手術(shù)室胸腔鏡肺葉切除術(shù)護理教學(xué)查房

胸腔鏡肺葉切除術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握肺局部解剖。2.掌握“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。3.掌握“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.掌握“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.肺局部解剖。2.“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合。3.“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合。4.“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.肺的兩套血管分別有什么作用?2.肺門有哪些結(jié)構(gòu)組成?3.診斷肺癌主要有哪幾種方法?4.肺癌擴散和轉(zhuǎn)移的主要途徑有哪些?護士長：各位同事，下午好！微創(chuàng)化是外科手術(shù)發(fā)展的方向，而胸腔鏡手術(shù)是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的主要技術(shù)代表。目前，利用胸腔鏡行肺葉切除術(shù)治療早期肺癌已經(jīng)取得了很好的臨床效果。為了更好地掌握和配合胸腔鏡手術(shù)的開展，今天我們將針對一例“胸腔鏡肺葉切除術(shù)”手術(shù)配合進行護理教學(xué)查房。下面先請洗手護士匯報病歷。洗手護士：匯報病史資料。患者楊某，女性，60歲。診斷：左肺下葉支氣管腺癌。因2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無規(guī)律間斷發(fā)作，伴咳痰，為少量白色黏痰，于20XX年8月14日收入院。入院查體：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，全身黏膜無黃染，無出血點、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)無增大；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。專科檢查：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙側(cè)觸覺語顫均等，雙側(cè)胸壁無壓痛，雙肺叩清音，雙肺呼吸音粗。輔助檢查：胸部CT示：左肺下葉占位；纖維支氣管檢查示：左主支氣管狹窄，左肺下葉支氣管黏膜糜爛，黏膜聚攏，取小塊組織做病理切片檢查，病理示：主支氣管黏膜惡性腫瘤，考慮為腺癌。施行手術(shù)：于20XX年8月20日在全麻下行“胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)”。護士長：好的。微創(chuàng)化是當(dāng)今外科發(fā)展的趨勢，以電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistsdthoracicsurgery，VATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的診斷和治療。2006年開始，在美國NCCN肺癌治療的指導(dǎo)中明確提出VATS肺葉切除對于可切除的肺癌是一種可行的選擇，從而明確了全胸腔鏡肺癌切除術(shù)在肺癌外科治療中的地位。目前，全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)已經(jīng)成為治療肺癌的新型手術(shù)方式。該術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小和恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其對于 I期非小細(xì)胞肺癌，胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴清掃能夠達到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h期效果。下面我們一起復(fù)習(xí)一下肺部解剖及肺癌的基本理論知識。護士A：肺位于胸腔內(nèi)，縱隔的兩側(cè)、膈的上方。肺的外形近似半圓錐體，具有一尖、一底、兩面和三緣。因右側(cè)膈下有向上隆凸的肝，以及心臟位置偏左，故右肺短而寬，左肺長而窄。肺分為左肺和右肺，左肺被由從后上向前下的斜裂分為上、下兩葉；右肺除斜裂外還有一條近水平方向的水平裂，把肺分為上、中、下三葉。護士長：請問，肺的兩套血管分別有什么作用?護士B：肺有兩套血管：一套是參與氣體交換的功能性的肺血管；另一套是向肺提供營養(yǎng)的支氣管血管。肺動脈和支氣管動脈的終末支之間存在吻合。肺動脈狹窄或阻塞時，支氣管動脈代償肺動脈，參與氣體交換。在慢性肺疾病，壓力較高的支氣管動脈血液流向肺動脈，可加重肺動脈高壓。護士長：好的。肺門是指什么?肺門部由哪些結(jié)構(gòu)組成?護士C：肺的內(nèi)側(cè)面中央有一橢圓形的凹陷稱為肺門，是主支氣管、肺動脈、肺靜脈以及支氣管動、靜脈、淋巴管和神經(jīng)進出的地方。臨床上常將肺根各結(jié)構(gòu)進出肺的部位稱為第一肺門；而將肺葉支氣管、動脈、靜脈進出肺葉之處稱為第二肺門。肺根各結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系：由前向后左、右兩肺相同，即上肺靜脈、肺動脈、主支氣管。由上而下左、右兩肺則略有不同，左側(cè)為肺動脈、主支氣管、下肺靜脈；右側(cè)為上葉支氣管、肺動脈、中葉及下葉支氣管、下肺靜脈。兩側(cè)的下肺靜脈位置最低。護士長：很好，護士C老師把肺門的組織結(jié)構(gòu)和肺根各結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系進行了詳細(xì)的講解。下面我們再來了解一下肺癌診斷的主要方法有哪些。護士D：1.X線檢查這是診斷肺癌的一個重要手段。大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷。2.痰細(xì)胞學(xué)檢查肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咳出。痰檢查準(zhǔn)確率為80%以上。3.支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織或穿刺病變組織作病理切片檢查，亦可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進行細(xì)胞學(xué)檢查。4.縱隔鏡檢查可直接觀察支氣管前隆凸下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況，并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)。5.放射性核素掃描檢查。6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查此方法對周圍型肺癌陽型率較高。7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查。8.胸水檢查。護士長：肺癌擴散和轉(zhuǎn)移的主要途徑有哪些?護士E：肺癌擴散和轉(zhuǎn)移的主要途徑有三種，即：直接擴散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移。護士長：很好，謝謝。以上我們一起學(xué)習(xí)了與肺和肺癌有關(guān)的基本理論知識，接下來，請巡回護士介紹患者的護理問題和護理措施。巡回護士：術(shù)前1日下午我到病房對該患者進行了術(shù)前訪視，通過查閱病歷及與患者會面，全面了解患者身心狀態(tài)，進行整體護理評估；同時對患者及其家屬進行手術(shù)及康復(fù)知識宣教，向其介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)大致時間和流程，對患者的疑慮和擔(dān)憂進行認(rèn)真分析、解答，并給予相應(yīng)指導(dǎo)，鼓勵患者放下包袱，積極接受手術(shù)。通過訪視我對患者的術(shù)中護理提出以下護理問題：1.緊張焦慮患者入室后，應(yīng)多與其進行交流溝通，鼓勵并引導(dǎo)患者表達自己內(nèi)心的感受與需求，使其內(nèi)心的不良情緒得以釋放；注意對其多加安慰與鼓勵，幫助其排解心里的不安，以緩解其緊張情緒；要尊重患者，注意保護患者的隱私；進行各種操作前要做好解釋，并注意動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免對患者產(chǎn)生不良刺激。2.高危性傷害，與全麻后手術(shù)體位擺放不當(dāng)有關(guān)全麻后，患者各種保護性反射消失，長時間強制性側(cè)臥體位使患者生理循環(huán)功能發(fā)生改變，若體位安置不當(dāng)，可導(dǎo)致神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷。因此，在擺放側(cè)臥位時，應(yīng)根據(jù)患者體型選用適宜厚度的腋墊，避免損傷健側(cè)腋神經(jīng)或使腋窩血管受壓；雙臂外展應(yīng)小于90°，以免損傷臂叢神經(jīng)；注意保持患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)平行，肘部及腕部應(yīng)予以保護，以免使尺神經(jīng)受損；患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)墊一軟枕，避免肢體關(guān)節(jié)及血管扭轉(zhuǎn)，注意使肢體處于功能位；頭頸部固定時，應(yīng)根據(jù)頸部與脊柱生理彎曲來調(diào)節(jié)頭圈的高度和位置，防止頸部過高、過低或懸空。另外，在擺置側(cè)臥位時，應(yīng)注意需3～4人協(xié)同合作，轉(zhuǎn)動患者身體時每個部位都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，行動一致，使患者頭頸部與脊柱同時轉(zhuǎn)動，保持患者在同一縱軸水平，以避免因過度牽拉和扭曲造成脊髓損傷。3.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生局部壓瘡的可能術(shù)中較長時間的強制性被動體位，是發(fā)生壓瘡的主要原因。由于此手術(shù)采取側(cè)臥位，不但患者身體與床面接觸的有效面積較平臥位時大為減少，而且受力點也發(fā)生較大變化，使肩部、骼嵴、膝部、外踝等缺乏豐富肌肉組織保護的部位成為身體最嚴(yán)重的受力點。因此，在擺放手術(shù)體位時，要特別注意對上述各部位的保護，還需注意對頭面部的托襯與保護，以免造成顴弓及耳郭等部位的損傷；注意保持床單平整、干燥，并注意盡量使用帶有海綿襯墊的肢體約束帶，且固定力度要松緊適宜。4.潛在性皮膚完整性受損，有電刀灼傷的可能術(shù)中如患者身體皮膚與手術(shù)臺或其他金屬物品發(fā)生非正常接觸，就有可能發(fā)生接觸部位的電灼傷。因此，術(shù)前應(yīng)特別注意檢查對患者身體的保護是否完善，尤其注意上下肢體部位的保護；術(shù)中須注意做好電刀頭及電鉤等可帶電操作器械的使用管理；電刀及電鉤應(yīng)固定于安全位置，禁止將電極導(dǎo)線纏繞在金屬器械上；暫時不用時，應(yīng)將電刀及電鉤放置在絕緣套中，以免因誤壓按鈕導(dǎo)致患者組織灼傷；使用電刀時，應(yīng)由主刀醫(yī)師親自操作手控或腳控開關(guān)，每次激勵時間<10秒；另外，還應(yīng)注意及時清潔電刀及電鉤頭上的組織或焦痂，以保持電刀及電鉤良好的切割和凝血功能。5.潛在性體液不足，有大出血的可能由于解剖位置關(guān)系復(fù)雜，游離下肺韌帶、肺裂、清掃淋巴結(jié)過程中容易損傷重要血管導(dǎo)致大出血。因此，術(shù)前應(yīng)建立2套順暢的靜脈液路，以保證術(shù)中輸血輸液的需要；提前合血，備好輸血裝置，必要時需加壓快速輸血；備齊各種搶救藥品以備急用；手術(shù)配合中須時刻觀察手術(shù)進程，充分準(zhǔn)備手術(shù)中所需的縫線及止血材料，以備縫扎血管或出血時及時提供；同時需注意做好出入量的管理，為術(shù)中輸血補液提供參考數(shù)據(jù)。6.術(shù)中體溫過低的可能手術(shù)中由于患者產(chǎn)熱和散熱狀態(tài)發(fā)生失衡，患者常會發(fā)生低體溫。低體溫不僅可以導(dǎo)致諸如凝血機制障礙、抗感染能力下降、藥物代謝速度降低、恢復(fù)延遲、傷口愈合時間延長等多種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致局部壓瘡危險因素之一。當(dāng)體溫偏低時，身體將“關(guān)閉”微循環(huán)，導(dǎo)致皮膚受壓區(qū)域血供進一步減少，進一步促使皮膚壓瘡的發(fā)生；而體溫每升高1℃，機體新陳代謝率與氧的利用率會增加10%。因此，手術(shù)過程中應(yīng)特別注意保持室內(nèi)溫濕度的穩(wěn)定；注意為患者遮蓋保暖，避免皮膚裸露，手術(shù)無菌區(qū)域加蓋無菌巾單，以減少體溫散失；術(shù)中輸液或沖洗用液體應(yīng)適當(dāng)加溫至37～38℃可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。護士長：很好。優(yōu)質(zhì)的術(shù)前訪視增強了患者對醫(yī)護人員的信任感和對手術(shù)的信心，提高了圍手術(shù)期的護理質(zhì)量。接下來分別請洗手護士和巡回護士匯報手術(shù)的配合。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：胸腔鏡器械包，胸科敷料包，手術(shù)衣，手套，顯影紗布，一次性加長型電刀筆，吸引器連接管，3-0、2-0、0號絲線，3-0可吸收線，無菌切口敷貼10×5，無菌切口帶孔敷貼10×10，滅菌水杯，50℃無菌熱水，胸腔閉式引流瓶，胸腔引流管。2.特殊手術(shù)器械：10mm30°鏡頭1個，10mm金屬戳卡(Trocar)1個，腔鏡保護套2個，切口保護套2個，電鉤1把，彎形止血鉗1把，彎形剪刀1把，打結(jié)器1把，血管閉合夾(Hemo-lock)施夾鉗1把，腔鏡直線切割閉合器1把(包括各型號釘倉)，超聲刀頭1把，超聲刀導(dǎo)線1條，胸腔鏡精細(xì)器械(包括金屬吸引器頭1個、精細(xì)剪刀1把、精細(xì)小直角鉗1把、精細(xì)止血鉗1把)，小頭有齒卵圓鉗3把，小頭無齒卵圓鉗3把。3.特殊儀器設(shè)備：胸腔鏡儀器一套(顯示器、冷光源、CCD成像儀)，超聲刀1臺。二、麻醉方法雙腔氣管插管全麻。三、手術(shù)體位右側(cè)臥位。四、手術(shù)步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴(yán)格清點器械、物品。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：前后過中線，上至鎖骨及上臂1/3處，下過肋緣。3.協(xié)助連接各種儀器設(shè)備。連接胸腔鏡儀器設(shè)備、電外科設(shè)備等并調(diào)至待用狀態(tài)，用熱水預(yù)熱鏡頭。4.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起進行TimeOut程序，共同對患者再次進行核查確認(rèn)。5.建立操作孔。于左側(cè)腋中線第8肋間切開長約1.0cm切口，放置10mm金屬Trocar，放入10mm鏡頭作為觀察口；于左側(cè)腋前線第5肋間行長約4.0cm切口作為主操作口，放置切口保護套保護切口，探查胸腔有無粘連，積液，了解病變范圍；取左肩胛線第8肋間行長約1.5cm切口作為輔助切口，并用相應(yīng)型號切口保護套對切口加以保護。6.游離葉間裂及各動靜脈。用單極電鉤及超聲刀游離下肺韌帶及下肺靜脈。打開肺門后縱隔至左主支氣管，游離支氣管動脈并用雙0號線結(jié)扎切斷；打開肺門前縱隔胸膜，沿葉間裂前方游離葉間裂；打開肺動脈鞘膜繼續(xù)游離下葉各支肺動脈，待動脈顯露完全，使用腔鏡切割閉合器將葉間裂完全游離，應(yīng)用腔鏡切割縫合器閉合切斷下葉基底動脈干、下葉背段動脈及下肺靜脈。根據(jù)切割組織部位的不同，選取相應(yīng)型號的釘倉，更換釘倉時注意清理殘余散釘。7.游離左肺下葉支氣管。用腔鏡切割縫合器閉合左肺下葉支氣管，膨脹左肺上葉，觀察其膨脹良好，離斷左肺下葉支氣管。將切下的肺葉裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出。8.清掃淋巴。游離左肺下葉支氣管同時清掃下肺靜脈、第10、第11組淋巴結(jié)；移出標(biāo)本后清掃第5、第6、第7組淋巴結(jié)，徹底止血。及時將淋巴標(biāo)本交予巡回老師并放置相應(yīng)的標(biāo)本袋，避免混亂，影響病理結(jié)果。9.放置引流。溫鹽水沖洗胸腔，麻醉師吸痰膨肺，檢查有無漏氣，用小紗塊清理胸腔內(nèi)血跡。于左側(cè)腋中后線第8肋間置34號胸腔引流管一根，連接胸腔閉式引流瓶，檢查有無活動出血點及漏氣。10.按操作規(guī)范認(rèn)真清點所有器械、物品準(zhǔn)確無誤，逐層縫合切口。貼好敷料，將引流管固定妥當(dāng)。11.再次將所有物品核對一遍。整理所有手術(shù)器械和敷料，分別按要求處置處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30分鐘打開凈化空調(diào)，設(shè)定溫度22～25℃；準(zhǔn)備各種手術(shù)用物及體位用品；將輸液用液體及沖洗液體提前預(yù)熱；檢查并調(diào)試胸腔鏡儀器(顯示器、冷光源、CCD)、超聲刀、電刀等各種儀器并處于備用狀態(tài)；提前準(zhǔn)備50℃無菌熱水供預(yù)熱鏡頭用。2.迎接患者入室。親切問候患者，認(rèn)真核對各項信息，詳細(xì)清點所帶病歷、X線照片、藥物等，詢問患者禁食水情況，請其將義齒、戒指、發(fā)夾等飾物取下交給家屬保管。為其戴好帽子，送入手術(shù)間。3.與患者談話交流，對其進行心理疏導(dǎo)，以減少患者恐懼、緊張心理。檢查其備皮情況符合要求，協(xié)助脫去病員服，注意保護患者隱私，給予蓋被保暖。4.建立2套靜脈液路。一套為外周靜脈液路，選用20G靜脈留置針在左上肢建立，用于輸入各種麻醉藥物及抗生素等；另一套為中心靜脈液路，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔留置導(dǎo)管，用于監(jiān)測中心靜脈壓和快速補液。術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給予抗生素，若手術(shù)超過3h，應(yīng)按照要求再次預(yù)防性應(yīng)用抗生素。5.麻醉實施前三方核查。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同對患者信息進行核查確認(rèn)。6.協(xié)助麻醉。注意守護患者，防止躁動或損傷；注意觀察患者生命體征變化，防止發(fā)生意外。7.合理擺放手術(shù)體位。取右側(cè)臥位，將左側(cè)上肢外展，以治療巾遮蓋妥善固定于托手板上，外展不超過90°；將右側(cè)上肢包裹妥善固定于托手板上；第4、第5肋水平墊軟墊，避免臂叢神經(jīng)和血管受壓，增寬術(shù)側(cè)肋間隙，有利于腔鏡器械進入胸腔；下肢患側(cè)屈曲，健側(cè)伸直，于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處墊一軟枕，患側(cè)外踝墊腳托；頭頸部用軟墊及頭圈妥善固定，將耳郭懸空；妥善固定患者的尿管，并保持開放狀態(tài)。8.清點手術(shù)器械及用物。與洗手護士逐項清點手術(shù)器械及敷料，并記錄。9.協(xié)助消毒鋪單，連接并調(diào)試各種儀器設(shè)備。10.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起TimeOut，再次核對確認(rèn)患者信息。11.做好胸腔鏡等儀器設(shè)備管理。根據(jù)手術(shù)進展，及時調(diào)整設(shè)備參數(shù)以滿足手術(shù)需要。12.密切關(guān)注手術(shù)進程。根據(jù)手術(shù)需要，及時提供各種用物；根據(jù)術(shù)中切割部位不同提供相應(yīng)型號切割釘倉；及時接收術(shù)中標(biāo)本，并在標(biāo)本袋上標(biāo)明名稱，防止混淆。13.加強術(shù)