

河南省醫(yī)學(xué)影像中心

雷志丹1/17/20241

病例一患者，男，37歲職業(yè)：蔬菜大棚種植戶〔中牟〕主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咯血3天，加重1天現(xiàn)病史：清理大棚垃圾后第二天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴咯血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治效果不佳〔具體診療方案不詳〕，且病情加重，遂入住我院輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血象WBC:15.8×109/L其余正常，CRP106.5mg/LPCT0.6ng/mlG實(shí)驗(yàn)〔72pg/ml〕、GM實(shí)驗(yàn)(0.675pg/ml)支氣管鏡：發(fā)現(xiàn)左肺下葉支氣管真菌孢子及菌絲，涂片及病理均符合煙曲霉1/17/20242

氣管鏡檢查后病理1/17/2024肺窗：實(shí)變+磨玻璃影〔12-8-15〕1/17/20244縱隔窗12-8-151/17/20245抗真菌治療8天后〔12-8-23〕1/17/20246

病例二患者，男，31歲職業(yè)：汽車修理工入院日期：2021-4-17主訴：納差、惡心20天，皮膚粘膜黃染并尿黃2周，加重4天

現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查HBsAg陽(yáng)性，轉(zhuǎn)氨酶明顯↑〔具體不詳〕，當(dāng)?shù)刂委熞恢堋簿唧w不詳〕，效差2周前→全身皮膚粘膜黃染，腹脹，食欲減退，伴有腹瀉，無發(fā)熱、嘔吐，無便血及神志不清，4天前黃疸明顯加重，并予口服“拉米夫定〞抗病毒治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治→我院臨床以黃疸原因待查收住入院

入院輔助檢查2021-4-18血常規(guī)：WBC:5.8×109/L,Neu:4.1×109/L,RBC:4.91×1012/L,Hb:141g/L,PLT:90×109/LAFP:141.60ng/ml(0-16)CEA:2.5ng/ml(0-6)

甲功七項(xiàng)T3:1.86ng/ml(0.61-1.81)T4:27.10ug/dl(4.5-10.9)FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60)

肝臟相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查HBV-M:

HBsAg:陽(yáng)性HBsAb:陽(yáng)性HBeAg:陽(yáng)性HBeAb:陰性HBcAb:陽(yáng)性HBV-DNA:2.55×105IU/ml肝功能：ALT:380U/L

AST:299U/L

TP:57.8g/L

ALB:38.1g/LGLO:19.7g/L

TBIL:616.7umol/L

DBIL:391.4umol/LIBIL:255.3umol/L

ALP:248U/L

GGT:59U/L

PA:28mg/L

CHE:1.8KU/L

TBA:336.3umoL/L自身抗體譜全陰性2021-4-18:胸部正位片：右側(cè)膈面幕狀粘連，請(qǐng)結(jié)合臨床2021-4-18：ECG:竇性心律，局部導(dǎo)聯(lián)T波異常2核醫(yī)學(xué)科檢查甲狀腺Ⅱ度腫大，心率90次/分印象：甲亢合并肝損傷2021-4-20甲狀腺攝131碘率減低

內(nèi)分泌科會(huì)診意見考慮:1.亞急性甲狀腺炎致肝功損害可能性大；2.乙型病毒性肝炎建議：繼續(xù)應(yīng)用心得安治療，暫可不用抗甲狀腺藥物；激素應(yīng)用：一方面減輕甲狀腺破壞，另一方面，可治療淤膽性肝損害。

治療方案2021-4-25：甲潑尼松龍：80mg2021-4-26開始口服甲潑尼龍片8mg,tid,po5-12甲潑尼松龍12mg,qd,po應(yīng)用激素等綜合治療后〔2021-5-1〕甲功五項(xiàng)較2021-4-18好轉(zhuǎn)T3:0.36ng/ml(0.61-1.81)T4:4.5ug/dl(4.5-10.9)FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/ml2021-5-8病情變化出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃TSH持續(xù)降低，F(xiàn)T3、FT4降低，考慮甲狀腺功能減退加用小劑量左甲狀腺素治療。繼續(xù)血漿吸附治療5-8CT發(fā)現(xiàn)異常肺部CT當(dāng)時(shí)我們的抗感染治療方案2021-5-9——2021-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2021-5-13——2021-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療5-18復(fù)查CT

抗真菌藥物應(yīng)用2021-5-9——2021-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2021-5-13——2021-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療5-21——5-31伏立康唑針200mg(威凡)，ivgtt,q12h聯(lián)合替考拉寧針2021-5-29影像學(xué)意見1、雙肺多發(fā)團(tuán)塊、空洞；2、左下肺炎癥；3、左側(cè)氣胸；4、左側(cè)肋膈角稍鈍；請(qǐng)結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查。

肺穿刺活檢HE染色〔肺結(jié)節(jié)穿刺〕〔肺結(jié)節(jié)穿刺〕〔肺結(jié)節(jié)穿刺〕真菌感染，形態(tài)學(xué)符合曲霉菌感染。病理診斷

繼續(xù)抗真菌藥物應(yīng)用5-31——6-14卡泊芬凈針治療6-14口服伊曲康唑序貫治療治療后復(fù)查〔6-26〕

病例三患者，男，45歲職業(yè)：農(nóng)民現(xiàn)病史：肝硬化患者，入院治療肝硬化過程中2021-12-23日患者突然出現(xiàn)發(fā)熱39.5°、咳嗽及咯血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象WBC:20.5×109/L，CRP151.6mg/LPCT0.65ng/mlG實(shí)驗(yàn)45pg/ml、GM實(shí)驗(yàn)0.35pg/ml2021-12-251/17/202433

治療方案2021-12-301/17/202435

病情變化過程會(huì)診意見〔2021-1-1〕：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、小空洞及結(jié)節(jié)乳暈征，病變較2021-12-25片加重，考慮侵襲性曲霉菌感染。治療：應(yīng)用威凡針〔伏立康唑〕標(biāo)準(zhǔn)治療，首劑加倍400mg，第二天起200mg2021-1-4出現(xiàn)頭痛、嘔吐病癥，建議MRI檢查2021-1-5MRI1/17/202437

2021-1-1應(yīng)用伏立康唑治療后，發(fā)熱、咳嗽及咯血病癥逐漸好轉(zhuǎn)2021-1-5出現(xiàn)右眼視物模糊2021-1-8日右眼失明2021-1-6CT1/17/2024391/17/2024402021-1-15MRI1/17/202441

治療結(jié)果2021-1-20病人病癥、體征及影像學(xué)均明顯情好轉(zhuǎn)出院治療：采用威凡片口服一月序貫治療

病例四患者，男，23歲急性髓性白血病患者急性髓性白血病2021-04-262021-9-122021-7-172021-8-131/17/2024442021-9-28粒細(xì)胞缺乏2周患者出現(xiàn)發(fā)熱2021-9-28CT檢查2021-09-281/17/2024462021-10-151/17/202447

治療過程2021-10-16開始應(yīng)用伏立康唑標(biāo)準(zhǔn)治療治療一月后病情逐漸好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱2021-11-27復(fù)查CT2021-11-271/17/202449

治療過程2021-11-28開應(yīng)用伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈標(biāo)準(zhǔn)治療2021-2-1病癥消失，改用伏立康唑片序貫治療2021-3-15復(fù)查CT2021-03-151/17/202451

病例五2021-12-31CT1/17/20242021-1-8CT1/17/20242021-1-151/17/2024

2021-1-17我們給患兒穿刺活檢，穿刺病理考慮炎癥，涂片為炎癥，穿刺組織條細(xì)菌培養(yǎng)5天后無異常2021-1-25號(hào)痰結(jié)果煙曲菌即刻應(yīng)用威凡〔伏立康唑〕治療治療近一月后復(fù)查CT〔2021-2-14〕1/17/2024

繼續(xù)采取各種治療方式抗真菌治療4-7出院1/17/20242021-05-1復(fù)查CT1/17/2024

病例六患者，男，48歲，糖尿病患者，出租車司機(jī)現(xiàn)病史：開一白天出租車后，晚上喝酒4兩，和朋友打麻將至凌晨3天，第二天出現(xiàn)咳嗽，第三天寒戰(zhàn)、高熱第四天〔2021-5-26〕入住我院ICU，CT檢查2021-5-261/17/202461

治療方案及過程2021-5-26ICU即刻給予抗細(xì)菌、抗真菌及抗病毒治療2021-6-3床旁支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)煙曲菌2021-6-4改用抗真菌治療治療10天后復(fù)查CT2021-06-06繼續(xù)應(yīng)用威凡抗真菌治療1/17/202463治療33天后〔2021-7-9〕復(fù)查1/17/202464

經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

肺部侵襲性曲霉菌病〔IPA〕的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均非常復(fù)雜、診療難度大那么我們?cè)撊绾稳ピ\斷呢？？診斷思路及方法之一：了解真菌感染的相關(guān)知識(shí)了解真菌病的發(fā)生條件：①真菌的特性和接觸數(shù)量；②宿主的免疫狀態(tài)；③環(huán)境條件影響宿主與真菌之間的關(guān)系。了解宿主因素：①根底疾病影響：常見的有結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、燒傷、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病及慢阻肺等；②長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素；③使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放化療后、器官移植、氣管插管等；④獲得性免疫缺陷綜合征對(duì)于無宿主因素患者：需要了解是否有接觸大量真菌的病史，比方隧道工、拆房、蔬菜大棚種植戶、接觸大量霉?fàn)€物質(zhì)等1/17/202466診斷思路及方法之二：曲菌相關(guān)的檢查G實(shí)驗(yàn)或/和GM實(shí)驗(yàn)：尤其GM實(shí)驗(yàn)曲霉菌的病原學(xué)證據(jù)：包括各種培養(yǎng)、涂片及病理學(xué)證據(jù)。其中培養(yǎng)有：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、灌洗液培養(yǎng)、分泌物及排泄物培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等等；涂片：常有支氣管灌洗液、支氣管活檢、穿刺活檢組織；病理學(xué)：常常是經(jīng)支氣管鏡活檢及穿刺活檢的組織影像學(xué)檢查：HRCT平掃、HRCT增強(qiáng)、CTPA以及HRCT復(fù)查，尤其影像學(xué)復(fù)查尤為重要1/17/202467

曲霉菌絲的涂片1/17/202468診斷思路及方法之三：了解曲菌的病理學(xué)特點(diǎn)主要是急性滲出性炎、膿腫、壞死性潰瘍、肉芽腫及結(jié)節(jié)性損壞，上述病理變化主要以侵犯小血管和支氣管為表現(xiàn)方式，小血管受侵后的出現(xiàn)梗死、化膿、出血、水腫；而支氣管侵犯后那么表現(xiàn)為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎1/17/202469

診斷思路及方法之四：了解侵襲性曲菌的典型征象

空洞：小空洞、不規(guī)那么空洞、空氣新月征空洞；結(jié)節(jié)伴乳暈征；支氣管樹芽征及支氣管侵犯；④磨玻璃影，均在結(jié)節(jié)、空洞、實(shí)變、腫塊性病灶周圍；空氣新月征或球形空洞+結(jié)節(jié)浸潤(rùn)伴有中心壞死是本型曲菌病特征性表現(xiàn)1/17/202470空洞：小空洞1/17/202471空洞：空氣新月征1/17/202472空洞〔真菌球〕1/17/202473空洞：不規(guī)那么空洞1/17/202474不規(guī)那么空洞1/17/202475

結(jié)節(jié)乳暈征1/17/202476

結(jié)節(jié)乳暈征1/17/202477

支氣管樹芽征1/17/202478大支氣管侵犯1/17/202479較明確的診斷1：浸潤(rùn)影、結(jié)節(jié)〔乳暈征〕、空洞1/17/202480較明確診斷2：空氣新月征+磨玻璃影+結(jié)節(jié)+結(jié)節(jié)乳暈征1/17/202481診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點(diǎn)

〔IPA影像改變與感染時(shí)間和真菌負(fù)荷〕82支氣管血管浸潤(rùn)影像支氣管擴(kuò)張樹芽征磨玻璃結(jié)節(jié)+暈輪實(shí)變播散真菌負(fù)荷NucciMetal.Haematologica2021:16571/17/202482診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點(diǎn)1.征象：非典型〔單一〕——典型〔多種征象共存〕：即從結(jié)節(jié)——磨玻璃結(jié)節(jié)——支氣管侵犯〔小氣道-樹丫征〕——磨玻璃影——實(shí)變——空洞〔空氣新月征〕；2.病癥：輕度——重度；3.范圍：局限——彌漫；4.療效：療效好——療效差；1/17/202483肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法1無宿主因素：非典型征象〔較少有典型征象〕+大量真菌接觸史→疑診→真菌檢測(cè)〔診斷驅(qū)動(dòng)治療〕→積極尋找病原學(xué)〔血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)〕宿主因素：①非典型征象+宿主因素→疑診→真菌檢測(cè)〔診斷驅(qū)動(dòng)治療〕→尋找病原學(xué)〔血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)〕②典型征象+宿主因素+真菌檢測(cè)〔符合臨床診斷〕→診斷驅(qū)動(dòng)治療的同時(shí)尋找病原學(xué)或病理證據(jù)1/17/202484肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法2無條件進(jìn)行病原學(xué)檢查〔氣管鏡與活檢均不能做時(shí)〕：①非典型征象+宿主因素→疑診→影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察〔建議復(fù)查1次2次/周CT)當(dāng)病變從非典型向典型轉(zhuǎn)變時(shí)→立即啟動(dòng)診斷驅(qū)動(dòng)治療→觀察療效及影像