醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理實施細則

第第附件3-1《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表"附件4—1）；2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；3.麻精藥品安全儲存的設施情況及相關管理制度；4.衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。（十七）對于首次申請《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)，由設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織現(xiàn)場檢查，并留存現(xiàn)場檢查記錄。（十八）設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門發(fā)給醫(yī)療機構(gòu)《印鑒卡》的同時，應當將取得《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)名單抄送同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機關并報省級衛(wèi)生行政部門備案。省級衛(wèi)生行政部門將取得《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)名單向本行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)通報。（十九）《印鑒卡》有效期為3年，醫(yī)療機構(gòu)應當在有效期滿前3個月，向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。衛(wèi)生行政部門接到申請后需組織現(xiàn)場檢查，根據(jù)檢查情況做出是否批準的決定。（二十）全面推行《印鑒卡》電子化管理，醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)要與醫(yī)療機構(gòu)印鑒卡平臺系統(tǒng)對接，推動麻精藥品的全程閉環(huán)管理。（二十一）《印鑒卡》密鑰由醫(yī)療機構(gòu)藥學部門負責人和采購人員分別妥善保管。（二十二）當《印鑒卡》中醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機構(gòu)法人代表（負責人）、醫(yī)療管理部門負責人、藥學部門負責人、采購人員等項目發(fā)生變更時，醫(yī)療機構(gòu)應當在變更之日起3個工作日內(nèi)到設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。（二十三）設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門自收到醫(yī)療機構(gòu)變更申請之日起5個工作日內(nèi)完成《印鑒卡》變更手續(xù)。（二十四）醫(yī)療機構(gòu)申請暫停營業(yè)的，設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門需到場將其庫存麻精藥品進行封存，并暫停其《印鑒卡》使用；暫停后申請恢復營業(yè)的，設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門需進行現(xiàn)場檢查，根據(jù)檢查情況決定是否恢復其《印鑒卡》使用；醫(yī)療機構(gòu)申請注銷的，要同時提交麻精藥品銷毀申請表（附件11—3），縣級衛(wèi)生行政部門到場監(jiān)督銷毀所有麻精藥品，設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門收回電子印鑒卡密鑰，注銷《印鑒卡》。五、庫房管理（二十五）采購1.醫(yī)療機構(gòu)依照規(guī)定，根據(jù)本單位臨床需要采購麻精藥品，保持合理庫存，采購藥品要采用對公賬戶方式支付。2.采購人員登錄醫(yī)療機構(gòu)印鑒卡平臺，按要求提交訂單，定點批發(fā)企業(yè)根據(jù)訂單配送，隨貨同行單需單獨打印。（二十六）驗收、入庫1.麻精藥品入庫驗收必須做到貨到即驗，要對照發(fā)票和隨貨同行單，檢查藥品內(nèi)、外包裝，要雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄要雙人簽字，入庫驗收要采用專簿登記（附件5—1）。2.驗收過程中如發(fā)現(xiàn)麻精藥品存在數(shù)量錯誤、破損，驗收人員需詳細填寫登記表（附件5—2），與配送方人員雙方簽字確認后，將相關情況詳細報告醫(yī)療機構(gòu)負責人，登記表加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。3.完成藥品驗收入庫后，藥學部負責人持密鑰登錄醫(yī)療機構(gòu)印鑒卡平臺，完成入庫確認。4.藥學專業(yè)技術人員應根據(jù)驗收記錄和隨貨同行單，在專用賬冊上進行逐筆登記（附件5—3）。（二十七）出庫1.麻精藥品出庫時，藥學專業(yè)技術人員必須核對請領單，并開具藥品出庫單。出庫單項目應包括：日期、領用部門、藥品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、發(fā)藥人、復核人、領藥人簽字，做到賬、物、批號相符。2.麻精藥品出庫，藥學專業(yè)技術人員應及時在麻精藥品專用賬冊進行登記。3.麻精藥品實行三人簽字出庫，即對照出庫單，由庫房雙人核對，領藥人確認，并分別簽字后方可出庫。4.出庫單按月單獨裝訂成冊。（二十八）盤點1.日清：藥學專業(yè)技術人員依據(jù)當日入庫量和出庫量，按照品種、劑型、規(guī)格清點藥品，保證賬物相符。2.月結(jié)：藥學專業(yè)技術人員核對結(jié)存藥品批號、效期、數(shù)量并記錄。（二十九）醫(yī)療機構(gòu)應當按照衛(wèi)生行政部門要求，及時通過醫(yī)療機構(gòu)印鑒卡平臺上傳麻精藥品處方，并于每月第一周完成麻精藥品上一月度進、銷、存量的填報工作。六、調(diào)劑室管理（三十）各調(diào)劑室要指定藥學專業(yè)技術人員（簡稱專管藥師）負責本部門麻精藥品管理。（三十一）領用、入賬1.領用：專管藥師結(jié)合臨床需求，提出領用申請。專管藥師依據(jù)出庫單，當面核對申領藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量（注射劑到支，其他劑型到盒）、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)，核對無誤后，在出庫單上簽字。2.運輸：麻精藥品在運輸過程中單獨放置，雙人運輸，中途不得開箱、卸載。3.驗收、儲存：麻精藥品運達調(diào)劑室后，執(zhí)行雙人雙鎖管理，專管藥師應再次清點藥品數(shù)量、核對批號，將同一品規(guī)藥品按批號、效期順序，存放于保險柜中。4.入賬：領用的麻精藥品應及時入賬（附件6—1）。（三十二）盤點1.日清：專管藥師每日工作結(jié)束時進行日結(jié)，依據(jù)當日入庫量和藥品消耗量，按照品種、劑型、規(guī)格清點藥品，保證賬物相符。2.月結(jié)：專管藥師按月進行盤點，核對結(jié)存藥品批號、效期、數(shù)量并記錄。（三十三）醫(yī)療機構(gòu)門診、急診和住院藥房存在夜間、節(jié)假日等單人值班情況，可根據(jù)管理需要，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會（組）批準同意后，增設麻精藥品周轉(zhuǎn)柜。麻精藥品周轉(zhuǎn)柜可以單人單鎖，但應放置在視頻監(jiān)控裝置能清晰監(jiān)控的位置。麻精藥品周轉(zhuǎn)柜的藥品實行基數(shù)管理和交接班管理。專管藥師根據(jù)日常診療需要，合理設置周轉(zhuǎn)柜存放麻精藥品的品種、數(shù)量，并報調(diào)劑室負責人和藥學部門負責人同意；值班藥師對周轉(zhuǎn)柜麻精藥品的品種、數(shù)量、批號等，進行當面交接班，并留存雙方簽字的書面交接記錄（附件6—2）。專管藥師負責對周轉(zhuǎn)柜麻精藥品、交接班記錄進行管理，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。（三十四）單人值班發(fā)放麻精藥品的，由值班人在處方審核、調(diào)劑、復核/發(fā)藥處分別簽字。專管藥師負責在工作日及時對值班人員發(fā)放的麻精藥品處方進行審核，確認無誤在處方右下角空白處簽字，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。七、臨床科室管理（三十五）臨床科室要指定護士（簡稱專管護士）負責本科室麻精藥品管理。（三十六）備藥管理1.基數(shù)申請：病區(qū)、手術室等需要備藥的科室，應由專管護士填寫麻精藥品基數(shù)申請表（附件7—1），并向藥學部門提出備藥基數(shù)申請。備藥科室主任、護士長簽字后，報藥學部門和醫(yī)務部門會商，確定備藥品種和基數(shù)。申請表一式三份，各部門負責人簽字確認，并留檔備查。2.基數(shù)調(diào)整：備藥科室需進行基數(shù)調(diào)整時，流程同上。（三十七）使用管理1.領?。横t(yī)務人員逐日領取麻精藥品，領取時應攜帶處方和使用后的空安瓿/廢貼。為住院患者開具的麻精藥品處方，需由與本醫(yī)療機構(gòu)有勞動合同關系的人員取藥，不需要填寫代辦人信息，只須在“領藥人”處簽名。2.使用登記：麻精藥品使用時，護士應依據(jù)醫(yī)師處方和醫(yī)囑核對患者信息，按照近效期優(yōu)先原則使用藥品，并在專用登記冊（附件7—2）進行登記。3.交接班管理：交接班時，護士應填寫麻精藥品使用交接記錄（附件6—2）。（三十八）廢棄液處理1.廢棄液包括未使用完的注射液和鎮(zhèn)痛泵中剩余藥液。2.廢棄液應倒入黃色醫(yī)療垃圾袋，并由醫(yī)、護雙方處置人填寫《麻精藥品使用與棄藥記錄表》（附件7—2）并簽字。八、特殊患者管理（三十九）特殊患者指需長期使用麻精藥品的門（急）診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者。（四十）特殊患者應在醫(yī)療機構(gòu)指定部門辦理《麻醉藥品專用病歷》（附件8—1）及《麻醉藥品取藥手冊》（附件8—2）。醫(yī)療機構(gòu)需審核下列材料，材料審核合格后，由首診醫(yī)師建立《麻醉藥品專用病歷》。1.患者簽署的《知情同意書》（附件8—3）和《患者承諾書》（附件8—4）原件；2.二級以上醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明原件；3.患者有效身份證明原件及復印件；4.患者代辦人身份證明原件、復印件及委托書（附件8—5）。5.異地患者需提供現(xiàn)暫時居住證明。（四十一）《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》只限于本醫(yī)療機構(gòu)使用。（四十二）《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》需建檔編號。（四十三）《麻醉藥品專用病歷》在醫(yī)療機構(gòu)存放并由專人負責管理，《麻醉藥品取藥手冊》由患者攜帶。（四十四）對于需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)的患者，由醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)證明注銷《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》，并收回歸檔。（四十五）患者連續(xù)3個月未開具和使用麻精藥品，須重新辦理《麻醉藥品取藥手冊》。（四十六）特殊患者至少每3個月復診或隨診一次，《麻醉藥品專用病歷》中應有記錄。（四十七）患者不再使用麻精藥品時，患者/代辦人持最后一次使用的空安瓿/廢貼、剩余藥品交回建冊的醫(yī)療機構(gòu)門診藥房，藥學專業(yè)技術人員收回剩余藥品（附件8—6）、空安瓿/廢貼（附件9—3），在《麻醉藥品取藥手冊》中注明收回數(shù)量并簽字?；颊叱帧堵樽硭幤啡∷幨謨浴吩卺t(yī)療機構(gòu)注銷《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》。（四十八）《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》保存期限為停止用藥后3年。九、處方管理（四十九）開具麻精藥品需使用專用處方，顏色為淡紅色，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定（附件9—1），各單位自行印制。（五十）醫(yī)療機構(gòu)購買的麻精藥品只限于本機構(gòu)臨床治療使用。（五十一）戒毒醫(yī)療機構(gòu)開展戒毒治療時，可在醫(yī)務人員指導下使用具有戒毒適應癥的麻精藥品。（五十二）處方開具1.處方開具要求①醫(yī)師應按照《處方管理辦法》開具麻精藥品處方，醫(yī)師不得為自己開具麻精藥品處方。②醫(yī)師為患者首次開具麻精藥品、更換麻精藥品品種、調(diào)整麻精藥品用量時，應進行疼痛評估（附件9—2），并在病歷中記錄。③處方注射劑用量不足整支劑量時，醫(yī)師應在處方用法中注明棄藥劑量。④為特殊患者開具處方時，醫(yī)師應先審核患者取藥間隔時間、核對患者/代辦人身份信息、3個月內(nèi)復診或隨診記錄等內(nèi)容；同時應完整、清晰填寫患者的《麻精藥品專用病歷》、《麻精藥品取藥手冊》中的相關內(nèi)容。⑤除特殊患者外，麻精藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用或由醫(yī)務人員出診至患者家中使用；急診不得為患者開具需院外使用的麻精藥品；術后患者使用的鎮(zhèn)痛泵不能帶出醫(yī)療機構(gòu)，只限院內(nèi)使用。⑥住院患者出院時，需在出院證中詳細記錄帶藥及使用情況。（二）處方限量①門、急診患者：開具麻精藥品注射劑每張?zhí)幏綖?次常用量；控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量，哌醋甲酯緩釋制劑處方不得超過30日常用量。②特殊患者：開具麻精藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。③住院患者：開具麻精藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量；鎮(zhèn)痛泵給藥，每張?zhí)幏綖榛颊咚?次裝量，用法應注明泵入速度和持續(xù)時間；癌癥患者出院當日，根據(jù)疼痛治療需要只能開具口服麻精藥品，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量，即釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。④對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為1次常用量，僅限于二級以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。（五十三）處方調(diào)配1.門診藥房應當設置有明顯標識的麻精藥品發(fā)藥窗口。2.藥師及以上藥學專業(yè)技術人員負責審核處方，審核內(nèi)容包括：③合法性。麻精藥品處方是否由具有相應處方權的醫(yī)師開具③規(guī)范性。（1）前記：門診處方：處方日期、科室、門診號、患者姓名、性別、年齡、住址、身份證號、代辦人姓名、身份證號和電話、臨床診斷；住院處方：處方日期、科室、住院號、患者姓名、性別、年齡、住址、臨床診斷、領藥人。（2）正文：藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽字。③適宜性。處方用藥與診斷的相符性，劑量、用法和療程的正確性，選用劑型與給藥途徑的合理性，是否存在重復給藥、相互作用、配伍禁忌及其他不適宜情況。④特殊患者處方，還需對照《麻精藥品取藥手冊》核對患者取藥間隔時間，根據(jù)前一次記錄核對空安瓿/廢貼的批號和數(shù)量，并回收、登記、簽字（附件9—3）。⑤不合理處方，藥學專業(yè)技術人員需及時與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師進行修改，并再次進入處方審核流程。⑥超常量處方，藥學專業(yè)技術人員需及時與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師注明開具原因和日期，并簽字確認。⑦若經(jīng)審核判定為合理處方后，藥師在處方上簽字。3.調(diào)配：處方審核、計費后，藥學專業(yè)技術人員應及時進行調(diào)配，調(diào)配完畢在處方上簽字。4.復核/發(fā)藥：藥師根據(jù)處方核對藥品，在處方、《麻精藥品取藥手冊》上填寫本次藥品批號，簽字并進行用藥交待。5.登記：發(fā)藥完畢后，藥師應對麻精藥品處方按年月日逐日編制順序號，并進行專冊登記（附件9—4）。專用登記冊可以采用醫(yī)院計算機管理系統(tǒng)自動生成表單或者手工填寫的方式，但不能缺項。十、合理用藥（五十四）麻精藥品使用應遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，用藥應有依據(jù)。（五十五）醫(yī)師開具麻精藥品處方前應對患者進行疼痛評估。1.疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。2.評估方法：數(shù)字等級評分(numericalratingscale，NRS)、面部表情疼痛評分量表法、主訴疼痛程度分級法(verbalratingscale,VRS)、視覺模擬評分（visualanaloguescales，VAS）。3.評估內(nèi)容：包括疼痛部位及范圍、疼痛性質(zhì)、疼痛發(fā)作時間及頻率、疼痛程度、疼痛發(fā)作的因素及對生活質(zhì)量的影響、疼痛治療史等（附件9—2）。（五十六）癌痛患者治療藥物選擇與使用1.根據(jù)疼痛評估結(jié)果，遵循三階梯鎮(zhèn)痛治療原則選擇鎮(zhèn)痛藥物，應滿足：①首選口服給藥；②按階梯給藥；③按時給藥；④個體化給藥；⑤注意具體細節(jié)。2.癌痛患者在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時應進行劑量滴定，包括初始劑量滴定、個體劑量滴定，維持、減量或停用在病歷中應有記錄。3.規(guī)范處理爆發(fā)痛：建議選擇阿片類即釋片劑或針劑。（五十七）處方點評1.醫(yī)療機構(gòu)需對麻精藥品處方、病歷按月進行專項點評。點評麻精藥品處方數(shù)量，不少于當月麻精藥品處方量的30%，麻精藥品處方量不足100張的需全部進行點評；點評麻精藥品病歷數(shù)量，不少于50份（麻醉科20份，腫瘤科20份，其他科室10份，科室病歷數(shù)量不足的按實際病歷數(shù)全部點評），麻精藥品病歷不足50份的需全部進行點評。2.麻精藥品處方、病歷專項點評結(jié)果應全院公示，公示時間不得小于3個工作日。3.醫(yī)務部門應根據(jù)麻精藥品處方、病歷專項點評結(jié)果，及時進行有效干預，嚴格落實整改措施。（五十八）藥學部門應對醫(yī)療機構(gòu)麻精藥品使用進行動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)用量異常增高時要立即上報管理部門，分析原因并提出管理建議。十一、安全管理（五十九）存放麻精藥品的庫房、調(diào)劑室，房間門、窗要有防盜設施，并安裝與保衛(wèi)部門相連的報警裝置。所有麻精藥品均應使用專用保險柜存放。除麻精藥品、易制毒類藥品及相關賬冊、票據(jù)、處方外，專柜保險柜內(nèi)不得存放其他物品。除藥學調(diào)劑部門的周轉(zhuǎn)柜外，所有專用保險柜均實行雙人雙鎖管理。（六十）麻精藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理，必要時可以及時追溯或追回。（六十一）各部門在儲存、保管、調(diào)配及使用麻精藥品過程中，應當嚴格執(zhí)行雙人核對、簽字制度；對存放的麻精藥品要每日清點，確保賬物相符，一旦發(fā)生賬物不符，應當立即查找原因，逐級上報。（六十二）醫(yī)療機構(gòu)各部門應對麻精藥品的外包裝箱、中包裝盒等不需要發(fā)放給患者的麻精藥品包裝予以毀形處理。（六十三）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應當嚴密保護現(xiàn)場，立即向主管衛(wèi)生行政部門及所在地公安機關、藥品監(jiān)督管理部門報告。1.在儲存、保管及運輸過程中發(fā)生麻精藥品丟失或者被盜、被搶的；2.發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻精藥品的。（六十四）處方及賬冊保存1.醫(yī)療機構(gòu)麻精藥品處方由藥學部門負責保管。麻精藥品處方保存3年，處方保存期滿，經(jīng)分管院長批準，登記備案后銷毀。（附件11—1）2.麻精藥品專用帳冊保存期限為藥品有效期滿后不少于5年，專用登記冊保存期限為3年。（六十五）空安瓿/廢貼管理1.患者使用麻精藥品注射劑/貼劑的，再次調(diào)配時，應當要求患者將原批號的空安瓿/廢貼交回，并做好登記（附件9—3）。2.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各病區(qū)、手術室等使用麻精藥品后，應將空安瓿/廢貼交回藥學部門，批號和數(shù)量與領用藥品一致。3.藥學部門需對收回的麻精藥品空安瓿/廢貼進行管理，做好記錄（附件11—2），按規(guī)定及時進行銷毀（附件11—3）。（六十六）過期、損壞、回收藥品管理1.醫(yī)療機構(gòu)對過期、損壞、患者無償交回的麻精藥品要進行專冊登記（附件8—6），需銷毀時，按程序向所在地市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門提出申請（附件11—4），在市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行銷毀。2.住院患者不再使用麻精藥品時，由原領藥科室將剩余的麻精藥品交回藥學部門。藥學部門需核對交回的麻精藥品，確保藥品名稱、批號與發(fā)藥處方記錄一致，核對無誤后按規(guī)定辦理退費手續(xù)。3.門診患者不再使用麻精藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應當要求患者將剩余的麻精藥品無償交回。藥學部門收回的剩余藥品實行應專冊登記并雙人簽字。醫(yī)療機構(gòu)對收回的麻精藥品按規(guī)定進行銷毀，不得再次銷售。十二、監(jiān)督檢查（六十七）縣級以上衛(wèi)生行政部門按年度對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)麻精藥品管理情況進行督導檢查，檢查結(jié)果及整改情況報上級衛(wèi)生行政部門（附件12—1）。（六十八）醫(yī)務、護理、藥學等部門每月聯(lián)合對本機構(gòu)的麻精藥品儲存、管理等情況進行檢查，留存檢查記錄，檢查結(jié)果報分管院長，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。十三、其他（六十九）藥品類易制毒化學品（包括麥角酸、麥角胺、麥角新堿、麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素及其鹽類，或者麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質(zhì)的藥品單方制劑。）的采購、保管、領用，按照本實施細則規(guī)定的麻精藥品的采購、保管、領用管理進行管理，藥品有特殊儲存條件要求的，按照所需條件儲存；開具藥品類易制毒化學品使用普通白色處方，每張?zhí)幏街荒荛_具一日用量；藥學部門進行使用登記（附件9—4）；處方單獨裝訂，保存2年。（七十）本實施細則自文件印發(fā)之日起執(zhí)行。各市衛(wèi)生健康委和各級各類醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行過程中遇到的問題和建議，請及時向省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局反饋。附件3-1編號：山西省麻醉藥品、第一類精神藥品臨床應用管理培訓考核合格證醫(yī)師/藥學專業(yè)技術人員:，單位:，職稱:，身份證號:，參加麻醉藥品、第一類精神藥品臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓。經(jīng)考核合格，特發(fā)此證，有效期至20年月日。培訓單位省/市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管部門審核（蓋章）（蓋章）年月日年月日備注：培訓考核合格證采用淡黃色硬紙印刷，規(guī)格：32開（210mmⅹ148mm）附件4—1《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼地址電話號碼郵政編碼床位數(shù)平均日門診量培訓合格人數(shù)醫(yī)療機構(gòu)公章：年月日擬授予麻醉藥品、第一類精神藥品處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量藥學部門負責人簽章醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（負責人）簽章若為變更申請，請注明變更原因：批準單位意見審核人簽字：（公章）年月日注：口腔醫(yī)療機構(gòu)在“床位數(shù)”欄需同時填寫床位數(shù)和牙椅數(shù)，如無病床，只填寫附件5—1***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收登記表日期憑證號藥品名稱劑型批準文號規(guī)格單位數(shù)量批號有效期生產(chǎn)單位供貨單位質(zhì)量情況驗收結(jié)論驗收人簽字填寫說明：憑證號：供貨企業(yè)隨貨同行單編號；驗收結(jié)論：合格用√表示，不合格填寫“不合格”及具體內(nèi)容；生產(chǎn)單位和供貨單位：可填寫簡稱。附件5-2***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品驗收缺損登記表日期藥品名稱劑型規(guī)格單位數(shù)量批號生產(chǎn)單位供貨單位金額驗收人簽字缺損情況介紹：供貨單位人員簽字：處理方法：專管人：年月日部門負責人：年月日處理結(jié)果：藥學部負責人：（部門蓋章）年月日醫(yī)療機構(gòu)負責人：（公章）年月日填寫說明：該表一式兩份，醫(yī)療機構(gòu)和供貨單位各留存一份。附件5-3***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品藥庫專用賬冊藥品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)單位日期憑證號入庫出庫結(jié)存數(shù)量藥師簽字來源數(shù)量批號有效期去向數(shù)量批號有效期附件6-1***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑室專用賬冊部門藥品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)日期憑證號領入消耗結(jié)存數(shù)量藥師簽字數(shù)量批號有效期數(shù)量批號有效期附件6—2***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄表日期交班時間藥品名稱單位規(guī)格備藥基數(shù)處方數(shù)空安瓿/廢貼數(shù)本班結(jié)存數(shù)量藥品數(shù)量交班人接班人近效期藥品數(shù)（6個月）相符不符附件7—1***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑/臨床科室基數(shù)申請表申請部門藥學部門負責人：年月日藥品名稱劑型規(guī)格單位數(shù)量（支/片/貼）醫(yī)務部門負責人：年月日申請原因：經(jīng)辦人：麻精藥品管理小組：組長：年月日醫(yī)院意見：（蓋章）年月日科主任護士長填寫說明：該表一式三份，備藥科室、藥學部門、醫(yī)務部門各留存一份。附件7—2***醫(yī)院科室麻醉藥品、第一類精神藥品使用和棄藥記錄日期病歷號患者姓名藥品名稱規(guī)格使用量丟棄量執(zhí)行人和監(jiān)督人簽字附件8—1編號：蓋章處***醫(yī)院門診麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷患者姓名聯(lián)系電話身份證號代辦人姓名聯(lián)系電話建檔日期注銷日期

病例首頁患者信息姓名性別出生年月身份證號婚姻職業(yè)民族診斷診斷時間藥物過敏史麻醉藥物使用史家庭住址工作單位聯(lián)系電話代辦人信息代辦人姓名性別年齡與患者關系聯(lián)系電話身份證號家庭住址工作單位病例記錄年份就診日期疾病情況或用藥情況附件8—2編號：蓋章處***醫(yī)院門診麻醉藥品、第一類精神藥品取藥手冊患者姓名聯(lián)系電話身份證號代辦人姓名聯(lián)系電話建檔日期注銷日期日期科室藥品名稱規(guī)格取藥數(shù)量醫(yī)師藥師交回空安瓿/廢貼數(shù)量本次批號備注備注：患者更換藥品或調(diào)整用藥劑量，醫(yī)師需在備注中注明。附件8—3麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書為了提高患者疼痛的生存質(zhì)量，方便患者領用麻醉藥品、第一類精神藥品，防止藥品流失，在首次建立門診專用疼痛病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：一、患者擁有的權利：（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權利；（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得的麻醉藥品和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權利；（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權利；（四）權利受侵害時向有關部門投訴的權利。本院受理投訴部門：醫(yī)務科/醫(yī)患投訴辦公室，電話：二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉藥品和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建卡醫(yī)療機構(gòu)；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉藥品、第一類精神藥品。三、重要提示：（一）麻醉藥品、第一類精神藥品僅供患者因疾病需要時使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。醫(yī)療機構(gòu)（章）患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：年月日年月日附件8—4患者承諾書本人，因疾病困擾，常伴發(fā)中、重度疼痛，經(jīng)二級以上醫(yī)療機構(gòu)診治，醫(yī)師建議長期使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛，特提出申請。本人知曉麻醉藥品為我國嚴格管理的特殊藥品，需在我省醫(yī)療機構(gòu)建立《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》，我承諾現(xiàn)在未在其他醫(yī)療機構(gòu)建立并使用有效的《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》。如從年月日至本病歷注銷前，在其他醫(yī)療機構(gòu)建立并使用《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)購藥權利，姓名和身份證號將列入醫(yī)療機構(gòu)黑名單，三年內(nèi)在全省各醫(yī)療機構(gòu)不予辦理該項服務。使用麻醉藥品期間，我承諾不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉藥品和精神藥品，并且按照規(guī)定購買麻醉藥品和交回使用的空安瓿、廢貼。不再使用《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》時，我承諾無償交回全部剩余的藥品，并按照要求辦理相應注銷手續(xù)。承諾人：年月日附件8—5知情同意授權委托書委托人（患者本人）：性別：年齡：有效證件號碼：住址：委托人（患者本人）：性別：年齡：有效證件號碼：住址：與患者關系：本人于年月日，因病門診鎮(zhèn)痛治療，按照相關規(guī)定在貴單位建立并使用有效的《麻醉藥品專用病歷》和《麻醉藥品取藥手冊》。由于疾病原因，行動不便，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為在門診領取所需麻醉藥品。委托人全權代表本人，所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻耗暝氯帐芪腥撕灻耗暝氯漳暝氯崭郊?—6***醫(yī)院藥學部門剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收登記表回收部門：序號回收日期取藥手冊號患者姓名身份證號藥品名稱劑型規(guī)格批號生產(chǎn)企業(yè)單位回收數(shù)量回收人復核人附件9—1山西省醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品/精神藥品處方格式備注：淡紅色處方附件9—2疼痛評估量表（BPI）一、在一生中，我們多數(shù)人都曾體驗過輕微頭痛或扭傷和牙痛，今天您是否有疼痛？二、請您用陰影在下圖中標出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打×（可有多部位）三、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛最重的程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛四、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛最輕的程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛五、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛的平均程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛六、請您圈出一個數(shù)字，以表示您現(xiàn)在疼痛最重的程度012345678910不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛請您圈出一個百分數(shù)，以表示24小時沒鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解了多少0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%無緩解→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→完全緩解七、請圈出一個數(shù)字，表示您上周受疼痛影響的程度。1、日?；顒樱o影響）012345678910（完全影響）2、情緒（無影響）012345678910（完全影響）3、行走能力（無影響）012345678910（完全影響）4、日常工作（無影響）012345678910（完全影響）5、與他人的關系（無影響）012345678910（完全影響）6、睡眠（無影響）012345678910（完全影響）7、生活樂趣（無影響）012345678910（完全影響）神經(jīng)病理性疼痛評估量表自測題評分是否您是否出現(xiàn)針刺般疼痛？10您是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？10您是否出現(xiàn)麻木感？10您是否出現(xiàn)觸電般疼痛？10您的疼痛是否會因為衣服或床單的觸碰而加?。?0您的疼痛是否只出現(xiàn)在關節(jié)部位？-10總分：最高分=5分，最低分=1分得分結(jié)果分析-1～0分基本排除神經(jīng)病理性疼痛1分不完全排除神經(jīng)病理性疼痛2～3分考慮神經(jīng)病理性疼痛4～5分高度考慮神經(jīng)病理性疼痛附件9—3***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理回收登記表回收部門：門診藥房急診藥房回收類別：空安瓿廢貼序號回收日期疼痛專用病歷號患者姓名藥品名稱劑型規(guī)格批號單位回收數(shù)量回收人復核人***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理回收登記表回收部門：住院藥房回收類別：空安瓿、廢貼藥品名稱：規(guī)格：單位：生產(chǎn)企業(yè)：序號回收日期科室批號回收數(shù)量回收人復核人附件9—4***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記表部門：門診藥房急診藥房序號處方日期患者姓名性別年齡身份證號病歷號/門診號疾病名稱藥品名稱規(guī)格數(shù)量處方醫(yī)師處方編號藥師***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記表部門：住院藥房處方編號處方日期住院號患者姓名性別年齡疾病名稱藥品名稱規(guī)格數(shù)量處方醫(yī)師科室藥師附件11—1***醫(yī)院藥學部麻醉藥品、第一類精神藥品處方/賬冊銷毀申請表申請部門申請日期銷毀類別麻醉處方第一類精神藥品處方專用賬冊其他序號起始日期終止日期數(shù)量交回人合計銷毀方式申請人藥學部門負責人意見