中醫(yī)學四診的臨床應用

中醫(yī)學四診的臨床應用

中醫(yī)四診是望、聞、問、切四種診斷方法的總稱，也稱診法。四診既是中醫(yī)基本理論的組成部分，又是臨床診查疾病的基本技能。現(xiàn)僅就臨床需要，談談有關要求。（一）四診既須綜合互參，又要掌握重點：四診是了解所有他覺和自覺癥狀，掌握體征的手段，在臨床上必須四診合參，綜合分析，才能從多方面掌握疾病的全部情況，肯定問題，排除疑似之處，防止產生片面性。由于各個病種具有不同的特點，因此有時在全面診查的基礎上，可以憑借一種或兩種診法，掌握疾病的重點和主要矛盾。例如水腫、黃疸……可以望而知之，進一步，望其腫勢偏于下肢者，多屬陰水，濕邪偏重；腫勢面部為劇，多屬陽水，風邪為主。黃疸色如橘色者為陽黃，濕熱偏重；色如煙薰者為陰黃，寒濕偏重。又如胃痛、泄瀉，主要是由患者的敘述獲得的癥狀，同時也是圍繞這一主癥，逐步深入探問，加深認識的主要根據(jù)。在脈象方面，例如典型的弦滑、結代之脈可以獲得風痰和心悸（氣血不足）的初步印象，腹部的切診也可肯定鼓脹、癥積的診斷。（二）四診認癥是辨證的基礎：四診是認癥的手段，癥狀僅是疾病的現(xiàn)象，只有認清其本質，上升到理性的階段，才能為辨證服務。因為有時癥狀表現(xiàn)雖多，但主要病機可以相同；有時一個癥狀，又可能由于許多不同的機轉所產生。所以不辨清癥狀的本質，是不能解決實際問題的。根據(jù)如上要求，說明在臨床中必須以辨證的思想指導來運用四診，把四診檢查和八綱辨證結合起來，明確病位，分清屬性，了解癥狀之間在病理本質上的共同性，或從某個癥狀所表現(xiàn)的病機，推斷其他的可能性，擴大認癥的范圍，使得辨證更為全面可靠。例如臨床有惡寒、發(fā)熱、頭痛、咳嗽、脈浮、苔白等多種癥狀的一個患者，從辨證的角度分析，都屬外感風寒的肺衛(wèi)表證。又如同一胃痛，游竄不定的屬氣，固定不移的屬血，喜按為虛，拒按為實，得溫則減為寒，煩熱灼痛為熱，其機轉又是多方面的。（三）望診的應用：望診包括神、色、形、態(tài)幾個中心內容，重點有五色診、舌診兩個方面：五色診--是以觀察面部的色澤為主，其他部位也可類推。因為十二經脈氣血皆上注于面，因此觀察面部氣色的榮枯，可以測知臟腑氣血的盛衰，推斷病機，分辨善惡。具體運用，如在特殊情況下，可以根據(jù)臟腑在面目的分屬部位，結合五色的不同，以測知某一臟腑的病變，及其相互之間的生克順逆；可以用五色結合五臟，根據(jù)面部的色澤，聯(lián)系某一臟腑的病變，分辨其善惡。不論五色如何，其共同的規(guī)律是：善者明亮含蓄澤--表--浮澤惡者晦暗暴露枯槁--里-沉濁與此同時，又當聯(lián)系八綱進行分辨，才能進一步掌握疾病陰陽表里寒熱虛實的不同。例如：白--虛氣虛--晄白血虛--淡白赤，分實和虛實--面目紅赤虛--兩顴潮紅青分寒熱寒--黑青熱--青赤黃分實虛實：明亮--濕熱（陽）

晦滯--寒濕（陰）虛--萎黃黑分虛實虛：青黑暗淡--陽虛

焦黑瘦削--陰虛實：黑而帶黃或者青黑相兼--陰寒舌診--由于五臟之脈俱絡于舌，所以通過舌診，同樣可以測知病變所屬臟腑。舌診應分舌苔、舌質、形態(tài)及其潤燥幾個方面。審舌質以觀正氣之陰陽虛實，審舌苔以察邪氣之寒熱淺深，但臨證必須注意以下幾點：1、根據(jù)外感內傷兩類不同病種，分別掌握其重點。外感急性熱病-重在觀察病情的消長進退。內傷慢性雜病--重在了解證候特征以及病機的重點。2、同一舌苔，在邪正虛實寒熱方面，有輕重深淺的差別。例如舌苔白膩病屬寒濕，但是白膩的程度懸殊甚大，必須依此考慮濕邪的輕重。同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津者，已有傷陰之機。3、判別病機屬性真假：同一黑苔，如黑而潤滑者，為陰寒內盛有水極似火之勢，若黑而燥裂有刺者，又為熱極之癥。他如舌苔因食物染色而改變者，尤須加意了解，慎防由此誤診，導致辨證失當。4、注意病機的錯綜互呈：如舌苔黃白相兼或底白罩黃者，多為寒熱相兼，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌苔光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。（四）聞診的應用：聞診是通過聽覺和嗅覺，審查病人聲音氣味而加以辨證的一種診查方法。例如哮喘病人的痰鳴氣喘音，以及咳嗽患者，均可通過聽診獲得診斷印象，并鑒別其虛實屬性。如喘而痰涌聲高為實，喘而痰聲如鼾、氣怯為虛；咳嗽氣急有力為實，咳嗽氣怯聲低為虛。他如肺癰患者的腥臭膿痰、牙疳患者的腐臭氣味，又可通過鼻嗅，得出診斷印象，尤其是某些危重病癥，如尿毒癥的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，更有特殊意義。但是在某些情況，又須與望、問二診結合進行了解，例如大小便、婦女的帶下等。（五）問診的應用：問診是四診當中最須下功夫的一環(huán)，只有不厭其煩，全面深入的詢問，才可掌握所有癥狀及其特點。張景岳曾有十問的指示，從臨床實際需要來說，還應注意如下要求：1、注重內外環(huán)境的關系：在搜集患者現(xiàn)有癥狀的基礎上，必須了解自然氣候、居住地區(qū)、生活嗜好、體質類型、形志苦樂等等與疾病的關系，及有關病史，找尋其致病因素。2、有目的的重點探問：圍繞患者訴述的主要癥狀，根據(jù)辨證需要，深入追究特點，聯(lián)系有關兼癥，了解病情發(fā)展及治療經過，這樣才能有利于正確的辨證。此外尚須根據(jù)不同對象，如婦女、小兒等，作有關方面的了解。（六）切診的應用：切診分脈診、觸診二部分。脈診在中醫(yī)學診查中具有重要的特色。但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度。脈診的使用，有其一定的常規(guī)。首先應當了解如何調息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動的基本要求，三部臟腑取診法，脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關系，正常平脈的形態(tài)等，然后才能認識辨別有病之脈。脈象的分類，一般說來有二十八脈和十怪脈，為了便于臨床掌握，前人也做過不少比類、對舉、歸類工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數(shù)滑澀六綱，也有再加虛實或短長而稱八綱的。各家所說，雖有出入，但是都能起到提綱挈領的作用，有利于初步從事臨床工作者的逐步深入掌握。脈診結合臨床體會，尚須注意下列幾點：1、兼脈

臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必須區(qū)別主次，綜合分析。2、脈癥合參根據(jù)內經所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯(lián)系考慮，互相對比，肯定問題，解決疑點，決定順逆。既要“憑脈辨證”，也可“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真?zhèn)?，認清本質。3、掌握病機演變脈診不但要求“憑脈辨證”，認清現(xiàn)在癥狀的病理變化，還應在這個基礎上，進一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展、演變轉歸。例如無病之人，脈見結代者，為“脈病人不病”，真藏之氣已傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細的病人，忽然暴出虛大，為陽越于外，有脫變的危機；陽證脈來洪數(shù)的病人，忽然脈轉沉細，有陽病入陰的轉變；眩暈患者脈見弦勁搏指者，勢將內風上旋，有暴中的可能。至于觸診，雖然包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上以腹診的意義最為重要?？傊脑\是中醫(yī)通過醫(yī)生的感官，直覺地掌握病情，并以基本理論作指導，分析判斷疾病內在病理變化的