低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧

汪建平王磊中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院編輯課件需要明確的幾個(gè)概念：肛緣：臀局部開(kāi)后手指能觸及肛門(mén)口的位置肛緣距離≠齒狀線距離齒狀線距離＝肛緣距離－1.5cm左右編輯課件需要明確的幾個(gè)概念：肛管：外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長(zhǎng)3～4cm；解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長(zhǎng)約1～1.5cm，是外科學(xué)肛管的中下部編輯課件需要明確的幾個(gè)概念：低位直腸癌：暫無(wú)統(tǒng)一分界〔歐美：上下；日本：上中下〕低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間低位吻合超低位吻合編輯課件低位直腸癌術(shù)式:不保肛手術(shù)：1、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)〔APR〕2、柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)〔CylindricalAPR〕保肛手術(shù)：經(jīng)腹手術(shù)方式：直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))Parks術(shù)或Bacon術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)〔intersphinctericresection,ISR〕經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)骶后入路切除術(shù)Mason手術(shù)編輯課件低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證腫瘤下緣距齒線＞2cm病理為高中分化未侵及肛門(mén)括約肌及肛提肌低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥編輯課件常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)編輯課件直腸低位前切除術(shù)〔LARorDixon術(shù)〕游離腸系膜下動(dòng)脈游離側(cè)腹膜游離骶前移除標(biāo)本完成吻合編輯課件手術(shù)要點(diǎn)：完成全直腸系膜切除(TME)充分游離直腸至肛提肌平面后用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對(duì)端吻合編輯課件常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)(簡(jiǎn)稱內(nèi)括約肌切除，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)編輯課件2021.10(深部)低位前切除保存括約肌手術(shù)〔Dixon術(shù)〕經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)超低位前切除

提肛肌肛門(mén)外括約肌肛門(mén)內(nèi)括約肌括約肌肌間溝齒狀線齒狀線(淺部)(皮下部)經(jīng)括約肌間切除編輯課件2021.10③②①③局部ISR經(jīng)腹部的操作經(jīng)肛門(mén)的操作Urinarybladder肛門(mén)外括約肌肛提肌肌間溝

(Hiltonline)〔深部〕經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)〔淺部〕〔皮下部〕肛門(mén)側(cè)的切開(kāi)線③②次全

ISR①全

ISR編輯課件2021.10(1)沿括約肌間溝切開(kāi)(3)標(biāo)本切除后全內(nèi)括約肌切除步驟充分沖洗防止腫瘤細(xì)胞脫落(4)結(jié)腸肛管吻合手術(shù)錄像(2)縫線關(guān)閉腫瘤遠(yuǎn)端編輯課件手術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)腹完成TME,直腸游離至肛提肌平面經(jīng)肛門(mén)于括約肌間溝處切開(kāi)肛管皮膚,別離內(nèi)括約肌直至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除行結(jié)腸肛管吻合腫瘤遠(yuǎn)端切除長(zhǎng)度至少應(yīng)達(dá)1cm，外周4mm以上。對(duì)低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR編輯課件常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)編輯課件Parks手術(shù)錄像經(jīng)腹手術(shù)局部同ISR。經(jīng)肛門(mén)手術(shù)局部編輯課件手術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)腹腔完成TME直腸癌切除經(jīng)肛門(mén)剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜經(jīng)肛門(mén)行結(jié)腸肛管吻合適用于腫瘤切除后肛提肌以上殘留直腸缺乏2cm、難以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例編輯課件常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)編輯課件手術(shù)錄像編輯課件手術(shù)優(yōu)點(diǎn)與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，直腸病變顯露良好等優(yōu)點(diǎn)，能完全在直視下完成吻合術(shù)，無(wú)論多么低位的吻合均可順利完成。編輯課件常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)編輯課件經(jīng)肛局部切除術(shù)〔TEM〕適應(yīng)證：適用于距肛緣4～18cm大的、無(wú)蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌〔中分化到高分化、沒(méi)有淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的T1期病變〕編輯課件經(jīng)肛局部切除術(shù)〔TEM〕直腸鏡直徑4cm，軸長(zhǎng)分12cm和20cm兩種,

以適應(yīng)不同部位的病灶編輯課件經(jīng)肛局部切除術(shù)〔TEM〕切除標(biāo)本切除后鏡下所見(jiàn)編輯課件TEM的優(yōu)點(diǎn)能到達(dá)直腸中上段部位視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)識(shí)別準(zhǔn)確切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能防止由于重疊縫合引起的腸腔狹窄腫塊完整切除不破碎，防止了腫瘤的污染，更有利于病理的準(zhǔn)確分析TEM防止了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無(wú)痛，活動(dòng)不受限，恢復(fù)快。編輯課件TEM的缺點(diǎn)手術(shù)操作難度大，在狹小空間切除縫合，只有很熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)才能勝任此手術(shù)，而且培訓(xùn)費(fèi)用較高手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，不利于在普通醫(yī)院推廣編輯課件新輔助治療在低位直腸癌的作用腫瘤降期增加保肛時(shí)機(jī),提高保肛率減少手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞的播散,預(yù)防轉(zhuǎn)移降低局部復(fù)發(fā)率編輯課件總結(jié)：低位直腸癌手術(shù)方式選擇：直腸切除后如提肛肌上殘留直腸>2cm,首選Dixon術(shù)式殘留直腸<2cm,選用雙吻合器試行吻合,成功率高殘留直腸過(guò)短，低位吻合有困難時(shí)，可選作Par