《外科醫(yī)學(xué)病歷書寫》課件

《外科醫(yī)學(xué)病歷書寫》ppt課件xx年xx月xx日目錄CATALOGUE病歷書寫的基本要求病歷的主要內(nèi)容病歷的書寫格式病歷的審核與歸檔病歷書寫的常見問(wèn)題與對(duì)策01病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫的規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定順序排，包括封面、住院記錄、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書等。病歷書寫的規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)筆誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷書寫的注意事項(xiàng)輸入標(biāo)題02010403病歷書寫的注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。未按照規(guī)定填寫患者知情同意書，或者未履行患者知情同意告知義務(wù)的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情及其診治過(guò)程。依據(jù)病歷可判斷醫(yī)生是否盡職盡責(zé)，使死因亡病例討論和尸檢有所依據(jù)，也是醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和效率進(jìn)行評(píng)估的依據(jù)。病歷不僅為臨床教學(xué)和科研提供極其豐富的資料，還是評(píng)價(jià)法律責(zé)任的重要依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)。在開展臨床科研中，完整準(zhǔn)確的個(gè)案病歷資料具有極高的科學(xué)價(jià)值。每當(dāng)遇到有關(guān)傳染性疾病流行或爆發(fā)時(shí)，有關(guān)部門會(huì)調(diào)閱有關(guān)病歷資料，以尋找規(guī)律及提出相應(yīng)控制措施。病歷書寫的重要性02病歷的主要內(nèi)容姓名確保記錄患者的真實(shí)姓名。性別標(biāo)明患者的性別。年齡記錄患者的實(shí)際年齡。民族記錄患者的民族信息。籍貫記錄患者的籍貫信息。職業(yè)記錄患者的職業(yè)信息。患者基本信息病史采集詳細(xì)記錄患者當(dāng)前所患疾病的發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、病情變化等。了解患者過(guò)去是否患有其他疾病，以及患病情況。了解患者的生活習(xí)慣、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣等。了解患者家族成員的健康狀況和遺傳疾病情況?，F(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)等。一般情況皮膚、淋巴結(jié)頭部及其器官檢查皮膚是否有異常，淋巴結(jié)是否腫大。檢查頭部及其器官是否有異常。030201體格檢查檢查頸部是否有異常。頸部檢查胸部是否有異常。胸部檢查腹部是否有異常。腹部體格檢查生殖器、肛門、脊柱檢查生殖器、肛門、脊柱是否有異常。四肢檢查四肢是否有異常。體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查微生物學(xué)檢查檢測(cè)肝功能、腎功能、血糖等指標(biāo)。檢測(cè)細(xì)菌、病毒等微生物指標(biāo)。血常規(guī)免疫學(xué)檢查其他特殊檢查檢測(cè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板數(shù)量及形態(tài)等指標(biāo)。檢測(cè)免疫球蛋白、補(bǔ)體等指標(biāo)。根據(jù)病情需要進(jìn)行其他特殊檢查，如基因檢測(cè)等。

影像學(xué)檢查X線檢查通過(guò)X線檢查骨骼和肺部等部位是否有異常。CT檢查通過(guò)CT檢查頭部、胸部、腹部等部位是否有異常。MRI檢查通過(guò)MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)等部位是否有異常。03病歷的書寫格式唯一標(biāo)識(shí)患者的住院號(hào)。入院記錄住院號(hào)姓名、性別、年齡、民族、籍貫等?；颊呋拘畔⒒颊呔驮\的主要原因和癥狀。主訴患者就診前的疾病發(fā)展過(guò)程和相關(guān)病史?，F(xiàn)病史患者過(guò)去的疾病和手術(shù)史。既往史生活習(xí)慣、家族史、過(guò)敏史等信息。個(gè)人史記錄患者病情的變化情況，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等。記錄治療方案和效果，包括藥物治療、手術(shù)方式、護(hù)理措施等。記錄病情評(píng)估和預(yù)后判斷，包括病情嚴(yán)重程度、治療效果和康復(fù)情況等。病程記錄手術(shù)過(guò)程手術(shù)的具體步驟和操作過(guò)程，包括麻醉方式、手術(shù)切口位置、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況等。手術(shù)結(jié)果手術(shù)后的處理措施和效果，包括手術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況等。手術(shù)名稱手術(shù)的名稱和目的。手術(shù)記錄記錄患者的飲食、睡眠、排泄等情況。記錄患者的心理狀態(tài)和護(hù)理效果。記錄患者的護(hù)理過(guò)程，包括生命體征監(jiān)測(cè)、護(hù)理措施、病情觀察等。護(hù)理記錄患者基本信息出院時(shí)間出院診斷出院情況出院記錄01020304姓名、性別、年齡等?；颊叱鲈旱木唧w時(shí)間?；颊咚技膊〉拇_切診斷?；颊叱鲈簳r(shí)的病情狀況和治療結(jié)果，包括出院后的注意事項(xiàng)和建議等。04病歷的審核與歸檔確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、術(shù)后護(hù)理等。審核內(nèi)容由主治醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改或補(bǔ)充。審核流程依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。審核標(biāo)準(zhǔn)病歷的審核將審核通過(guò)的病歷進(jìn)行整理、分類、裝訂，形成完整的病案。歸檔內(nèi)容按照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間和流程，將病歷送至病案室進(jìn)行歸檔。歸檔流程確保病歷的完整性和安全性，便于后續(xù)的查詢和利用。歸檔要求病歷的歸檔保存期限根據(jù)醫(yī)院規(guī)定和相關(guān)法規(guī)，確定病歷的保存期限，一般為10-20年。保存方式采用電子化或紙質(zhì)化方式進(jìn)行保存，確保病歷數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期保存和可讀性。利用方式為患者、醫(yī)務(wù)人員、科研人員等提供查詢、借閱、復(fù)印等服務(wù)，同時(shí)保護(hù)患者隱私和信息安全。病歷的保存與利用05病歷書寫的常見問(wèn)題與對(duì)策書寫格式不統(tǒng)一、字體不工整、錯(cuò)別字等問(wèn)題?？偨Y(jié)詞醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，應(yīng)遵循統(tǒng)一的格式規(guī)范，保持字體工整，避免錯(cuò)別字，以確保病歷信息的準(zhǔn)確性和易讀性。詳細(xì)描述病歷書寫不規(guī)范缺乏患者基本信息、病史、家族史等關(guān)鍵信息。醫(yī)生在采集患者信息時(shí)，應(yīng)全面了解患者的基本情況、病史、家族史等信息，以確保病歷的完整性，為后續(xù)的診斷和治療提供可靠的依據(jù)。信息采集不全詳細(xì)描述總結(jié)詞總結(jié)詞病歷內(nèi)容與實(shí)際情況存在出入。詳細(xì)