結核病防治宣傳講座7

肺結核病防治知識講座1/15/20241結核病防治知識講座一、定義及流行病學二、現(xiàn)代結核病控制策略及結核病防治規(guī)劃三、結核病的發(fā)現(xiàn)與診斷四、治療與預防五、疫情報告與病人管理1/15/20242一、定義及流行病學

〔一〕根本概念結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結核〔80%〕。1/15/20243〔二〕病原學1882年Kcoh發(fā)現(xiàn)結核桿菌為結核病的病菌。結核桿菌為分枝桿菌屬，它是一種短、細長而微彎曲棒狀桿菌。特性:它是需養(yǎng)菌，不易染色，經過品紅的加熱染色之后，即使使用酸性乙醇沖洗也不容易脫色，因此也成之為抗桿酸菌。另外它生長緩慢，在羅氏培養(yǎng)基上6周左右生長到達頂峰，它可在人體里的單核巨噬細胞中生長和繁殖，因此治療起來非常困難。1/15/20244〔二〕病原學結核分枝桿菌對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上，但在陽光下曝曬2小時、5%——12%甲酚皂溶液接觸2-12小時、70%酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅，最簡單的滅菌方法是直接焚毀染有病菌的容器。1/15/20245〔三〕流行病學1/15/202462、傳播途徑〔2〕通過消化道傳播是次要途徑，飲用未經嚴格消毒的帶有牛型結核分枝桿菌的牛乳可引起腸道感染?！?〕偶可經破損的皮膚、結膜、粘膜泌尿生殖道等接觸傳播。1/15/202493、易感人群

人類對結核桿菌普遍易感。易感人群指未受結核桿菌自然感染，也未接種過卡介苗者，對結核病缺乏特異性免疫力的人群。1/15/202410〔四〕感染與發(fā)病

健康人受到結核桿菌感染后，不一定都發(fā)生結核病，是否發(fā)生結核病要看兩方面：一個是細菌，一個是人體，細菌主要看細菌的數(shù)量以及它毒力的大小，人體主要是依賴于身體抵抗力強弱，看他的抵抗力的水平，受結核桿菌感染過的人群，一生中大約有10%的人發(fā)病。每一個傳染源每年可以傳播給10到15個健康人。，1/15/202411〔四〕感染與發(fā)病結核感染分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩大類。機體第一次受結核菌侵襲時，即無免疫力也無過敏性，結核桿菌在著床后便自由繁殖，即為原發(fā)感染，出現(xiàn)臨床病癥，稱為發(fā)病。絕大多局部初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原發(fā)感染部位形成鈣化灶。但是如果第一次受結核菌侵襲時的菌量大，毒力強時，那么可能發(fā)生重癥結核病，如結核性腦膜炎，急性血型播散型肺結核病等。1/15/202412〔四〕感染與發(fā)病1、初期熱感染后4-7周左右出現(xiàn)，有時僅有一天，長者可持續(xù)2周。2、結素試驗反響陽轉4-7周出現(xiàn)。3、初感染原發(fā)灶和肺門淋巴結腫大2-4個月。4、結腦3-4個月。5、結核性胸膜炎3-11個月。6、接種過卡介苗者2-3個月可見結素試驗反響增強，4-6個月X可見異常陰影。1/15/202413〔四〕感染與發(fā)病發(fā)生在成年時期的結核病感染多為繼發(fā)感染，如發(fā)病，稱為繼性結核病。繼發(fā)感染分為內源性復燃和外源性再感染兩種，多數(shù)專家認為：導致成人發(fā)病的主要原因為內源性復燃，即原本在宿主體內處于休眠狀態(tài)的結核桿菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病時，它們開始生長繁殖，導致器官病變，以致出現(xiàn)臨床病癥，稱為發(fā)病。1/15/202414〔五〕流行狀況1、全球情況：有三分之一人口〔約20億〕已感染了結核菌，如不采取措施；近10年內還將有3億人受結核菌感染?，F(xiàn)有結核病人2000萬，其中95％在開展中國家，每年還會新發(fā)生800-1000萬肺結核病，其中75％的病人年齡在15－50歲。如不控制，今后10年還將有9000萬人發(fā)病。結核病死亡達歷史最高水平：全球每天有8000人死于結核病。每年有200萬人死于結核??；其中98％的結核病死亡發(fā)生在開展中國家。1/15/2024152、中國結核病疫情嚴重

我國結核病患病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度，被世界衛(wèi)生組織列為全球22個結核病高負擔國家之一,結核病負擔在全球結核病總負擔構成中占15％。今年召開的第二屆全球遏制結核病伙伴論壇大會上，將我國列在需要特別引起警示的國家和地區(qū)的第一位。目前，我國的結核病疫情狀況概括為以下幾方面：

〔1〕感染多

根據(jù)2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果，全國有近半〔5.5億〕的人口感染了結核菌〔44.5%〕，明顯高出全球1/3人口感染的水平。

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中國結核病疫情嚴重

〔2〕患病多

活動性肺結核病和涂陽肺結核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國現(xiàn)有活動性肺結核病人450萬，其中傳染性肺結核病人150萬。

〔3〕死亡多

調查顯示，我國1999年結核病死亡率為9.8/10萬，推算每年約有13萬人死于結核病。值得注意的是在因結核病死亡的病人中，有21.6%的病人由于經濟等原因從沒有接受過結核病治療，83.8%的病人從未進行過登記報告。

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中國結核病疫情嚴重(4)病人以中西部地區(qū)及農村居多

結核病疫情在經濟不興旺的中西部地區(qū)最高，比經濟興旺的東部沿海省份高2倍。全國大約80%的結核病人在農村,結核病是我國農村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。

〔5〕耐藥多我國結核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達27.8%，其中初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，中國被列為特別引起警示的國家和地區(qū)之一。1/15/202418我國結核病疫情狀況(6)遞降速度慢十多年來，傳染性肺結核病人數(shù)根本沒有減少，結核病疫情下降緩慢，根據(jù)按人口構成進行標化后，1990-2000年涂陽肺結核年均遞降率為3.2%〔1979-1990年為4.5%〕，活動性肺結核年均遞降率為5.4%〔1979-1990年為3.9%〕,根本處于自然下降狀態(tài)。

按照全國結核病流行病學調查結果測算，近10多年來，隨著人口的增加，全國傳染性肺結核人數(shù)根本沒有減少。

2004年全國肺結核報揭發(fā)病率位居甲乙類傳染病的首位

1/15/202419〔六〕影響流行因素1、自然因素地理條件、氣候變化、生態(tài)環(huán)境等對結核病流行的發(fā)生開展產生一定的影響。在冬季人們集居室內，通風條件差，為傳染源與易感者之間傳播結核菌提供更多時機，自然災害、食物缺乏、營養(yǎng)低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。2、病原生物因素1/15/202420〔六〕影響流行因素在一般人群中，感染結核桿菌的人只有5%-10%開展為活動性結核病例。從感染開展到發(fā)病的間隔個體間差異也很大。感染后是否發(fā)病是各種因素綜合作用的結果，對于個體病人來說并不排除某一因素起主導作用。在初次感染時，細菌方面的因素更為重要，而已感染者的復燃中那么宿主的因素更為重要。1/15/202421〔六〕影響流行因素3、社會因素社會因素一般指社會制度、戰(zhàn)爭、生產生活水平和人口遷移等，它們對結核病流行有很大影響。不良的社會因素可促進結核病的流行，當前全球結核病發(fā)病95%在開展中國家，全球幾個結核病高負擔國家均為開展國家，而興旺國家結核病在移民、監(jiān)獄和貧困人群中高發(fā)。1/15/202422二、現(xiàn)代結核病控制策略及結核病防治規(guī)劃

〔一〕DOTS策略1、政府承諾〔加強領導與資金投入〕2、顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)涂陽病人3、實施督導短程化療4、提供抗結核藥物5、有效的監(jiān)控系統(tǒng)1/15/2024231、政府承諾〔加強領導與資金投入〕

1/15/2024242、顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)涂陽病人1/15/2024253、實施督導短程化療

1/15/2024264、提供抗結核藥物

1/15/2024275、有效的監(jiān)控系統(tǒng)

1/15/202428〔二〕結核病防治規(guī)化?沈陽市2003——2021年

結核病防治規(guī)化?主要目標：建立政府領導，多部合作和全社參與的結核病防治可持續(xù)開展機制。穩(wěn)固以縣為單位位，現(xiàn)代結核病控制策略覆蓋率達100%的成果，積極發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結核病人。1/15/202429〔三〕工程管理為了保證規(guī)劃目標的實現(xiàn)，我市在完成了世界銀行貸款結核病控制工程的根底上，又開展了新一輪的結核病控制工程，即世界銀行貸款/英國贈款結核病控制工程。1/15/2024301、工程目標貫徹?沈陽市2003——2021年結核病防治

規(guī)化?，建立健全結核病可持續(xù)開展機制，保持健全的結核病效勞網絡體系，全面推行現(xiàn)代結核病控制策略，積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結核病人，特別是傳染性肺結核病人，降低患病率，控制結核病流行。工程的特定目標為全市以縣〔市〕、區(qū)為單位，工程覆蓋率大100%。腿工程的執(zhí)行期為2002年1月-2021年12月，7年間我市將發(fā)現(xiàn)并治療傳染性肺結核病人1萬例，治愈率達85%以上，DOTS，策略覆蓋率達100%。1/15/2024312、工程政策對我市轄區(qū)內常住居民、暫住居民〔在我市居住三個月以上〕及特殊人群中所有肺結核病可疑者提供免費胸透、痰涂片檢查；胸透異常者免費胸片檢查；對發(fā)現(xiàn)的初治涂陽肺結核病人、新發(fā)涂陰空洞和新發(fā)涂陰粟粒性肺結核病人提供免費治療，對復治涂陽病人僅提供一個療程的免費治療。從2006年1月1日開始對初治涂陰肺結核病實行免費政策。1/15/202432〔四〕結核病控制的原那么1、優(yōu)先控制結核病傳染源即痰涂片陽性肺結核病人。2、充分發(fā)揮化學療法的作用。3、覆蓋全人口。4、堅持長期可持續(xù)開展。5、納入國家衛(wèi)生總體規(guī)劃。6、制定國家結核病控制規(guī)劃。7、結核病控制納入社區(qū)或初級衛(wèi)生保健。8、加強信息、教育和傳播。1/15/2024331、優(yōu)先控制結核病傳染源即痰涂片陽性肺結核病人。可以把有限的財力和人力資源優(yōu)先應用于結核病傳播最嚴重的傳染源，最大限度地保護健康人群免受結核桿菌的傳染，以獲得最大的投入與效益。1/15/2024342、充分發(fā)揮化學療法的作用。嚴格采用不住院直接面視下的短程化療，對所有痰涂片陽性病人提供免費治療，結合當?shù)氐膶嶋H，盡可能采用各種方法和力量，主要由各級醫(yī)療保健人員負責病人的用藥，使病人保持較高的堅持規(guī)律用藥率，并在獲得高治愈率的同時，將發(fā)生的耐藥率降之最低。1/15/2024353、覆蓋全人口。要在全國范圍內實施DOTS，包括城市和農村。城市人群包括貧困無業(yè)者、流動人口、易被無視的弱勢群體等；農村人群包括山區(qū)、交通不便、少數(shù)民族以及貧困地區(qū)。1/15/2024364、堅持長期可持續(xù)開展。已受結核桿菌感染的人群在其一生中可能隨時發(fā)病，因而可能會不斷地發(fā)現(xiàn)新病人，因此必須堅持長期采取措施，要用一代、兩代甚至更長的時間，才能最終消滅結核病。顯而易見，提高人群DOTS策略覆蓋率、培訓人才、資源籌措等措施的采用都要考慮可持續(xù)開展。1/15/2024375、納入國家衛(wèi)生總體規(guī)劃目前，公認結核病涉及公共衛(wèi)生、人道主義和經濟問題，這三個方面互相重疊又有各自的特點。納入國家衛(wèi)生總體規(guī)劃的主要目的，就是要把結核病作為重點疾病控制，以便于調動和協(xié)調各種力量，在政策、財政、資源、培訓人才、資源能力建設和機構改革等方面相互促進,確保長期可持續(xù)開展。1/15/2024386、制定國家結核病控制規(guī)劃。制定結核病控制規(guī)劃目的是使結核病控制納入政府工作，使其具有行使行政性作用和權限，便于在全國就結核病控制工作的目標、政策和措施等方面統(tǒng)一認識，并按統(tǒng)一標準開展實施工作。結核病防治規(guī)劃納入政府工作，使結核病控制可以得到財政、資源、能力建設方面的保證。1/15/2024397、結核病控制納入社區(qū)或初級衛(wèi)生保健現(xiàn)代結核病控制的策略最終目標是通過在人群中發(fā)現(xiàn)和治愈結核病傳染源，從而到達減輕病人的病痛、保護社區(qū)人群免受結核病傳染、減輕貧窮、提高經濟開展的目的。推行和擴展DOTS策略是以病人為中心，方便病人就診，是病人治在當?shù)?、防在當?shù)兀@是推行DOTS策略的前提。充分利用初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，與社區(qū)及非政府組織之間密切配合，使DOTS在社區(qū)中的普及加快，而將DOTS納入初級醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，也有利于促進該系統(tǒng)的自身建設和完善。1/15/2024408、加強信息、教育和傳播在現(xiàn)代結核病控制策略中，加強信息、教育和傳播是一個系統(tǒng)工程，它包括對各層次政府部門、非政府組織和國際組織等進行的發(fā)動并提供信息，從而相應地加以利用和改進。1/15/202441〔五〕控制措施1/15/202442〔五〕控制措施4、試點研究5、開展實施性研究和國際合作1/15/2024431、政府承諾

政府承諾主要包括：政治上支持；把結核病納入政府議事日程；制定與公布結核病控制法規(guī)。落實各級政府及衛(wèi)生行政職責；保證財政支持和人力資源持續(xù)地增加；將結核病控制經費納入年度財政預算；在政府投入為主的根底上廣泛籌措資金；爭取和高效使用國際支持援助；保證所有涂陽病人獲得免費治療。1/15/2024442、結核病控制能力建設

包括：流行病學和公共衛(wèi)生局部；實驗室局部；臨床局部。1/15/202445〔1〕建立病人發(fā)現(xiàn)體系〔2〕建立高質量的痰檢檢驗網絡〔3〕采用標準短程化療方案和直接面視下的治療管理〔4〕建立監(jiān)測和監(jiān)督系統(tǒng)〔5〕保障高質量抗結核藥物的供給1/15/202446三、結核病的發(fā)現(xiàn)與診斷〔一〕肺結核病臨床表現(xiàn)1、肺結核病的常見病癥主要的全身病癥有疲乏、食欲減退、低燒、盜汗、婦女月經不調、植物神經功能紊亂等，少數(shù)急性開展的肺結核可出現(xiàn)高燒等急性發(fā)病病癥。主要呼吸系病癥有咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血，胸痛常與病變涉及胸膜有關，呼吸困難在病變廣泛或伴有胸腔積液、自發(fā)性氣胸等情況時出現(xiàn)。肺結核病的病癥不是結核病所特有的，病癥程度與病變范圍、進展情況和機體的反響性有關。

1/15/2024472、體征病灶小或位置深者多無異常體征，范圍大者可見患側呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音減弱或有支氣管肺泡音。大量胸水可有一側中下部叩診濁音或實音。鎖骨上下和肩胛骨區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往有助于診斷。上胸內陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側移位均有提示診斷意義。1/15/202448〔二〕發(fā)現(xiàn)方式1、因癥就診2、因癥推薦3、接觸者檢查4、健康人群檢查5、其它，如流行病學調查1/15/202449〔三〕診斷方法1、胸部Ⅹ線2、細菌學3、免疫學4、其它檢查1/15/2024501、胸部Ⅹ線

胸部Ⅹ線檢查不但可以早期發(fā)現(xiàn)結核病，而且可以確定病灶的部位、性質、范圍，了解發(fā)病情況及用于治療效果的判斷，并且開展方便，病人樂于接受。胸部CT可以發(fā)現(xiàn)較小的或隱蔽部位的病變，可以彌補一般Ⅹ線檢查的缺乏。1/15/2024512、痰結核菌檢查：

〔1〕痰涂片檢查。痰結核菌檢查簡便易行，準確性較高，痰中查出結核菌，就能確診患了結核病。一般初次就診要查三個痰標本，即夜間痰、清晨痰和即時痰。它雖然是診斷肺結核的“金指標〞，但陽性率低是美中缺乏之處。

〔2〕痰結核菌培養(yǎng)，結果可信度高，并能做結核菌藥敏試驗，但需時6-8周，應用受到限制。

1/15/2024523、肺結核病免疫學診斷

〔1〕常用的有結核菌素純蛋白衍化物〔PPD〕試驗，該試驗陽性是感染過結核菌的證據(jù)之一。

〔2〕血中、痰中結核抗體檢測陽性也有助于診斷。

〔3〕嚴重肺結核患者可出現(xiàn)內分泌檢查異常

〔4〕BACTEC法測結核分枝桿菌的代謝物，一般兩周可別離出分枝桿菌，但菌量多少能影響陽性結果出現(xiàn)的天數(shù)。

〔5〕聚合酶鏈反響〔PCR〕，特異性較差，優(yōu)點是敏感性可達98%～100%。

1/15/2024534、其他檢查

〔1〕纖維支氣管鏡檢查：可以直接觀察或間接判斷支氣管、肺內病變，并且有活組織檢查、灌洗、錄像、拍攝氣管內照片等功能，對于診斷和鑒別診斷特別有用。

〔2〕胸腔鏡和縱隔鏡檢查：均可用于觀察胸腔、縱隔內腫大淋巴結，并可取出活組織檢查以利診斷和鑒別診斷。

〔3〕超聲波檢查：主要用于胸腔積液的診斷和鑒別診斷。1/15/202454肺結核病的診斷標準1、痰結核菌檢查陽性.2、肺部病變標本，病理學診斷為結核病變。3、痰結核菌陰性，胸部X線檢查有典型的活動性結核病表現(xiàn)。4、疑似肺結核病者，經臨床X線隨訪、觀察后，可排除其他肺部病變。5、臨床上已排除其他原因引起之胸膜炎，可診斷結核性胸膜炎。1/15/202455疑似肺結核病的診斷標準1、痰結核菌檢查陰性，胸部X線檢查疑心活動性肺結核病變者.2、痰結核菌檢查陰性，胸部X線檢查有異常陰影，病人有咳嗽、吐痰、低燒、盜汗等肺結核病癥或按肺炎治療觀察2-4周未見吸收.3、兒童結核菌素試驗〔5個單位相當于1：2000〕強陽性反響者，伴有結核病臨床病癥1/15/2024562001年衛(wèi)生部批準的新結核病分類1、原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。

2、血行播散性肺結核

包括急性血行播散性肺結核〔急性粟粒型肺結核〕及亞急性、慢性血行播散性肺結核。

3、繼發(fā)性肺結核

繼發(fā)性肺結核是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。

4、結核性胸膜炎

臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。

包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

5、其他肺外結核

其他肺外結核按部位及臟器命名，如：骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。1/15/202457治療1、早期主張早期的依據(jù)〔1〕盡早控制傳染源。因為肺結核病傳染的危險是在化療開始之前，早期開展合理的化療，可使痰菌迅速陰轉，傳染性盡早減少或消失?！?〕結核病早期的病變多為局部浸潤可逆性病變。早期用藥病變容易全部吸收?！?〕早期病變時病灶中的結核菌多為快速繁殖菌群，抗結核藥物對此類菌群殺菌作用最強，早期用藥可徹底治愈，減少復發(fā)。1/15/202458治療2、規(guī)律規(guī)律治療首先要為病人制定合理的化療方案，保證病人不間斷地完成規(guī)定的療程。因為簡短治療可導致治療失敗，產生耐藥和停藥后復發(fā)。3、全程只有完成全程才能到達徹底治愈。4、適量按照公斤體重用藥計算用藥計量。5、聯(lián)合發(fā)揮藥物的累加和協(xié)同作用，減少奶藥性的發(fā)生。1/15/202459國家根本藥物1/15/202460國家根本藥物耐藥，耐多藥結核病的化療尚需酌情選擇下述藥物：阿米卡星(AMK)，氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)卷曲霉素(CPM)，環(huán)絲氨酸(CS)，利福布汀(RFB,B)等。1/15/202461我國推薦的初治短程化療方案

1．初治菌陽肺結核短程化療方案〔含初治菌陰空洞肺結核或粟粒型肺結核病例〕：〔1〕2HRZE〔S〕/4HR；〔2〕2HRZE〔S〕/4H3R3；〔3〕2H3R3Z3E3〔S3〕/4H3R3。1/15/202462我國推薦的初治短程化療方案2．初治菌陰肺結核短程化療方案，除外重癥病例〔空洞、粟粒肺結核及并發(fā)病〕〔1〕2HRZ/4HR；〔2〕2HRZ/4H3R3；〔3〕2H3R3Z3/4H3R3。1/15/202463我國推薦的初治短程化療方案3．在新的結核病控制工程中對初治肺結核病人不使用含鏈霉素方案，初治菌陽肺結核短程化療方案〔含初治菌陰空洞、粟粒性肺結核及并發(fā)病〕為：2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂陰肺結核短程化療方案為2H3R3Z3/4H3R31/15/202464預防1、控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離化療2周減至到原來的5%，4周減至到原來的0.25%。2、物理預防：主要是房間內通風換氣〔1〕煮沸消毒這種方法簡單、方便、又經濟，而且有效可靠。結核菌在不同溫度的情況下殺滅的時間也不同：在100℃的情況下立即死亡，70℃時10分鐘死亡，60℃時60分鐘死亡。對餐具、用具、衣服以及痰的消毒可以用2%蘇打液煮沸15分鐘，也可在室內安裝專用的紫外線滅菌燈〔要求：30瓦的燈有效消毒距離為2米，照射時間不少于2小時，計時從亮燈7分鐘后開始。1/15/202