高玉蘭腦出血護(hù)理查房課件

主查人:崔文娟指導(dǎo)老師：許麗國(guó)

2021-01-201腦出血患者護(hù)理查房2腦出血相關(guān)知識(shí)講解腦出血病因ICH病例中大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病〔如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等〕、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)那么，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā)性腦出現(xiàn)多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。3腦出血臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)ICH的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病牢較高，多有病史。多在情緒沖動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病。發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)頂峰。ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常行頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%ICH病例有抽搐發(fā)作。4腦出血臨床表現(xiàn)2.局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位：〔1〕基底節(jié)區(qū)出血①殼核出血最常見，約占ICH病例的60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型〔血腫僅局限于殼核內(nèi)〕和擴(kuò)延型。常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。②丘腦出血占ICH病例的10%～15%，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為局限型〔血腫僅局限于丘腦〕和擴(kuò)延型。常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯。可有特征性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或別離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反響性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)；優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。③尾狀核頭出血較少見。多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神病癥，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損病癥并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。5腦出血臨床表現(xiàn)〔2〕腦葉出血占腦出血的5%～l0%，常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語(yǔ)、摸索和強(qiáng)握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語(yǔ)、精神病癥、對(duì)側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有構(gòu)象障礙?！?〕腦干出血①腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血〔血腫>5m1〕累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室.患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。小量出血可無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失凋性偏癱，兩恨向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。②中腦出血少見，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢緩和性癱瘓，可迅速死亡。③延髓出血更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，影響生命體征，如呼吸、心律、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。6腦出血治療9腦出血治療10腦出血國(guó)內(nèi)外進(jìn)展11病例資料：四史現(xiàn)病史：患者于昨日晚7點(diǎn)左右無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴頭暈不適，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，無意識(shí)障礙，家人遂將其送至我院急診就診，測(cè)血壓高達(dá)220/110mmHg，作頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室〞。12四史既往史：有“高血壓〞病史，不規(guī)那么口服降壓藥物〔具體情況不詳〕；否認(rèn)"糖尿病、心臟病"病史；否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、傷寒"病史；13四史過敏史：無食物及藥物過敏。家族史：無家族遺傳性疾病。14體格檢查體溫36.4℃、脈搏85次/分、呼吸20次/分、血壓161/98mmHg神志清楚，精神萎靡，答復(fù)切題，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏腹平軟，無壓痛、反跳痛。右側(cè)肢體肌力5-級(jí)、肌張力正常、腱反射++。左側(cè)肢體肌力1級(jí)、肌張力減弱、腱反射+，左側(cè)病理征陽(yáng)性頭顱CT平掃〔2021-01-11本院〕：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦堵塞，老年性腦改變。15五方面飲食：平時(shí)以素食為主，三餐規(guī)律，每餐一大碗米飯，入院后食欲正常，每餐約一小碗米飯。排泄：入院前二便正常，入院后約四五天大便一次。休息與睡眠：入院前后睡眠都好。自理能力與保健措施：需要?jiǎng)e人幫助自理，無保健意識(shí)。嗜好：無吸煙史，無酗酒史。

16心理社會(huì)精神狀態(tài)：患者現(xiàn)精神狀態(tài)良好。對(duì)疾病的了解程度：對(duì)該疾病不了解，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員健康教育后有一定了解。家庭關(guān)系：和睦。社會(huì)交往能力：性格偏內(nèi)向。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭條件一般，有農(nóng)保17護(hù)理方案18一、軀體移動(dòng)障礙與腦出血導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)2021-01-13護(hù)理目標(biāo)：1、病人能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣等缺陷的狀態(tài)。

2、能得到照顧，生活需要得到滿足。護(hù)理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。2、保持床單整潔、枯燥，減少對(duì)皮膚的刺激。3、正確使用便器。4、保證病人平安，防止跌倒。5、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、等。6、注意保暖，防止感冒。7、協(xié)助其增強(qiáng)自我照顧能力與自信心。2021-01-14護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在住院期間生活需要得到滿足。19六、知識(shí)缺乏與缺乏保健知識(shí)及與病程不了解有關(guān)202021-01-15護(hù)理目標(biāo)：病人在三天之內(nèi)了解相關(guān)知識(shí)，懂得保健的重要性。護(hù)理措施：1、用通俗的語(yǔ)言向病人及其家屬講解相關(guān)知識(shí)。2、鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。3、告知病人控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓4、告知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢。5、可用詢問的方式讓病人復(fù)述所說內(nèi)容。6、定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學(xué)習(xí)的材料。2021-01-15護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在三天內(nèi)了解了相關(guān)知識(shí)。三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與左側(cè)肢體活動(dòng)障礙有關(guān)2021-01-14護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完好無破損。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚完整性2、講解定時(shí)翻身的意義。3、協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，防止拖拉推等動(dòng)作。檢查受壓處皮膚情況4、保持床單、衣服清潔枯燥。5、保持皮膚清潔枯燥。2021-01-14護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間皮膚完好，無破損。21四、便秘與長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)2021-01-15護(hù)理目標(biāo)：患者在三日內(nèi)能自行排出軟便。護(hù)理措施：1、評(píng)估病人排便習(xí)慣。2、囑病人多吃含纖維素的食物如，多吃水果。3、鼓勵(lì)病人飲水>1500ml。4、告知病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要太用力。5、每天可順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。6、囑病人一有便意立即排便。2021-01-15護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自行排出軟便一次。22五、有使用綜合癥的危險(xiǎn)與左側(cè)肢體活動(dòng)障礙有關(guān)2021-01-15護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者左側(cè)肢體活動(dòng)障礙程度。2、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性3、與家訓(xùn)練師一起為其制定鍛煉方案4、不在患側(cè)肢體進(jìn)行輸液。2021-01-15護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。23二、潛在并發(fā)癥：腦疝242021-08-15護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：1、評(píng)估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意思障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報(bào)醫(yī)師。2、經(jīng)常巡視病房，觀察病人。3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，