麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險評估

麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險評估

醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院主要內(nèi)容麻醉前評估和準(zhǔn)備的必要性麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)4123病人體格與精神方面的準(zhǔn)備45麻醉前用藥一、麻醉前評估和準(zhǔn)備的必要性

1、所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)穩(wěn)定性。

2、手術(shù)創(chuàng)傷和出血可使病人生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。

3、外科疾病與并存的內(nèi)科疾病又有各自的病理生理改變。這些因素都將造成機體生理潛能承受巨大負擔(dān)。為減輕這種負擔(dān)和提高手術(shù)麻醉安全性，在手術(shù)麻醉前對全身情況和重要器官功能做出正確估計和充分準(zhǔn)備，是麻醉醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)工作的重要內(nèi)容。麻醉前評估和準(zhǔn)備的必要性術(shù)前準(zhǔn)備從廣義上來說包括病人方面的準(zhǔn)備如精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、適應(yīng)性訓(xùn)練、胃腸道準(zhǔn)備、膀胱、口腔衛(wèi)生、輸血輸液等準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)生的準(zhǔn)備包括術(shù)前訪視、麻醉方法選擇、麻醉藥物選擇、麻醉器械準(zhǔn)備、對特殊病情的了解和對策等，乃至麻醉醫(yī)生對各種內(nèi)外科疾病的了解，對解剖、病理生理等知識的掌握。麻醉前評估和準(zhǔn)備的必要性

1999年日本報告：術(shù)中發(fā)生心跳停止的病例中，麻醉原因占12％；術(shù)前并發(fā)癥導(dǎo)致的占42.9％；術(shù)中病理原因（如AMI）的占22.0％；外科原因占21.4％。

一個手術(shù)對于病人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護理人員來說，就像是一場戰(zhàn)爭，是和病魔的殊死搏斗，只有知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆！當(dāng)你非常了解這個病人的病情，又做了充分的準(zhǔn)備，手術(shù)麻醉才能勝券在握！二、麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素麻醉者水平病人因素手術(shù)因素麻醉和手術(shù)的風(fēng)險來自病人、麻醉和手術(shù)三個方面，這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辨證的消長關(guān)系。麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素

1、病人方面的風(fēng)險因素包括病情的嚴(yán)重性以及病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，有人認為預(yù)測術(shù)后發(fā)病率、死亡率的危險因素一般按序為：①ASA分級＞3；②心衰；③心臟危險因素計分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素

如病人系老年人，其圍術(shù)期危險因素包括：并存三種以上疾病，ASA3級以上或急癥，6個月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中史、手術(shù)時間長（＞2h），失血量預(yù)升超過1000ml。高齡是術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙的突出危險因素，術(shù)前并存腦血管疾病是發(fā)生認知功能障礙的危險因素。麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素2、手術(shù)方面的風(fēng)險因素（主要是手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對之不熟悉、技術(shù)上不熟練的手術(shù)）、臨時改變術(shù)式等。麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素

3、麻醉方面的風(fēng)險因素包括：（1）麻醉前評估失誤包括與術(shù)者缺乏溝通，對手術(shù)創(chuàng)傷程度、出血程度估計不足；對治療用藥情況不了解，對有關(guān)藥物的副作用不熟悉；或不能個體化用藥，只是按說明書用藥等等。麻醉方面的風(fēng)險因素（2）臨時改變麻醉方式。佛羅里達大學(xué)的一份調(diào)查顯示，根據(jù)麻醉手術(shù)前評估制定的麻醉計劃中，20%發(fā)生改變（其中ASAI-II級患者的更改率為15%）。最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷疑呼吸道不暢。

（3）急癥手術(shù)的麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備不足，飽胃病人的處理。麻醉方面的風(fēng)險因素（4）麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗和技術(shù)水平，或缺乏相應(yīng)的資質(zhì)。（5）觀察不細致，不能及時發(fā)現(xiàn)問題進行處理或不重視三級醫(yī)師責(zé)任制。（6）缺乏必須的設(shè)備，監(jiān)測儀器和藥品供應(yīng)等的可靠保證。麻醉不良事件的風(fēng)險因素：

4“H”：低血容量低血壓低氧血癥通氣不足

3“I”：準(zhǔn)備不足觀察不細對危象處理不當(dāng)

2“A”：氣道梗阻誤吸

1“O”：藥物過量（在MAC中應(yīng)特別重視）三、麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)從前述可以看出，盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷、處理，但在相當(dāng)大的程度上，麻醉前準(zhǔn)備的質(zhì)量如何決定著麻醉和手術(shù)的結(jié)果是否滿意。良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備需麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成。

麻醉前準(zhǔn)備的目的麻醉前準(zhǔn)備是在對病人進行評估的基礎(chǔ)上進行的，麻醉前準(zhǔn)備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)

1、首要任務(wù)是做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備；

2、給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲?/p>

3、做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備。有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是大不一樣的。四、病人體格與精神方面的準(zhǔn)備（一）體格方面的準(zhǔn)備

1、改善全身情況如改善營養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥等，營養(yǎng)底物的供給最好能通過胃腸道進行；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂；停止吸煙，改善呼吸功能等。應(yīng)重視肥胖所帶來的不利影響。病人體格方面的準(zhǔn)備2、糾正紊亂的生理功能與治療并存癥應(yīng)根據(jù)其輕、重、緩、急的程序精心處理。在出現(xiàn)與手術(shù)醫(yī)師的意見分岐時，應(yīng)按“最有利于病人”的原則協(xié)商一致，這在處理急癥手術(shù)（如病人伴有休克）時顯得特別重要。

（1）呼吸系統(tǒng)急慢性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后1~2周后施行擇期性手術(shù)。如擬作全麻，應(yīng)避免吸入麻醉，并準(zhǔn)備好必要時作雙腔支氣管內(nèi)插管。氣道高反應(yīng)性病人應(yīng)停止吸煙（6~8周），使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。呼吸功能及麻醉風(fēng)險性評估對慢阻肺病人術(shù)前應(yīng)控制呼吸道感染，清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對已發(fā)展為肺心病者，應(yīng)注意降低肺動脈壓，維護心功能。對評估可能為困難氣道（difficultairway）的病人，要作好處理困難氣道的充分準(zhǔn)備。對肺功能較差估計術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應(yīng)對圍術(shù)期的呼吸管理作好充分準(zhǔn)備。呼吸功能及麻醉風(fēng)險性評估常用的測試肺功能的方法：肺功能測定動脈血氣分析屏氣試驗吹氣試驗吹火柴試驗呼吸功能及麻醉風(fēng)險性評估呼吸功能損害程度最大通氣量（ＭＶＶ）（占預(yù)測值%）殘氣量／肺總量（％）時間肺活量

1秒率（FEV1.0/FVC%)麻醉危險性正?！?5≤35≥70輕度60~7436~5055~69輕度中度45~5951~6540~54中度重度30~4466~8025~39重度極度損害≤29≥81≤24極度心功能及麻醉風(fēng)險性評估（2）心血管系統(tǒng)臨床多見者為后天性心臟病病人行非心臟手術(shù)，主要的危險因素包括：①充血性心衰；②不穩(wěn)定型心絞痛；③陳舊性心肌梗死（＜6個月）；④高血壓；⑤心律失常；⑥曾接受過心臟手術(shù)。次要危險因素包括：①糖尿病；②吸煙；③高脂血癥；④肥胖；⑤高齡。按危險分層（量化地估計預(yù)后）

1級高血壓2級高血壓3級高血壓Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害高危高危很高危糖尿?、舨⒋娴呐R床情況很高危很高危很高危心功能及麻醉風(fēng)險性評估根據(jù)運動耐量程度的心功能分級及Goldman危險因素計分可供作術(shù)前準(zhǔn)備的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是要改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，對某些病人要作好電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備。對前述次要危險因素亦應(yīng)在術(shù)前盡可能使其得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。心功能及麻醉風(fēng)險性評估對高血壓病人應(yīng)對其病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度，有無臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進行術(shù)前準(zhǔn)備。對需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行。對多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。心功能及麻醉風(fēng)險性評估關(guān)于降壓目標(biāo)，以下可供參考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。英國高血壓治療指南（1999年）：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜85mmHg

最低可接受水平為收縮壓＜150mmHg

舒張壓＜90mmHg病人體格方面的準(zhǔn)備3、及時停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物

（1）對于抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃類、內(nèi)分泌用藥（如胰島素）現(xiàn)一般不主張麻醉前停藥。處理好術(shù)前禁飲食的關(guān)系（<100ml）。（2）某些抗抑郁藥和抗凝藥則需術(shù)前停藥，如：單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥2～3周。術(shù)前抗凝藥的應(yīng)用阿司匹林是血小板抑制藥，其作用不可逆。術(shù)前需停藥1～2周（最好2周，特別是顱腦手術(shù)），如病人系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用。華法林（Warfarin）為維生素K抑制藥，術(shù)前需停藥3～5日，必要時加用維生素K，急癥手術(shù)宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血酶原復(fù)合物（內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情輸用，亦可加用維生素K。病人體格方面的準(zhǔn)備

4、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食禁飲應(yīng)對病人特別病兒家長說明禁食、禁飲之目的。（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時開始禁食，在4小時內(nèi)禁飲，如末餐進食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時，禁飲2小時。（2）小兒：研究認為，術(shù)前2小時進清液并不增加誤吸的危險，建議：對≤36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2～3小時。＞36個月者禁食8小時，禁飲2～3小時。（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對待。病人體格方面的準(zhǔn)備

5、其他的一般準(zhǔn)備如測體重：為術(shù)中、術(shù)后用藥和呼吸機各參數(shù)的調(diào)節(jié)提供依據(jù)。

服用鎮(zhèn)靜藥：術(shù)前要有充足的睡眠，病人因緊張，恐懼不能入睡者，可要求服用鎮(zhèn)靜安眠藥以保證次日手術(shù)順利進行。體位的適應(yīng)性鍛煉，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等。病人體格方面的準(zhǔn)備

6、相關(guān)術(shù)前訓(xùn)練病人術(shù)后須臥床，為滿足病人的需要，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進康復(fù)，術(shù)前要對病人進行相關(guān)訓(xùn)練。

A深呼吸訓(xùn)練。

B咯痰訓(xùn)練。

C練習(xí)床上大小便。D手語訓(xùn)練。

病人體格方面的準(zhǔn)備7、對急癥病人在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時間作較充分的準(zhǔn)備，包括詢問病史，體格檢查，各種化驗及輔助檢查。要求在最短的時間內(nèi)對病人各方面信息有一個綜合了解，盡可能考慮到可能出現(xiàn)的問題，不至于陷入被動而手足無措。

（二）精神方面的準(zhǔn)備應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，并回答患者提出的各種問題。解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮，增強病人對戰(zhàn)勝疾病的信心。也要尊重病人的人格權(quán)和知情權(quán)。擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)應(yīng)該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。

病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。五、麻醉方案的制訂

麻醉方案包括：

1、麻醉方法與藥物的選擇

2、合適的監(jiān)測項目

3、麻醉管理要點包括：對預(yù)計可能出現(xiàn)重大病生變化的預(yù)防或應(yīng)對措施。制訂麻醉方案的依據(jù)

1、病人的情況如年齡、擬手術(shù)治療的疾病與并存癥及其嚴(yán)重程度，重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等。

2、手術(shù)方面包括手術(shù)部位、手術(shù)方式、估計失血情況、術(shù)者的特殊要求與技術(shù)水平及其與麻醉醫(yī)師相互配合的默契程度等。3、麻醉方面包括麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等。4、經(jīng)濟方面對麻醉方案的具體要求是

1、有良好的麻醉效果----包括不出現(xiàn)“術(shù)中知曉”和“蘇醒延遲”

2、保障病人安全----這是核心內(nèi)容

3、在保障病人安全的前提下，盡量滿足手術(shù)的要求，為順利完成手術(shù)創(chuàng)造條件。六、麻醉前用藥的基本原則

（一）麻醉前用藥的確定主要根據(jù)：

1、病人情況精神狀態(tài)、有無疼痛、過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況。還應(yīng)考慮對并存癥的用藥。

2、擬用的麻醉方法和麻醉藥主要考慮各種麻醉方法的特點和麻醉藥的藥理特點。麻醉前用藥一般于手術(shù)前晚給病人鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥。手術(shù)當(dāng)日的麻醉前用藥中一般均必用鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥。病人原有疼痛或?qū)⒔邮芴弁葱圆僮髡邞?yīng)給鎮(zhèn)痛藥，嗎啡也常用于加強鎮(zhèn)靜作用，特別是常用于心臟病人。M-膽堿受體阻滯藥根據(jù)具體情況決定用否。麻醉前用藥（二）適當(dāng)增減麻醉前用藥劑量的一些考慮

1、需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；1歲以下嬰兒一般不用。

2、需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲狀腺功能亢進等。

3、禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。如將哌替啶用于臨產(chǎn)婦，以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。麻醉前用藥4、抗膽堿藥劑量宜較大者：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位者不一定用），或病人原有心動過緩（用阿托品），或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大。麻醉前用藥5、宜少用或不用抗膽堿藥者：病人有心動過速、甲狀腺功能亢進、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜。青光眼病人一般忌用。6、多種麻醉前用藥復(fù)合應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)藥物的作用相應(yīng)酌減劑量。麻醉前用藥7、傳統(tǒng)的用藥方式一般均是在病房內(nèi)給藥，但隨著醫(yī)療形勢的發(fā)展、危重病人的增多、保證麻醉前用藥的效果以及用藥安全等方面考慮，最好是在病人到達手術(shù)室后由麻醉醫(yī)師根據(jù)情況小量靜脈給藥。七、麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查無論采用何種麻醉方法都應(yīng)事先作