肝包蟲(chóng)病影像學(xué)診斷 （征求意見(jiàn)稿）

肝包蟲(chóng)病影像學(xué)診斷本文件包括肝包蟲(chóng)病的影像學(xué)診斷意見(jiàn)、臨床診斷流程、鑒別診斷和相關(guān)推薦影像檢查技術(shù)，給出了影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的影像特征支持依據(jù)和圖像采集要求。本文件適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)肝包蟲(chóng)病的診斷。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)、定義及縮略語(yǔ)3.1術(shù)語(yǔ)及定義下列術(shù)語(yǔ)及定義適用于本文件（參見(jiàn)附錄A）。3.1.1棘球蚴病Echinococcosis是由棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)寄生于哺乳動(dòng)物體內(nèi)所致的一種人畜共患疾病。3.1.2囊型包蟲(chóng)病CysticEchinococcosis，CE由帶絳蟲(chóng)科棘球絳蟲(chóng)屬的細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)所致的包蟲(chóng)病，參見(jiàn)附錄A。3.1.3泡型包蟲(chóng)病AlveolarEchinococcosis，AE由帶絳蟲(chóng)科棘球絳蟲(chóng)屬的和多房棘球絳蟲(chóng)所致的包蟲(chóng)病，參見(jiàn)附錄A。3.2縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。CE——囊型包蟲(chóng)?。–ysticEchinococcosis）AE——泡型包蟲(chóng)?。ˋlveolarEchinococcosis）4診斷依據(jù)4.1流行病史有流行區(qū)的居住、工作、旅游或狩獵史；有犬、牛、羊等家養(yǎng)動(dòng)物或有狐、狼等野生動(dòng)物及其皮毛接觸史；有從事來(lái)自流行地區(qū)的家畜運(yùn)輸、宰殺、畜產(chǎn)品和皮毛產(chǎn)品加工等接觸24.2臨床表現(xiàn)早期病灶較小時(shí)多無(wú)臨床癥狀，當(dāng)病灶較大（>10cm）時(shí)可對(duì)周圍臟器和脈管系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如腹脹和隱痛；包蟲(chóng)病灶壓迫、侵蝕或破入膽道引起梗阻性黃疸；CE囊腫破裂入腹腔時(shí)，可出現(xiàn)類似消化道穿孔的表現(xiàn)，如劇烈腹痛，可伴有發(fā)熱、蕁麻疹以及過(guò)敏性休克等；合并感染后可出現(xiàn)酷似肝膿腫的癥狀和體征，嚴(yán)重時(shí)可因肝功能衰竭、膽系感染以及肺、腦等器官轉(zhuǎn)移而致死。參見(jiàn)附錄B。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查4.3.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)參見(jiàn)附錄B。4.3.2間接紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)（indirecthaemagglutinationtest，IHA）檢測(cè)參見(jiàn)附錄B。4.3.3點(diǎn)免疫膠體金滲濾法（dotimmuno-goldfiltrationassay，DIGFA）檢測(cè)參見(jiàn)附錄B。4.3.4免疫印跡技術(shù)（westernblot，WB）檢測(cè)參見(jiàn)附錄B。4.3.5包蟲(chóng)病DNA檢測(cè)參見(jiàn)附錄B。5推薦成像技術(shù)及影像學(xué)表現(xiàn)5.1推薦成像技術(shù)5.1.1推薦超聲作為肝包蟲(chóng)病的首選篩查方法（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）超聲檢查既可作為肝包蟲(chóng)病的首選篩選方法，也是術(shù)后隨訪或藥物治療后判定療效的主要檢查方法（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。但超聲結(jié)果易受操作者技術(shù)水平的影響，不同醫(yī)院和地區(qū)之間的診斷水平仍存在差距，且超聲圖像不如CT、MRI直觀。因此，不典型的病例建議其他影像學(xué)方法進(jìn)一步檢查。超聲造影的價(jià)值在于明確部分病灶周圍的血供情況，從而間接提示病灶的浸潤(rùn)特性或蟲(chóng)體活性，但其臨床價(jià)值尚未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，故不推薦作為常規(guī)的影像檢查手段。5.1.2推薦CT作為肝包蟲(chóng)病的常規(guī)檢查方法（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）常規(guī)肝區(qū)CT平掃和增強(qiáng)掃描，推薦肝區(qū)螺旋CT多期（動(dòng)脈期、門靜脈期和靜脈期）增強(qiáng)掃描。CT成像的優(yōu)勢(shì)在于全面顯示包蟲(chóng)病灶的特點(diǎn)，尤其對(duì)鈣化顯示敏感（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；CT血管成像能夠準(zhǔn)確顯示肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈主干及下腔靜脈與病灶的毗鄰關(guān)系［20證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：弱）。5.1.3推薦MRI作為肝包蟲(chóng)病的必要補(bǔ)充檢查鑒于高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備掃描時(shí)間短、成像速度快、圖像質(zhì)量高、覆蓋范圍廣、圖像更清晰、診斷更準(zhǔn)確等諸多優(yōu)點(diǎn)，推薦檢查設(shè)備場(chǎng)強(qiáng)為1.5或3.0T（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦檢查序列包括：1)T1WI：軸面快速自旋回波（FSE/TSE）等序列（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)2）T2WI：軸面FSE/TSE等序列（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；3)T2WI脂肪抑制序列：軸面及冠狀面FSE/TSE等序列（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：）；4）DWI：b值500～1000s/mm2（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：弱）；5）MR胰膽管成像（MRcholangiopancreatography，MRCP）：2D及3D序列（證據(jù)級(jí)3別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。增強(qiáng)掃描序列作為選擇性項(xiàng)目，目前尚無(wú)證據(jù)推薦MRI增強(qiáng)掃描作為檢查常規(guī)序列。MRI具有多方位、多參數(shù)、高軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)包蟲(chóng)相關(guān)影像學(xué)檢查方法的重要補(bǔ)充。研究顯示單純性肝囊腫與單囊型肝包蟲(chóng)ADC值存在顯著差異，能夠進(jìn)行鑒別診斷，此外，AE病灶實(shí)質(zhì)在DWI序列上一般無(wú)擴(kuò)散受限，可作為與惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)之一，但DWI圖像不足以顯示包蟲(chóng)病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，無(wú)法單獨(dú)作出定性診斷，故不作為強(qiáng)推薦成像方法。MRCP對(duì)特征性的小囊泡顯示最佳，同時(shí)也是顯示膽管并發(fā)癥的最佳成像方法。5.1.4建議PET/CT作為評(píng)價(jià)肝包蟲(chóng)病藥物治療,效果的首選監(jiān)測(cè)方法（證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：弱）使用18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為示蹤劑，采用標(biāo)準(zhǔn)18F-FDG采集（注射示蹤劑后1h）和延遲采集（注射示蹤劑后3h證據(jù)級(jí)別：Ⅳ,推薦強(qiáng)度：弱）。不推薦PET/CT作為診斷肝包蟲(chóng)病的常規(guī)檢查手段，其主要價(jià)值在于根據(jù)放射性藥物攝取的程度來(lái)判斷泡型包蟲(chóng)的生物學(xué)活性及藥物治療效果的評(píng)價(jià)。6影像學(xué)表現(xiàn)6.1肝包蟲(chóng)分型6.1.1臨床分型CE目前臨床上主要使用的標(biāo)準(zhǔn)化分型為WHO包蟲(chóng)病專家工作組（WHOInformalWorkingGrouponEchinococcosis，WHO/IWGE）在Gharbi超聲分型基礎(chǔ)上制定并達(dá)成共內(nèi)囊塌陷型（CE3）、實(shí)變型（CE4）、鈣化型（CE5）。并針對(duì)包蟲(chóng)的大小分為3類：直徑<5cm，稱為小包蟲(chóng)，記為S；直徑為5～10cm，稱為中等包蟲(chóng)，記為M；直徑>10cm稱為大包蟲(chóng)，記為L(zhǎng)。生物學(xué)特征：有活性（1組：CE1和CE2型）、過(guò)渡型（2組：CE3a和CE3b型）和無(wú)活性（3組：CE4和CE5型）。AE采用的WHO/IWGE共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化分型為Kern等提出的PNM分型［P=病灶在肝內(nèi)的位置（parasiticmassintheliverN=鄰近器官的受累（involvementofneighbouringorgans），M=轉(zhuǎn)移（metastasis）］，與CE的分型基于影像學(xué)不同，該分型主要針對(duì)臨床治療。2002年溫浩等根據(jù)臨床需求提出PJVM分型［P=病灶在肝內(nèi)的位置（parasiticmassintheliverJ=黃疸（jaudiceV=血管受累（vesselsM=轉(zhuǎn)移（metastasis。該分型將肝AE病灶范圍、直接浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度綜合表述，對(duì)外科醫(yī)師擬定治療方案有重要意義。6.1.2影像學(xué)分型CE的影像分型與臨床分型基本保持一致，而AE分型目前尚未達(dá)成共識(shí)，目前比較認(rèn)同的是Kodama等提出的基于肝臟AE以小囊泡為特征的MRI分型方法。此分型根據(jù)AE灶內(nèi)實(shí)性和囊性成分的構(gòu)成和小囊泡的分布模式將影像學(xué)特征分為以下5種類型：多個(gè)小囊泡無(wú)實(shí)性成分（1型）、具有實(shí)性成分及多個(gè)小囊泡（2型）、圍繞有多個(gè)小囊泡的中心合并大和/或不規(guī)則囊腫的實(shí)性腫塊（3型）、實(shí)性腫塊無(wú)囊泡成分（4型）、大囊腫無(wú)實(shí)性成分（5型）。此分型在一定程度上反映了AE的生物學(xué)演變進(jìn)程。6.2超聲表現(xiàn)6.2.1CE4依據(jù)臨床分型，CE1型為圓形、回聲均勻的囊性病灶，內(nèi)、外囊壁間有潛在的間隙，呈現(xiàn)“雙壁征”；囊腫后壁呈明顯回聲增強(qiáng)；用探頭震動(dòng)囊腫時(shí)，可見(jiàn)浮動(dòng)的小光點(diǎn)，稱為“落雪征”。CE2型表現(xiàn)為母囊暗區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)多個(gè)小的球形暗影及光環(huán)，形成“囊中囊/子囊”的影像征象。CE3型系肝包蟲(chóng)內(nèi)破裂，囊液進(jìn)入內(nèi)、外囊壁間，出現(xiàn)“套囊征”“天幕征”“飄帶征”。CE4型表現(xiàn)為高回聲腫塊，不易與腫瘤鑒別，此時(shí)包蟲(chóng)囊液吸收，囊壁折疊收縮，超聲檢查示回聲強(qiáng)弱相間呈“腦回征”。CE5型表現(xiàn)為囊壁肥厚鈣化，呈寬大聲影及側(cè)壁聲影。（1）基本病變：肝臟囊性占位，表現(xiàn)為圓形、回聲均勻的無(wú)回聲囊性病灶并囊腫后方回聲增強(qiáng)。（2）特殊征象：①內(nèi)、外囊壁顯示呈現(xiàn)“雙壁征”；②含子囊型包蟲(chóng)表現(xiàn)為母囊暗區(qū)內(nèi)的多個(gè)球形暗影及光環(huán)，形成“囊中囊/子囊征”；③內(nèi)囊塌陷、破裂漂浮于囊液中，表現(xiàn)為“水中百合花征”“天幕征”“飄帶征”；④囊腫實(shí)變，囊液吸收，囊壁折疊收縮形成“腦回征”；⑤囊壁部分或完全鈣化，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴后方寬大聲影。（3）次要征象：包蟲(chóng)囊腫的囊砂（頭節(jié)）增多顯示為沉積于囊腫底部的密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，隨著體位改變而漂浮于囊液中，用探頭震動(dòng)囊腫時(shí)可見(jiàn)浮動(dòng)的小光點(diǎn)，表現(xiàn)為“落雪征”。6.2.2AE超聲顯示肝實(shí)質(zhì)性腫塊，可探及高、低混合回聲光團(tuán)，周圍邊界模糊，后方聲束衰減，同時(shí)顯示肝臟增大。多房棘球蚴病灶在侵蝕肝組織的過(guò)程中會(huì)發(fā)生鈣鹽沉積，早期即出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化顆粒，隨著病程延長(zhǎng)，鈣化顆粒融合成絮狀或不規(guī)則的大片鈣化灶，在病灶內(nèi)可探及散在鈣化點(diǎn)或不規(guī)整的大片鈣化強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。較大的AE灶中心部因缺血壞死、液化，可形成形態(tài)不規(guī)整的壞死液化空腔。超聲顯示在不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、無(wú)回聲的大塊液性暗區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，呈“蟲(chóng)蝕狀”或“熔洞狀”。超聲造影檢查動(dòng)脈早期至門靜脈晚期病灶周邊出現(xiàn)“邊框樣”強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，呈“黑洞征”。（1）基本病變：肝臟實(shí)質(zhì)性不均勻的強(qiáng)回聲腫塊。（2）特殊征象：①內(nèi)部回聲不均伴點(diǎn)狀、砂礫狀及小圈狀強(qiáng)回聲鈣化，后方伴聲影；②病灶中央液化壞死，后方回聲增強(qiáng)，呈“蟲(chóng)蝕狀”或“熔巖狀”。（3）次要征象：超聲造影檢查動(dòng)脈早期至門靜脈晚期部分病灶周邊出現(xiàn)“邊框樣”強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，呈“黑洞征”。6.3CT表現(xiàn)6.3.1CECE1型表現(xiàn)為類圓形囊性病灶，內(nèi)呈水樣密度，囊壁較厚時(shí)能夠顯示，增強(qiáng)掃描病變不強(qiáng)化（圖1CE2型呈現(xiàn)子囊征象，依據(jù)母囊囊液的含量及子囊的排列呈現(xiàn)“囊內(nèi)囊”“輪輻征”“蜂房征”（圖2），母囊囊液密度高于子囊；CE3型囊壁分層呈現(xiàn)“雙壁征”，內(nèi)囊壁塌陷，漂浮在囊液中表現(xiàn)為“飄帶征”（圖3），如合并膽瘺或感染，囊內(nèi)出現(xiàn)氣體，呈現(xiàn)“水上浮蓮征”；CE4型表現(xiàn)為實(shí)性軟組織密度占位，多能見(jiàn)到較厚的囊壁，囊內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)掃描病灶邊界清楚，不強(qiáng)化；CE5型囊壁呈現(xiàn)厚殼狀鈣化，囊內(nèi)容物密度增高，部分或全部鈣化（圖4）。（1）基本病變：肝臟圓形或類圓形邊緣光滑銳利的囊性占位，增強(qiáng)后無(wú)異常強(qiáng)化。（2）特殊征象：①囊壁顯示，表現(xiàn)為線狀稍高密度帶；囊壁可呈弧線狀、蛋殼樣鈣化；②含子囊型包蟲(chóng)依據(jù)子囊的數(shù)目和排列不同呈現(xiàn)“囊內(nèi)囊”“輪輻征”“蜂房征”等多房狀外觀；③內(nèi)囊膜從外囊剝離，呈現(xiàn)“雙壁征”“新月征”，完全塌陷/漂浮在囊液中，表現(xiàn)為“飄帶征”“水蛇征”“水上浮蓮征”。56.3.2AECT成像表現(xiàn)為不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性腫塊，增強(qiáng)掃描后病灶本身不強(qiáng)化，但因?yàn)橹車螌?shí)質(zhì)的強(qiáng)化其境界顯示清楚；病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)往往出現(xiàn)數(shù)量不等的鈣化，小囊泡和小圈狀鈣化最具特征，病灶中心出現(xiàn)液化壞死，構(gòu)成“地圖征”樣外觀（圖5病灶鄰近的肝實(shí)質(zhì)邊緣收縮凹陷，健側(cè)肝葉或段呈代償增大。（1）基本病變：肝內(nèi)混雜密度呈實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。（2）特殊征象：①病灶內(nèi)部及邊緣區(qū)“小囊泡”征象；②病灶內(nèi)部及邊緣的“小圈狀”“顆粒狀”鈣化；③病灶中央液化壞死，呈現(xiàn)“地圖征”。（3）次要征象：①鄰近肝實(shí)質(zhì)萎縮、凹陷；②健側(cè)肝臟代償性增大。6.4MR表現(xiàn)6.4.1CECE1型為圓形邊緣光滑銳利的囊性病灶，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻；囊壁在T2WI上呈低信號(hào)，厚薄均勻一致（圖6）。CE2型呈現(xiàn)“囊中囊”影像，母囊內(nèi)含有多個(gè)子囊時(shí)表現(xiàn)為“玫瑰花瓣征”（圖7）或“輪輻征”；子囊信號(hào)在T1WI上低于母囊，在T2WI上高于母囊。CE3型，塌陷的內(nèi)囊懸浮于囊液中形成“飄帶征”（圖8）。CE4型內(nèi)部信號(hào)混雜，MRI對(duì)塌陷皺縮的內(nèi)囊顯示優(yōu)于CT，表現(xiàn)為腦回狀稍短T2信號(hào)（圖9），囊壁在T2WI上始終為低信號(hào)。CE5型囊壁鈣化在T1WI和T2WI上均為低信號(hào)（圖10）。（1）基本病變：肝臟圓形或類圓形邊緣光滑銳利的病灶，囊液在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后無(wú)異常強(qiáng)化。（2）特殊征象：①囊壁在T2WI上呈低信號(hào)，厚度均勻一致。②含子囊型包蟲(chóng)T2WI上可見(jiàn)高信號(hào)的病灶中出現(xiàn)條形低信號(hào)的分隔而表現(xiàn)為“囊中囊”“玫瑰花瓣征”“輪輻征”，子囊信號(hào)在T2WI上高于母囊。③囊膜剝離呈現(xiàn)雙邊低信號(hào)的“雙壁征”“新月征”；內(nèi)囊塌陷懸浮于囊液中形成“飄帶征”“水蛇征”。④囊腫萎縮實(shí)變，塌陷皺縮呈腦回狀T2WI低信號(hào)。6.4.2AE肝AE為不規(guī)則實(shí)性病灶，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣欠清晰，病灶在T1WI、T2WI上均以低信號(hào)為主，尤其是在T2WI上的低信號(hào)為其特征性表現(xiàn)，小囊泡在T2WI上呈偏高信號(hào)；病灶內(nèi)可發(fā)生液化壞死，表現(xiàn)為“熔洞征”或“地圖征”（圖11增強(qiáng)后病灶內(nèi)不發(fā)生強(qiáng)化。MRCP檢查對(duì)小囊泡的顯示最佳（圖12）。（1）基本病變：肝內(nèi)不規(guī)則無(wú)包膜的實(shí)性或囊實(shí)性占位，在T1WI/T2WI上多呈低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)異常強(qiáng)化。（2）特殊征象：①病灶內(nèi)部及邊緣顯示在T2WI上及MRCP上呈高信號(hào)的“小囊泡/囊泡巢”；②病灶中心可出現(xiàn)T2WI上高信號(hào)的液化壞死腔，使病灶外觀呈“熔洞征”。（3）次要征象：①DWI顯示病灶外周稍高信號(hào)的“浸潤(rùn)帶”或“暈帶征”；②MRCP顯示病灶侵蝕破壞膽管引起膽管梗阻。PET顯示肝AE灶邊緣不均勻性弧形、環(huán)形或中心結(jié)節(jié)樣的放射性濃聚影標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值（standardizeduptakevalue，SUVmax）高于肝實(shí)質(zhì)，或病灶中心呈放射性分布稀疏減低或缺損（SUVmax等于或低于肝實(shí)質(zhì)）。7診斷標(biāo)準(zhǔn)67.1疑似病例發(fā)現(xiàn)肝臟占位，有疫區(qū)生活史或接觸史。7.2影像診斷病例符合上述影像學(xué)表現(xiàn)（超聲表現(xiàn)、CT表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)）中基本病變+特殊征象中的任意一項(xiàng)以上者，或1項(xiàng)特殊征象+1項(xiàng)次要征象。次要征象作為治療前分期及特殊征象不典型時(shí)輔助診斷。7.3確診病例手術(shù)/病理證實(shí)。8鑒別診斷單囊型CE需要與單純性肝囊腫鑒別,CE合并感染需要與細(xì)菌性肝膿腫鑒別,與多子囊型CE需要與具有多房樣結(jié)構(gòu)的肝囊腺瘤鑒別,肝AE需要與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別，參見(jiàn)附錄D。9診斷流程78附錄A（資料性）病原學(xué)及流行病學(xué)A.1形態(tài)A.1.1細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)對(duì)人體致病的細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)主要的蟲(chóng)株/基因型為綿羊株（G1）、水牛株（G3）、牛株（G5）、駱駝株（G6）、豬株（G7）、鹿株（G8）和獅株（G9）等。中國(guó)存在的主要蟲(chóng)株/基因型為G1、G3和G6。A.1.1.1成蟲(chóng)成蟲(chóng)體長(zhǎng)2mm～7mm，由頭節(jié)、頸部和鏈體組成，整個(gè)鏈體僅有幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)各1節(jié)，偶可多1節(jié)。頭節(jié)略呈梨形，具有頂突和4個(gè)吸盤。成節(jié)生殖孔位于節(jié)片一側(cè)的中部偏后。睪丸45～65個(gè)，均勻地散布在生殖孔水平線前后方。孕節(jié)的生殖孔更靠后，子宮具不規(guī)則的分支和側(cè)囊，含蟲(chóng)卵200～800個(gè)。A.1.1.2蟲(chóng)卵蟲(chóng)卵為卵圓形，直徑30μm～40μm，外有胚膜，內(nèi)有六鉤蚴，蟲(chóng)卵在形態(tài)上與其他絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵不易區(qū)分。A.1.1.3棘球蚴呈囊狀，由囊壁和囊內(nèi)容物組成。囊壁包括生發(fā)層、角質(zhì)層和纖維外膜，囊內(nèi)容物包括原頭蚴、生發(fā)囊、子囊和囊液。A.1.2多房棘球絳蟲(chóng)A.1.2.1成蟲(chóng)體長(zhǎng)1.2mm～4.5mm，鏈體由頭節(jié)、頸部、幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)構(gòu)成。頭節(jié)略呈梨形，具有頂突和4個(gè)吸盤。蟲(chóng)體常有4～5個(gè)節(jié)片。成節(jié)生殖孔位于節(jié)片中線偏前，睪丸數(shù)較少，為26～36個(gè)，都分布在生殖孔后方。孕節(jié)子宮為簡(jiǎn)單的囊狀，無(wú)側(cè)囊，內(nèi)含蟲(chóng)卵187～404個(gè)。A.1.2.2蟲(chóng)卵蟲(chóng)卵形態(tài)和大小均與細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)相似，難以區(qū)別。A.1.2.3棘球蚴結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為小囊泡狀，在密度不均勻的結(jié)締組織中含有多個(gè)小囊泡。生發(fā)層未分化細(xì)胞進(jìn)行內(nèi)生性和外生性增殖。有生發(fā)層浸潤(rùn)細(xì)胞突起，可形成浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并形成管狀和囊樣結(jié)構(gòu)，分離的生發(fā)細(xì)胞，可通過(guò)淋巴或血液擴(kuò)散，形成遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移病灶。A.2感染途徑感染細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)或多房棘球絳蟲(chóng)的犬科動(dòng)物，其中感染的犬是主要傳染源。終宿主犬科動(dòng)物排出的孕節(jié)及蟲(chóng)卵，污染草地、水源、食物、家居環(huán)境及動(dòng)物的皮毛，人通過(guò)食入蟲(chóng)卵污染物而被感染。A.3易感人群9各類人群均易感。附錄B（資料性）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查B.1臨床表現(xiàn)早期病灶較小時(shí)多無(wú)臨床癥狀，當(dāng)病灶較大（>10cm）時(shí)可對(duì)周圍臟器和脈管系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如腹脹和隱痛；包蟲(chóng)病灶壓迫、侵蝕或破入膽道引起梗阻性黃疸；CE囊腫破裂入腹腔時(shí)，可出現(xiàn)類似消化道穿孔的表現(xiàn)，如劇烈腹痛，可伴有發(fā)熱、蕁麻疹以及過(guò)敏性休克等；合并感染后可出現(xiàn)酷似肝膿腫的癥狀和體征，嚴(yán)重時(shí)可因肝功能衰竭、膽系感染以及肺、腦等器官轉(zhuǎn)移而致死。B.2免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查查出包蟲(chóng)病相關(guān)的特異性抗體或循環(huán)抗原或免疫復(fù)合物。（1）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)陽(yáng)性。（2）間接紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)（Indirecthaemagglutinationtest，IHA）檢測(cè)陽(yáng)性。（3）點(diǎn)免疫膠體金滲濾法（DotImmuno-GoldFiltrationAssay，DIGFA）檢測(cè)陽(yáng)性。（4）免疫印跡技術(shù)（Westernblot，WB）檢測(cè)。（5）包蟲(chóng)病DNA檢測(cè)陽(yáng)性。B.3組織活檢在手術(shù)活檢材料、切除的病灶或排出物中發(fā)現(xiàn)棘球蚴囊壁、子囊、原頭節(jié)或頭鉤。附錄C（資料性）本標(biāo)準(zhǔn)制定方法學(xué)概述C.1本文件依托的證據(jù)分級(jí)及推薦意見(jiàn)形成方法C.1.1本文件依托的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本文件參考2001年牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，制定本文件依托的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：表1證據(jù)分級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)表述I基于橫斷面研究設(shè)計(jì)的診斷試驗(yàn)（與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法的比較）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析II單個(gè)的橫斷面研究設(shè)計(jì)的診斷試驗(yàn)（與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法的比較）III單個(gè)橫斷面研究設(shè)計(jì)的診斷試驗(yàn)（未與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法的比較）或非連續(xù)性研究IV病例對(duì)照研究；V基于機(jī)制的推理或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)及共識(shí)C.1.2本文件依托的推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本文件參考國(guó)際GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluate(GRADE)工作組推薦意見(jiàn)形成的方法學(xué)，制定本文件依托的的強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及定義如下：表2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度解釋強(qiáng)弱能明確顯示所有病變和對(duì)疾病的定性診斷提供確切的依據(jù)支持，臨床可行性強(qiáng)無(wú)法全部明確顯示病變和對(duì)疾病的定性診斷無(wú)法提供確切的依據(jù)支持C.2本文件證據(jù)的檢索方法C.2.1檢索數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇CNKI，CBM，萬(wàn)方，PubMed,EMBASE,Cochranelibrary，Clinicaltrials.C.2.2檢索策略以“棘球蚴病”、“肝包蟲(chóng)”、“囊型包蟲(chóng)病”、“泡型包蟲(chóng)病”“影像表現(xiàn)“Radiological”、“CT”、“Magneticresonanceimaging”等為檢索詞，以自由詞結(jié)合主題詞的檢索方法進(jìn)行檢索。C.3.本文件的證據(jù)篩選方法（即納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)）（1）研究對(duì)象為肝包蟲(chóng)病患者。（2）所有患者均有影像學(xué)資料和/或經(jīng)過(guò)影像學(xué)分析。C．3.1本文件納入文獻(xiàn)概要本文件納入文獻(xiàn)共計(jì)篇，其中中文文獻(xiàn)篇、英文文獻(xiàn)篇，文獻(xiàn)概要見(jiàn)表3。表3文獻(xiàn)概要表文獻(xiàn)研究類型樣本量成像技術(shù)證據(jù)分級(jí)Demir2010對(duì)照研究CTFarrokh2015對(duì)照研究MRI劉文亞2005病例系列CTMueller201642病例系列超聲巴雅爾20155病例系列CT巴雅爾2015病例系列CTMarani1990病例系列MRTaourel1993對(duì)照研究CTC.4.影像學(xué)表現(xiàn)常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)詳見(jiàn)下表：表4基于證據(jù)的影像學(xué)表現(xiàn)匯總表成像技術(shù)影像學(xué)表現(xiàn)囊壁顯示囊壁鈣化依托的研究頻次統(tǒng)計(jì)*超聲子囊囊膜剝離中心液化壞死囊壁顯示囊壁鈣化19%（8/42）92%（75/82）26%（21/82）CT子囊囊膜剝離病灶不增強(qiáng)小囊泡鈣化中心液化壞死邊緣收縮健葉肥大囊壁顯示子囊囊膜剝離100%（82/82）46%（38/82）88.3%（72/82）69.2%（57/82）42.9%（35/82）62.6（51/82）22.6%(12/53)病灶不增強(qiáng)小囊泡中心液化壞死53.1%(28/53)附錄D（資料性）鑒別診斷D.1單純性肝囊腫單純性肝囊腫需要與單囊型CE進(jìn)行鑒別，單純性肝囊腫患者多數(shù)無(wú)流行病學(xué)史，無(wú)囊壁顯示，無(wú)鈣化，囊液均勻，無(wú)“囊沙征”“雙層壁”及囊壁“弧形鈣化”等典型影像學(xué)特征，免疫學(xué)檢查多呈陰性反應(yīng)。D.2細(xì)菌性肝膿腫需要與CE合并感染相鑒別，細(xì)菌性肝膿腫表現(xiàn)為厚壁的囊性病灶，有時(shí)囊內(nèi)可見(jiàn)氣-液平面，CT增強(qiáng)掃描顯示膿腫壁強(qiáng)化，外周伴有低密度水腫帶；全身中毒癥狀較重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，包蟲(chóng)病血清學(xué)檢查多為陰性。D.3肝囊腺瘤具有多房樣結(jié)構(gòu)，需與多子囊型CE鑒別。肝囊腺瘤常有向腔內(nèi)生長(zhǎng)的實(shí)性壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描有輕度強(qiáng)化；囊壁多無(wú)環(huán)形或弧形鈣化，囊內(nèi)分隔可見(jiàn)強(qiáng)化。D.4肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝AE與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌都可以出現(xiàn)病灶鄰近肝緣的收縮凹陷和病灶邊緣膽管擴(kuò)張，因此需要進(jìn)行鑒別。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為肝內(nèi)實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后其邊緣顯示花邊樣強(qiáng)化或者內(nèi)部延遲強(qiáng)化，而肝AE灶本身不強(qiáng)化，如果發(fā)現(xiàn)特征性的小囊泡和鈣化更是區(qū)別于腫瘤的重要影像依據(jù)。參考文獻(xiàn)[1]QianMB,ZhouXN.Walktogethertocombatechinococcosis[J].LancetInfectDis,2018,18(9):946.DOI:10.1016/S1473-3099(18)30466-3.[2]FlisserA.Eliminatingcysticechinococcosisinthe21stcentury[J].LancetInfectDis,2018,18(7):703-704.DOI:10.1016/S1473-3099(18)30299-8.[3]DeplazesP,RinaldiL,AlvarezRojasCA,etal.Globaldistributionofalveolarandcysticechinococcosis[J].AdvParasitol,2017,95:315-493.DOI:10.1016/bs.apar.2016.11.001.[4]LiHJ.Radiologyofinfectiousdisease:volume2[M].Berlin:Springer,2016.[5]李宏軍.寄生蟲(chóng)病影像學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2016.[6]PiccoliL,BazzocchiC,BrunettiE,etal.Molecularcharacterizationofechinococcusgranulosusinsouth-easternRomania:evidenceofG1-G3andG6-G10complexesinhumans[J].ClinMicrobiolInfect,2013,19(6):578-582.DOI:10.1111/j.1469-0691.2012.03993.x.[7]WenH,VuittonL,TuxunT,etal.Echinococcosis:advancesinthe21stCentury[J].ClinMicrobiolRev,2019,32(2)DOI:10.1128/CMR.00075-18.[8]BhutaniN,KajalP.Hepaticechinococcosis:areview[J].AnnMedSurg(Lond),2018,36:99-105.DOI:10.1016/j.amsu.2018.10.032.[9]KernP,MenezesdaSilvaA,AkhanO,etal.Theechinococcoses:diagnosis,clinicalmanagementandburdenofdisease[J].AdvParasitol,2017,96:259-369.DOI:10.1016/bs.apar.2016.09.006.[10]CasulliA,BarthT,TamarozziF.Echinococcusmultilocularis[J].TrendsParasitol,2019,35(9):738-739.DOI:10.1016/j.pt.2019.05.005.[11]GottsteinB,SoboslayP,OrtonaE,etal.Immunologyofalveolarandcysticechinococcosis(AEandCE)[J].AdvParasitol,2017,96:1-54.DOI:10.1016/bs.apar.2016.09.005.[12]FengX,WenH,ZhangZ,etal.Dotimmunogoldfiltrationassay(DIGFA)withmultiplenativeantigensforrapidserodiagnosisofhumancysticandalveolarechinococcosis[J].ActaTrop,2010,113(2):114-120.DOI:10.1016/j.actatropica.2009.10.003.[13]ChenX,ChenX,LuX,etal.Theproductionandcomparativeevaluationofnativeandrecombinantantigensforthefastserodiagnosisofcysticechinococcosiswithdotimmunogoldfiltrationassay[J].ParasiteImmunol,2015,37(1):10-15.DOI:10.1111/pim.12151.[14]ZhangW,WenH,LiJ,etal.Immunologyandimmunodiagnosisofcysticechinococcosis:anupdate[J].ClinDevImmunol,2012,2012:101895.DOI:10.1155/2012/101895.[15]CisakE,SrokaJ,Wójcik-FatlaA,etal.EvaluationofreactivitytoEchinococcusspp.amongruralinhabitantsinPoland[J].ActaParasitol,2015,60(3):525-529.DOI:10.1515/ap-2015-0074.[16]TerraccianoL,BrozekJ,CompalatiE,etal.GRADEsystem:newparadigm[J].CurrOpinAllergyClinImmunol,2010,10(4):377-383.DOI:10.1097/ACI.0b013e32833c148b.[17]ConrathsFJ,ProbstC,PossentiA,etal.Potentialriskfactorsassociatedwithhumanalveolarechinococcosis:systematicreviewandmeta-analysis[J].PLoSNeglTropDis,2017,11(7):e0005801.DOI:10.1371/journal.pntd.0005801.[18]CaiDM,WangHY,WangXL,etal.Ultrasonographicfindingsofsmalllesionofhepaticalveolarechinococcosis[J].ActaTrop,2017,174:165-170.DOI:10.1016/j.actatropica.2016.01.030.[19]LiuW,Delabrousseé,BlagosklonovO,etal.Innovationinhepaticalveolarechinococcosisimaging:bestuseofoldtools,andnecessaryevaluationofnewones[J].Parasite,2014,21:74.DOI:10.1051/parasite/2014072.[20]StojkovicM,RosenbergerK,KauczorHU,etal.Diagnosingandstagingofcysticechinococcosis:howdoCTandMRIperformincomparisontoultrasound?[J].PLoSNeglTropDis,2012,6(10):e1880.DOI:10.1371/journal.pntd.0001880.[21]ZhengJ,WangJ,ZhaoJ,etal.Diffusion-weightedMRIfortheinitialviabilityevaluationofparasitesinhepaticalveolarechinococcosis:comparisonwithpositronemissiontomogra