手術(shù)室顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因及臨床表現(xiàn)、腦動(dòng)脈的解剖。2.掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類、治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。3.掌握“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”的手術(shù)配合洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.掌握“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”術(shù)中護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因及臨床表現(xiàn)。2.腦動(dòng)脈的組成及供血范圍。3.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類、治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。4.“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。5.“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。6.“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”術(shù)中護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。思考題：1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因及臨床表現(xiàn)是什么?2.腦動(dòng)脈的組成及供血范圍有哪些?3.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類有哪些?4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法有哪些?5.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇?護(hù)士長(zhǎng)：各位同事，下午好！顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重威脅患者生命健康的疾病。一般顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，多數(shù)患者是在發(fā)生腦出血或蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)后進(jìn)行腦血管造影(DSA)才被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者則是由于出現(xiàn)了顱內(nèi)占位病變的癥狀和體征，或是在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)才偶爾被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血患者的轉(zhuǎn)歸均不甚理想，而且當(dāng)動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致患者病情急劇惡化，甚至出現(xiàn)腦疝危象。因此，動(dòng)脈瘤的破裂常是導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。目前，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科診斷水平大大提高，越來(lái)越多的無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在體檢或其他檢查中被發(fā)現(xiàn)，因此使許多部位的動(dòng)脈瘤患者都取得了較好的治療效果。今天，我們將通過(guò)對(duì)一例“前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”的護(hù)理配合進(jìn)行討論，以期進(jìn)一步提高我們對(duì)此類手術(shù)的護(hù)理配合質(zhì)量。下面先請(qǐng)洗手護(hù)士匯報(bào)病歷資料。洗手護(hù)士：匯報(bào)病歷資料?；颊呃钅常?，45歲，農(nóng)民，診斷：前交通動(dòng)脈瘤。因突發(fā)頭痛、頭暈、伴嘔吐4小時(shí)，于20XX年5月21日收住入院。10?入院查體：T37℃，P88次1分，R20次1分，BP130/80mmHg，患者精神萎靡，查體合作；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，頭顱未見(jiàn)畸形，雙瞳孔正大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，無(wú)口角歪斜；頸抵抗，克氏征陽(yáng)性；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下隙出血；全腦血管造影提示前交通動(dòng)脈瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.35×10?L，紅細(xì)胞4.67×102/L，血紅蛋白141g/L，血小板237×10?/L，Hb136g/L，血型O型。施行手術(shù)：于20XX年5月23日在全麻下行前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：好的。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈血管壁局部的異常改變而造成的局限性擴(kuò)張，多發(fā)生在大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))，可能與此處動(dòng)脈中層最為薄弱而承受血流沖擊力最大有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生于任何年齡階段，其中以40~60歲最為多見(jiàn)。下面我們先來(lái)學(xué)習(xí)一下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)。護(hù)士A：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)主要為：①出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見(jiàn)的原因，起病急，頭痛劇烈，伴惡心嘔吐，可出現(xiàn)意識(shí)障礙或精神失常；多有腦膜刺激征，亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。②非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫所致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。如頸內(nèi)動(dòng)脈——后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降；前交通動(dòng)脈瘤常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，可出現(xiàn)精神癥狀，高熱、尿崩德國(guó)癥狀；大腦中動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱；椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。護(hù)士長(zhǎng)：好的。護(hù)士B，請(qǐng)您講一講腦動(dòng)脈系統(tǒng)的組成及其供血范圍。護(hù)士B：腦動(dòng)脈由頸內(nèi)動(dòng)脈系、椎-基底動(dòng)脈系組成。1.頸內(nèi)動(dòng)脈系發(fā)自頸總動(dòng)脈，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱，主要供應(yīng)端腦前2/3及間腦的前部。其主要分支有：①脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：沿視束腹側(cè)向后進(jìn)入側(cè)腦室下角，參與側(cè)腦室脈絡(luò)叢的形成；②后交通動(dòng)脈：自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出向后與大腦中動(dòng)脈吻合，將頸內(nèi)靜脈和椎-基底動(dòng)脈兩大系統(tǒng)吻合在一起；③大腦前動(dòng)脈：自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，沿胼胝體溝直達(dá)胼胝體壓部的后方，與大腦后動(dòng)脈末梢吻合，供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面；④大腦中動(dòng)脈：自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，進(jìn)入大腦外側(cè)溝，在島葉與顳葉之間斜向后上，供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面。2.椎-基底動(dòng)脈系主要供應(yīng)端腦后1/3、間腦后部、腦干及小腦。包括：①椎動(dòng)脈：發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)枕骨大孔入顱后，左右椎動(dòng)脈逐漸靠近，多在腦橋下緣會(huì)合成基底動(dòng)脈。主要分支有小腦后下動(dòng)脈、脊髓前后動(dòng)脈。②基底動(dòng)脈：行至腦橋上緣，分成左右大腦后動(dòng)脈兩大終末支及小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、腦橋動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈等。大腦后動(dòng)脈主要供應(yīng)枕葉底面、顳葉內(nèi)側(cè)面。3.大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))是頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)，包括前交通動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端，是一種代償?shù)臐撛谘b置，缺血性腦血管疾病時(shí)側(cè)支循環(huán)最充分的供血來(lái)源。護(hù)士長(zhǎng)：好的，在學(xué)習(xí)了腦動(dòng)脈系統(tǒng)的組成之后，再讓我們一起了解一下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類方法和類型。護(hù)士C：按顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成原因，可分為先天性動(dòng)脈瘤和后天因素形成動(dòng)脈瘤。其中以先天性動(dòng)脈瘤占大部分；后天因素包括動(dòng)脈硬化，也稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，占10%～18%；感染性動(dòng)脈瘤，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%；外傷性動(dòng)脈瘤，又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。1.按動(dòng)脈瘤的位置可分為：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤、前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤、中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈瘤等。2.按動(dòng)脈瘤形態(tài)大致可分為：囊狀(球形、葫蘆形、漏斗形)、梭形及夾層動(dòng)脈瘤。3.按動(dòng)脈瘤直徑大小可分為：小型，瘤體直徑<0.5cm；一般型，瘤體直徑在0.5～1.5cm；大型，瘤體直徑在1.5～2.5cm；巨大型，瘤體直徑>2.5cm。護(hù)士長(zhǎng)：好的，針對(duì)不同類型及大小的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，應(yīng)該如何選擇最佳的治療方案呢?下面讓我們一起了解一下對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都有哪些治療方法。護(hù)士D：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療主要包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和血管內(nèi)栓塞術(shù)。1.非手術(shù)治療僅適用于未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。主要通過(guò)控制各種能夠誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，如穩(wěn)定血壓、戒煙、避免緊張等，還需定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤的大小和發(fā)展情況。2.手術(shù)治療外科治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式主要包括動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤壁包裹術(shù)、巨大動(dòng)脈瘤的切開(kāi)縫合術(shù)等幾種。(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)：動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)是最常用和最理想的方法。先將動(dòng)脈瘤頸與四周組織分離，然后用動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，這樣既將動(dòng)脈瘤排除在血流之外，又能保留載瘤動(dòng)脈的血流通暢。目前所使用的動(dòng)脈瘤夾通常由鈦合金制成，并且各種大小、形狀和型號(hào)不同的動(dòng)脈瘤夾達(dá)數(shù)百種之多，術(shù)中可根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、部位的不同而選擇最為合適的動(dòng)脈瘤夾。(2)動(dòng)脈瘤的孤立術(shù)：即將動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈予以結(jié)扎，使動(dòng)脈瘤孤立于動(dòng)脈系統(tǒng)之外。此法適用于動(dòng)脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤頸部破裂出血，無(wú)法再將瘤頸夾閉，或梭形動(dòng)脈瘤，沒(méi)有瘤頸。此法雖將動(dòng)脈瘤去除，但切斷了載瘤動(dòng)脈血流，因此常與腦血管重建術(shù)配合應(yīng)用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨(dú)應(yīng)用。偶然用于末梢動(dòng)脈瘤。(3)動(dòng)脈瘤壁包裹術(shù)：即將動(dòng)脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機(jī)會(huì)，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手術(shù)。此法適用于：大動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤不能孤立或夾閉；有重要?jiǎng)用}從動(dòng)脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤；載瘤動(dòng)脈不能阻斷；鉗夾動(dòng)脈瘤頸后，載瘤動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、紗布片、棉花片、吸收性明膠海綿片、滌綸片及各種生物膠或化學(xué)膠。(4)巨大動(dòng)脈瘤切開(kāi)縫合術(shù)：如動(dòng)脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，將動(dòng)脈瘤孤立，然后切開(kāi)瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術(shù)將瘤頸的開(kāi)口縫合。3.介入治療血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，在腹股溝部位做一小切口，由股動(dòng)脈插入一根導(dǎo)管，沿著血管一直延伸到腦動(dòng)脈瘤的部位，通過(guò)導(dǎo)管將GDC(由鈦合金制成的柔軟的金屬螺旋線圈)放入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，使瘤腔內(nèi)的血流速度明顯減慢和停滯，逐漸形成血栓而阻塞動(dòng)脈瘤腔。顱內(nèi)介入治療方法對(duì)手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)操作水平要求非常高，同時(shí)還需要技術(shù)嫻熟的輔助人員(如放射科、麻醉科醫(yī)生)的配合。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始運(yùn)用介入療法治療腦動(dòng)脈瘤以來(lái)，經(jīng)歷了最開(kāi)始的球囊技術(shù)、20世紀(jì)80年代的彈簧圈栓塞技術(shù)，以及20世紀(jì)90年代的電解可脫卸彈簧圈栓塞技術(shù)，操作性和安全性逐步得到增強(qiáng)。目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成熟。護(hù)士長(zhǎng)：好的。針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)應(yīng)如何掌握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)呢?護(hù)士E：首先，讓我們一起學(xué)習(xí)一下Hunt-Hess分級(jí)法對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后，其標(biāo)準(zhǔn)為：I級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。Ⅱ級(jí)：中-重度頭痛，頸強(qiáng)直除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能障礙。Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或有輕微的局灶性神經(jīng)功能障礙。IV級(jí)：低迷，偏癱，早起去皮質(zhì)強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇包括早期手術(shù)(出血后3日內(nèi))與晚期手術(shù)(出血后14日內(nèi))。根據(jù)此分級(jí)評(píng)定，屬I、Ⅱ級(jí)的病歷不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級(jí)的病歷應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；IV、V級(jí)病歷，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；腦血管造影見(jiàn)腦血管痙攣者應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再手術(shù)；對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等有腦缺血或腦梗死的病歷手術(shù)最好推遲，但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，仍可早期手術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：好的。剛才，我們就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因及臨床表現(xiàn)、腦動(dòng)脈的解剖知識(shí)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類、治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇做了詳細(xì)講解。下面請(qǐng)巡回護(hù)士對(duì)該患者存在護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施，請(qǐng)各位老師一起分析。巡回護(hù)士：術(shù)前一天到病房對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)前訪視。認(rèn)真了解患者病情及家屬關(guān)切，詳細(xì)評(píng)估患者基本生理功能及護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)向患者家屬介紹手術(shù)的大致過(guò)程和時(shí)間，請(qǐng)其配合醫(yī)護(hù)人員共同做好患者的治療和護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者的整體評(píng)估，我們對(duì)患者的術(shù)中護(hù)理提出以下幾點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：1.有受傷的危險(xiǎn)，可能發(fā)生墜床動(dòng)脈瘤破裂后引起突發(fā)劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、畏光、煩躁、程度不同的意識(shí)障礙，患者容易出現(xiàn)不受控制的躁動(dòng)反應(yīng)。因此，在接送患者及幫助患者過(guò)床過(guò)程中，應(yīng)注意動(dòng)作的協(xié)調(diào)、平穩(wěn)與輕柔，避免對(duì)患者造成強(qiáng)烈刺激；對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，防止患者發(fā)生墜床。2.有窒息的危險(xiǎn)注意保持患者呼吸道通暢，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能評(píng)估，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物，必要時(shí)應(yīng)使用口咽通氣管；平臥后，注意將患者頭部偏向一側(cè)，防止患者發(fā)生嘔吐導(dǎo)致誤吸。3.有體溫改變的危險(xiǎn)應(yīng)注意為患者加蓋毛毯或棉被保暖，盡量減少患者皮膚的裸露；注意保持手術(shù)室內(nèi)溫濕度穩(wěn)定；術(shù)中輸血及各種液體時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)復(fù)溫或加溫，避免直接輸入過(guò)多過(guò)冷的液體；術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者體溫的監(jiān)測(cè)，采取措施防止發(fā)生體溫過(guò)低。4.潛在性體液不足，有發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血的可能由于腦動(dòng)脈瘤自身結(jié)構(gòu)的異常及周圍組織粘連的復(fù)雜情況，在手術(shù)分離過(guò)程中，極易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，術(shù)前應(yīng)建立兩條以上順暢的靜脈通道，確保術(shù)中補(bǔ)液及用藥的快速便捷；注意查看備血情況，保證術(shù)中用血充足、及時(shí)；充分準(zhǔn)備好各種搶救藥品，以備緊急需要。在手術(shù)分離及夾閉過(guò)程中，應(yīng)配合麻醉師做好患者血壓的控制，控制輸液速度及輸液量，防止出現(xiàn)血壓的異常波動(dòng)；應(yīng)提前備好雙套吸引器，以及時(shí)快速清理術(shù)野，保證手術(shù)視野清晰。注意做好出血量的觀察和評(píng)估，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。5.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生局部壓傷和電灼傷的可能。6.有感染的可能。7.有發(fā)生顱內(nèi)異物存留的危險(xiǎn)須認(rèn)真貫徹和落實(shí)手術(shù)物品清點(diǎn)制度，按照規(guī)程對(duì)手術(shù)物品進(jìn)行清點(diǎn)，尤應(yīng)注意各種動(dòng)脈瘤夾及腦片的使用及管理。對(duì)各種動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行分類整理，根據(jù)需要選擇適宜的型號(hào)，及時(shí)夾持、傳送，防止脫落；由于腦深部精細(xì)操作的要求，需制作大小不同規(guī)格的棉片，洗手護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士一起對(duì)棉片的數(shù)量和規(guī)格進(jìn)行雙人清點(diǎn)確認(rèn)，確保每片腦棉片均帶有顯影標(biāo)志物，并帶有尾線，以免與凝血塊混淆難以區(qū)別；用后的棉片及時(shí)收回，每5片為一單位裝于一清點(diǎn)袋內(nèi)妥善管理，防止丟失或遺留于創(chuàng)口內(nèi)造成顱內(nèi)異物存留。護(hù)士長(zhǎng)：很好。巡回老師做得很周到。另外，還有一點(diǎn)需要注意的是，我們?cè)谛g(shù)前搬動(dòng)轉(zhuǎn)移患者時(shí)，須采取有效措施有效保護(hù)患者安全，并注意觀察有無(wú)發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂的危險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤破裂出血引起突發(fā)劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、畏光、煩躁以及程度不同的意識(shí)障礙，患者容易出現(xiàn)不受控制的躁動(dòng)反應(yīng)。同時(shí)由于腦脊液循環(huán)和吸收障礙，還可形成腦積水，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。因此，在接送患者及幫助患者過(guò)床時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作的平穩(wěn)輕柔，避免對(duì)患者造成強(qiáng)烈刺激，引發(fā)患者的劇烈反應(yīng)而加重出血或顱內(nèi)壓繼續(xù)升高；注意對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，防止患者發(fā)生墜床；適當(dāng)采取頭高腳低位，將床頭抬高15°~30°，以減輕頭部充血狀態(tài)，幫助減輕顱內(nèi)壓力；密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)變化，一旦發(fā)現(xiàn)腦疝的前期癥狀，須及時(shí)通知醫(yī)生緊急搶救。好的，以上巡回老師就患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行了細(xì)致的分析和講解，接下來(lái)我們請(qǐng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士詳細(xì)介紹一下手術(shù)的配合和護(hù)理過(guò)程。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：開(kāi)顱器械包，腦科顯微器械包，開(kāi)顱敷料包，手術(shù)衣，手套，顯影腦棉片，顯影紗布，骨蠟，一次性頭皮夾，一次性滴水雙極電凝鑷，一次性電刀筆，一次性腦科手術(shù)巾，顯微鏡套，電鉆套，一次性吸引管，沖洗器，一次性輸血器，10ml注射器2個(gè)，22號(hào)、11號(hào)刀片，0號(hào)、3-0絲線，2-0、4-0可吸收縫線、可吸收止血材料、18F引流管。2.特殊手術(shù)器械：開(kāi)顱鉆頭，動(dòng)脈瘤夾、臨時(shí)阻斷夾(各種型號(hào))，夾持鉗。3.特殊儀器設(shè)備：?jiǎn)坞p極雙模高頻電刀，手術(shù)顯微鏡，電動(dòng)開(kāi)顱鉆，磨鉆。4.特殊藥物：2%利多卡因1支，鹽酸腎上腺素1支，20%甘露醇等。二、麻醉方式氣管插管全身麻醉。三、手術(shù)體位仰臥位，頭前屈20°，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫。四、手術(shù)步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備。提前15～20分鐘進(jìn)行外科手消毒，穿手術(shù)衣戴無(wú)菌手套，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)所有手術(shù)用物，配制局麻藥備用。2.協(xié)助消毒鋪單。常規(guī)消毒，消毒范圍：頭及前額。協(xié)助鋪無(wú)菌單，粘貼無(wú)菌巾。3.協(xié)助連接電刀、雙極電凝、開(kāi)顱電鉆、中心吸引等設(shè)備，并測(cè)試功能正常備用。4.手術(shù)開(kāi)始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同對(duì)患者手術(shù)信息進(jìn)行逐項(xiàng)核查確認(rèn)，確定手術(shù)部位。5.切開(kāi)皮膚。用10ml注射器抽取局麻藥遞于術(shù)者，沿切口標(biāo)記線每隔2~3cm做腱膜下間斷注射。遞22號(hào)刀做弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腱膜，遞頭皮夾連續(xù)夾閉皮緣止血，吸引器吸除滲液，干紗布擦拭。6.暴露骨板。用22號(hào)刀游離皮瓣，雙極電凝止血。用角針0號(hào)絲線做縫合牽引，遞紗布保護(hù)皮瓣，用頭皮拉鉤(彈簧拉鉤)將皮瓣?duì)恳潭āＧ虚_(kāi)淺筋膜和骨膜連同皮瓣一起翻開(kāi)，沿其后緣切斷顳肌，遞骨膜剝離子將顳肌向下推，暴露骨板。7.打開(kāi)顱骨。將開(kāi)顱鉆套一次性保護(hù)套，于創(chuàng)口四角做顱骨鉆孔，用沖創(chuàng)器滴水輔助降溫，清除碎骨屑；用線鋸導(dǎo)板牽引線鋸，與兩孔間鋸開(kāi)顱骨(也可用銑刀去除骨瓣)。遞骨撬撬開(kāi)，取下骨瓣，遞骨蠟封閉顱骨斷緣止血。遞咬骨鉗修整骨緣，以濕鹽水棉片保護(hù)硬腦膜。骨瓣取下后用濕鹽水紗布包裹，放入無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)妥善保管。8.切開(kāi)硬腦膜：遞沖洗球(洗創(chuàng)器)抽吸生理鹽水為術(shù)者及助手洗手，更換細(xì)吸引器頭，遞11號(hào)刀劃開(kāi)硬腦膜，用神經(jīng)剝離子輕輕分離后用腦膜鑷提起硬腦膜，用腦膜剪呈半圓形剪開(kāi)硬腦膜，小圓針3-0絲線將其縫合懸吊于筋膜上，用濕棉片覆蓋保護(hù)腦組織。9.分離顯露動(dòng)脈瘤。將顯微鏡用無(wú)菌保護(hù)罩套好移至臺(tái)旁，安裝蛇形自動(dòng)拉鉤及精細(xì)腦壓板，充分顯露外側(cè)裂，確定載瘤動(dòng)脈，遞顯微神經(jīng)剝離子、神經(jīng)拉鉤、顯微剪刀等逐步精細(xì)游離載瘤動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端，以備必要時(shí)做臨時(shí)阻斷。用雙極電凝處理局部出血點(diǎn)，用微型棉片保護(hù)局部組織。10.顯露、夾閉動(dòng)脈瘤頸。遞顯微剪細(xì)細(xì)分離，充分顯露游離動(dòng)脈瘤頸，遵醫(yī)囑選擇大小、形狀適宜的動(dòng)脈瘤夾，用持夾鉗夾好遞于術(shù)者，麻醉醫(yī)生控制血壓，緩緩?qiáng)A閉動(dòng)脈瘤頸。若術(shù)中突發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，應(yīng)立即啟用兩套吸引裝置，快速吸除術(shù)野內(nèi)積血，以便及時(shí)尋找和顯露破裂口，進(jìn)行妥善處置后再行動(dòng)脈瘤夾閉；也可切取小塊肌肉(腿部肌肉)剪碎后包于動(dòng)脈瘤夾周圍，以促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸部粘連，防止再出血。若進(jìn)行臨時(shí)阻斷，需注意阻斷時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5分鐘，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，并提醒術(shù)者及時(shí)處理。11.徹底止血。遞雙極電凝對(duì)可疑出血點(diǎn)進(jìn)行逐一電凝止血，用沖創(chuàng)器沖洗創(chuàng)面，確保無(wú)新出血點(diǎn)，局部放置可吸收止血紗布。12.放置引流管。修剪F18引流管呈瓦型，置于創(chuàng)口內(nèi)，另行切口將末端穿引出，用0號(hào)絲線縫扎固定，連接無(wú)菌引流袋。13.清點(diǎn)用物，縫合硬腦膜。與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)所有手術(shù)器械和用物，確保與術(shù)前相符；遞小圓針4-0可吸收線連續(xù)縫合硬腦膜；將骨瓣按原位恢復(fù)，2-0絲線固定數(shù)針。14.縫合創(chuàng)口。再次清點(diǎn)手術(shù)器械和物品，遞2-0可吸收縫線逐層縫合帽狀腱膜及皮下組織；遞酒精紗球消毒切口周圍，去除頭皮夾，用0號(hào)絲線間斷縫合頭皮。再次消毒切口，擦凈局部血跡，遞干紗布及繃帶妥善包扎。15.術(shù)后整理。再次將所有器械、棉片、縫針等所有物品一遍，確保手術(shù)前后數(shù)目、種類相符。整理用物，并按要求進(jìn)行分類處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備。提前30分鐘開(kāi)啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)溫度22～25℃，濕度40%～60%，對(duì)房間內(nèi)操作平面進(jìn)行濕式擦拭消毒；檢查手術(shù)床、無(wú)影燈等功能良好；準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡、腦科電鉆、銑刀等動(dòng)力系統(tǒng)，并調(diào)試備用；檢查各種氣體終端，連接中心吸引裝置；備齊各種藥物，將輸液及沖洗液體放入溫箱預(yù)熱；備好棉被及各種體位用品待用。2.接患者入室。認(rèn)真核對(duì)患者各項(xiàng)手術(shù)信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤；多人協(xié)作將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)移至手術(shù)床上；觀察患者精神狀況，協(xié)助麻醉醫(yī)生連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征變化；將床頭抬高30°，頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；為其脫去病員服，檢查患者皮膚準(zhǔn)備是否合乎要求，是否有義齒、飾物或貴重物品，如有取下后交于患者親屬進(jìn)行保管；用約束帶對(duì)患者適當(dāng)約束以防墜床，為其蓋好棉被保暖。3.建立靜脈液路。在上肢迅速建立一條靜脈液路，以保證輸液、用藥快速便捷；待全麻完成后，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行股靜脈穿刺置管，以便術(shù)中快速補(bǔ)液、輸血。4.麻醉實(shí)施前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起對(duì)患者身份和手術(shù)信息進(jìn)行逐一核查，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并簽字確認(rèn)。5.協(xié)助麻醉。放平手術(shù)床，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉前誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管，注意守護(hù)患者，密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常須及時(shí)報(bào)告并處理。6.安置手術(shù)體位。將患者平臥，頭偏向健側(cè)，患側(cè)向上，頭下放置頭圈加以固定，將受壓側(cè)耳郭置于頭圈內(nèi)；雙耳道用棉球填塞；雙眼閉合后用無(wú)菌透明貼膜(或用專用眼部濕潤(rùn)敷料)粘貼嚴(yán)密以防角膜受損；骶尾部用軟墊進(jìn)行襯墊保護(hù)；足踝部墊軟枕使足跟懸空以防受壓；將雙上肢用中單妥善包裹固定于身體兩側(cè)；抻平床單，確保床單平整干燥；安裝器械托盤(pán)，將高頻電刀負(fù)極板貼于大腿肌肉豐滿處，將導(dǎo)線固定于床單上以防脫落；開(kāi)放尿管，將尿袋懸掛于床邊以利觀察。再次全面檢查，確?；颊咂つw不與金屬物體相接觸。將電刀腳踏開(kāi)關(guān)置于手術(shù)床頭側(cè)，頭側(cè)床下放污物桶備用。7.完善術(shù)前準(zhǔn)備。與洗手護(hù)士一起逐項(xiàng)清點(diǎn)手術(shù)器械、腦棉片等手術(shù)用品，并做好記錄；協(xié)助連接電刀、吸引器、開(kāi)顱鉆等設(shè)備，調(diào)整燈光；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，監(jiān)督消毒是否規(guī)范；消毒液蘸取不宜過(guò)于飽和，防止造成消毒液在局部積聚而導(dǎo)致化學(xué)性燒傷，或引起火災(zāi)等危險(xiǎn)；協(xié)助手術(shù)人員穿衣站位，協(xié)助洗手護(hù)士配置局麻藥備用。8.手術(shù)開(kāi)始前三方核查。再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起對(duì)患者手術(shù)信息進(jìn)行核查確認(rèn)，確認(rèn)手術(shù)部位，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。9.做好術(shù)中物品供應(yīng)。根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)供應(yīng)各種手術(shù)器械和物品，并與洗手護(hù)士共同做好物品的清點(diǎn)登記。監(jiān)督術(shù)中腦棉片的改型，對(duì)改型后的棉片規(guī)格及數(shù)量需進(jìn)行雙人核對(duì)并記錄，確保用后完全收回，嚴(yán)防發(fā)生物品不清造成顱內(nèi)異物存留。10.做好各種儀器設(shè)備的使用配合與管理。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展的不同階段，及時(shí)提供相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備。如開(kāi)顱時(shí)，須提前備好開(kāi)顱鉆、銑刀等動(dòng)力設(shè)備，用后及時(shí)撤下或妥善保管，以保證手術(shù)臺(tái)整齊有序；進(jìn)行顱內(nèi)操作前，須提前配合洗手護(hù)