版腦出血診治指南課件

腦出血診治指南此ppt下載后可自行編輯介紹腦出血（intracerebral

hemorrhage）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率為20％一30％。

指南編寫中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，2014年修改，總結(jié)了近年來國內(nèi)外研究進展，參考了相關(guān)國際指南，主要適用于原發(fā)性腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍）院前處理關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。

推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。病史與體征疾病診斷及病因分型等實驗室檢查影像學檢查診斷與評估診斷與評估指南推薦（1）對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。診斷與評估指南推薦（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。（4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spotsign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關(guān)評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。診斷與評估指南推薦（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應證者，則應該進行外科治療。一、血壓管理推薦意見：應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。一、血壓管理推薦意見：早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。降壓藥物常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等。常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，β1腎上腺素能受體阻滯劑等。積極干預認為高血壓預示血腫擴大，風險高促進血腫周邊水腫研究表明腦卒中患者伴高血壓時預后不良BP過高?其他終末器官損傷急性期降壓存在爭議不需要干預認為降低血壓可能導致血腫周邊缺血ICP升高，當BP降低時，CPP進一步降低也有研究認為，降壓后反而預后不佳多數(shù)患者發(fā)病24h后BP自發(fā)降低二、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫抬高床頭約30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等。藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學表現(xiàn)，和/或?qū)崪yICP>20mmHg，可應用脫水劑，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。三、血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。四、止血藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

診療指導規(guī)范止血藥：出血8小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般≤48小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。五、病因治療推薦意見：使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。五、病因治療推薦意見：不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。六、并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高的處理

推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。

同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。六、并發(fā)癥治療2.癇性發(fā)作

推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。六、并發(fā)癥治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治

推薦意見：（1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。六、并發(fā)癥治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治

推薦意見：（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。六、外科治療（一）腦實質(zhì)出血

推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：

（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（11級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。六、外科治療

以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。六、外科治療

以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：

（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。

（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。六、外科治療（二）腦室出血

推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。

腦室內(nèi)運用rt—PA治療方法的有效性有待進一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。六、外科治療（三）腦積水