消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

消化道大出血的鑒別診斷和處理原則河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科唐強2013.12.121一、概述三、下消化道大出血二、上消化道大出血2一、概述

消化道大出血(massivealimentarytractbleeding)是臨床常見病，隨著年齡的增加，發(fā)病率也有所增加。病因：消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。3食管肝臟腹主動脈胃膽囊脾臟胰腺十二指腸結(jié)腸小腸直腸回腸闌尾口腔消化道小腸

消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。回腸回盲部結(jié)腸直腸下消化道食管胃十二指腸膽道空腸上消化道4上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。5根據(jù)國內(nèi)資料，引起上消化道大出血有下列五種常見的病因:二、上消化道大出血1.消化性潰瘍

(十二指腸和胃)：占一半，3/4十二指腸2.門脈高壓（食管和胃靜脈曲張）：25%3.出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍：5%，術(shù)后、創(chuàng)傷、重癥應激，藥物（阿司匹林、激素等）引起。表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，底部常有活動性出血和血塊，部分病例僅見彌漫性滲血，可導致大出血。4.胃腫瘤：2-4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑糞癥比嘔血更常見。5.膽道出血：最常見的病因是膽道感染、肝外傷，其他原因有肝膽腫瘤、肝血管瘤、膽管結(jié)石壓迫和手術(shù)損傷等。膽道出血的三聯(lián)癥是膽絞痛、梗阻性黃疽和消化道出血。6上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。臨床表現(xiàn)及分析7如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。8失血量的估計對進一步處理極為重要。出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞＞50~100ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭，便血＞1000ml以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變，做出判斷。最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓，心率，血色素9

不同部位的出血仍有其不同特點，如能抓住這些特點，進而明確出血的部位，這不僅對于診斷出血的原因有一定意義，而且在需要手術(shù)時尋找出血點也有幫助。出血部位的估計103.球部以下出血(膽道出血)，出血量一般不多，一次為200~300ml，很少引起休克，臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復發(fā)，間隔期一般為1~2周。上消化道大出血的部位大致可分為下列三區(qū):

1.食管或胃底出血(曲張靜脈破裂)，一般很急，來勢很猛，一次出血量常達500-1000ml，?？梢鹦菘?。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可反復嘔血。

2.胃和十二指腸球部出血(潰瘍、出血性胃炎、胃癌)，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。11

必須重視的是，如果只從上消化道出血時的情況來判斷出血的部位和病因是不夠的，還必須從病史、體檢、實驗室檢查等各方面進行分析，從而得出正確的診斷。病史、體檢、實驗室檢查的重要性12病史

消化性潰瘍病人：80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，進食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或曾經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；

肝硬化、門靜脈高壓癥病人：常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史；或過去曾經(jīng)X線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張；常伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征。消化道腫瘤：45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗陽性，常伴進行性體重下降和厭食；

出血性胃炎：常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應激狀態(tài)時。腹痛，發(fā)熱及黃疸者（疼、燒、黃）伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。131.一般狀況失血量少，在400ml以下：血容量輕度減少，可代償，故可無自覺癥狀。急性失血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；失血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不；急性失血已達2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿。2.脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。3.血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血量20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時（占總血量20%～40%），收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量40%），收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴重的出血，血壓可降至零。一般情況及體征14體檢男性乳房發(fā)育黃疸蜘蛛痣肝掌腹水，水母頭15實驗室檢查1.血象血紅蛋白測定（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）、紅細胞壓積（Hct）可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。2.尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。16經(jīng)過以上的臨床分析，如果仍不能確定大出血的病因，在考慮一些少見的外科疾?。喝?/p>

a責門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weisssyndrome)b食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia)c胃壁動脈瘤(gastricaneurysms)d胃息肉(gastricpolyps)e血管畸形(vascularanomalies)

等的同時，仍應在上述的五種常見病因中多予探討。臨床經(jīng)驗證明，在這種情況下，尤以下列四種病因存在的可能性最大：①臨床上沒有癥狀的潰瘍，大多是十二指腸潰瘍；②門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬化的明顯體征；③出血性胃炎；④無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。在這四種病因中，最需要鑒別的仍然是食管、胃底曲張靜脈的破裂出血與胃或十二指腸潰瘍的出血。abcde17輔助檢查1.鼻胃管：鼻胃管吸引（持續(xù)胃腸減壓）?？稍\斷上消化道出血的部位，判定出血速度，觀察出血量，同時也是治療通路。2.內(nèi)鏡檢查：早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法。如果沒有嚴重的伴發(fā)疾病，血流動力學相對穩(wěn)定，上消化道出血病人收住院后應立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在6~12小時進行，檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高，可達80%~90%。3.血管造影：內(nèi)鏡檢查如未能發(fā)現(xiàn)出血病因，尤其是胃內(nèi)有大量積血和血塊影響內(nèi)鏡視野時，可作選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影。若發(fā)現(xiàn)造影劑溢出血管、有血管畸形或腫瘤血管影像，對于急診手術(shù)前定位診斷很有意義，也可以經(jīng)動脈導管注人血管加壓素控制出血。18診斷思路是上消化道出血嗎？出了多少血？那個部位出的血？出血停止了嗎？什么原因引起的出血？臨床癥狀、體征量速度部位原因病史、體檢、實驗室檢查及輔助檢查19診療程序嚴密監(jiān)護：心率、血壓和留置導尿管；迅速補充血容量：紅細胞壓積（HCT）25%~30%為宜；留置胃管：冰鹽水洗胃，觀察引流量和性質(zhì)；迅速采集病史和查體藥物治療：降低門脈壓-生長抑素（思他寧）、抑酸-埃索美拉唑鎂（耐信）；內(nèi)鏡檢查和治療：套扎和/或注射硬化劑、噴灑止血藥等；上述無效可考慮三腔二囊管壓迫：暫時性，再出血率高，依從性差，合并癥多；實驗室和輔助檢查：血常規(guī)：了解脾亢程度，判斷出血量；肝功及凝血：了解肝功能損壞程度；彩超：了解肝硬化程度、大小，脾臟大小，有無腹水；腎功電解質(zhì)診斷明確的門脈高壓急性大出血——快速有序20門靜脈高壓癥消化道出血診療程序門靜脈高壓癥消化道出血監(jiān)測、支持與復蘇治療藥物治療內(nèi)鏡治療三腔二囊管壓迫出血未停止出血停止Child-PughA/BChild-PughA/BChild-PughCChild-PughC急診手術(shù)肝移植候選者擇期手術(shù)肝移植候選者TIPS21三、下消化道大出血

下消化道大出血(massiveloweralimentarytractbleeding)又稱急性下消化道出血，95%來自結(jié)腸。大出血多見于老年患者。因消化道出血住院的病人中，下消化道出血占1/4，出現(xiàn)休克或需要安靜臥床的<

20%，需要輸血者<40%，85%的出血可自行停止，住院死亡率<3%。22病因（1）小腸疾?。杭毙猿鲅詨乃佬阅c炎、腸結(jié)核、克隆病、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。Meckel憩室是小于30歲青年人小腸出血最常見的原因。Meckel憩室小腸動靜脈瘺小腸靜脈擴張23（2）