腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的評(píng)定和治療

腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的評(píng)定和治療孫樂(lè)鵬;劉杰;代新年【摘要】腦卒中患者經(jīng)常發(fā)生運(yùn)動(dòng)性疲勞，影響肢體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，并可能與死亡率的升高有關(guān)。疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、疲勞評(píng)定量表(FAS)等量表適用于主觀感受的評(píng)定；閃光融合頻率和反應(yīng)時(shí)是重要的生理檢測(cè)指標(biāo)；血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖是重要的生化檢測(cè)指標(biāo)。有效治療仍處于探索階段，主要包括藥物治療、物理治療和營(yíng)養(yǎng)飲食治療等；中醫(yī)中藥有廣闊的前景，下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙和經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)對(duì)于緩解疲勞以及幫助患者盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)有一定的作用，認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)該得到更多的重視。％Strokepatientsoftensufferfromfatigueafterexercise,whichinfluencesthelimbfunctionandthequalityoflife.Also,itmayberelatedtotheincreaseofmortality.FatigueSeverityScale,FatigueAssessmentScaleandotherscalesaresuitableforthesubjectiveassessment.Thecriticalflickerfrequencyandthereactiontimeareimportantphysiologicalindexes.Andbloodlacticacid,creatinekinase,serumtryptophanandglucosearesignificantbiochemicalindexes.Theeffectivetreatmentfortheexercise-inducedfatigueisstillintheex-ploratorystage,itmainlyincludesdrugtherapy,physicaltherapy,nutritiondiet,andsoon.TraditionalChinesemedicinemayhavebroadprospects.Thelowerlimbnegativepressure-atmosphericpressurerecoverytankandthetranscutaneouselectricalacupointstimulationplayaroleinhelpingthepatientstorecovery.Alsothecognitiveandgradedactivitytrainingneedsmoreattention.期刊名稱】《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》年(卷),期】2016(022)006【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P672-675)【關(guān)鍵詞】腦卒中;運(yùn)動(dòng)性疲勞;評(píng)定;治療;綜述【作者】孫樂(lè)鵬;劉杰;代新年【作者單位】濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市261000;濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，山東青島市266071;濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，山東青島市266071【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R743.3［本文著錄格式］孫樂(lè)鵬，劉杰，代新年.腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的評(píng)定和治療［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016,22(6):672-675.CITEDAS：SunLP，LiuJ，DaiXN.Exercise-inducedfatigueofstrokepatients:assessmentandtreatment(review)［J］.ZhongguoKangfuLilunYuShijian，2016，22(6):672-675.疲勞是由于軀體或心理能量的缺乏而影響自主活動(dòng)的一種主觀感受［1］，可以分為運(yùn)動(dòng)性疲勞和心理性疲勞。運(yùn)動(dòng)性疲勞是一個(gè)復(fù)雜的綜合過(guò)程，不僅可以主觀感受到，也可以用生理生化指標(biāo)來(lái)判斷。值得重視的是，運(yùn)動(dòng)性疲勞是較為常見的癥狀［2］，處于恢復(fù)期的腦卒中患者在進(jìn)行平衡鍛煉、運(yùn)動(dòng)、治療慢性病以及社會(huì)參與的過(guò)程中容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)性疲勞，發(fā)生率約45%~66%［3］。有研究顯示，腦卒中后的運(yùn)動(dòng)性疲勞給患者帶來(lái)許多負(fù)面效應(yīng)。Glader通過(guò)對(duì)8194例腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性疲勞會(huì)影響患者肢體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高［4］；Malec的研究也支持上述觀點(diǎn)［5］;vandePort運(yùn)用日常生活活動(dòng)能力量表(activitiesofdailyliving，ADL)、健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(health-relatedqualityoflife，HRQOL)評(píng)定223例腦卒中患者，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性疲勞甚至可能與死亡率的升高有關(guān)［6］。此外，運(yùn)動(dòng)性疲勞不僅對(duì)人體多個(gè)系統(tǒng)有影響［7-8］，Lerdal等還認(rèn)為其與患者機(jī)體功能的損害和抑郁癥狀的產(chǎn)生有關(guān)［9］;Vincent-Onabajo調(diào)查100例疲勞嚴(yán)重度量表(FatigueSeverityScale,FSS)評(píng)分大于4分的腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)有15%的患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，可見運(yùn)動(dòng)性疲勞對(duì)于腦卒中患者的影響是多方面的［10］。因此，對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性疲勞的研究不但具有重要的理論價(jià)值，而且對(duì)于指導(dǎo)腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練，改善運(yùn)動(dòng)能力以及提高身體素質(zhì)都具有重大的實(shí)際意義。隨著對(duì)卒中后疲勞的重視及對(duì)疲勞概念闡釋的不斷深入，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的評(píng)定也逐漸受到關(guān)注，目前主要通過(guò)主觀感受的評(píng)定以及生理生化指標(biāo)的檢測(cè)來(lái)判斷腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的狀況。1.1主觀感受的評(píng)定評(píng)定腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的量表主要有FSS、情緒狀態(tài)量表(theProfileofMoodStates,POMS)、疲勞評(píng)定量表(theFatigueAssessmentScale,FAS)、荷蘭多因素疲勞量表(DutchMultifactorFatigueScale,DMFS)、疲勞影響因素量表(FatigueImpactScale,FIS)等。其中，F(xiàn)SS是最常用的量表，它易于運(yùn)用，且兼顧運(yùn)動(dòng)性疲勞和心理性疲勞兩方面［11］。Mead等認(rèn)為FAS在多次測(cè)量的可靠性方面表現(xiàn)最好，但在內(nèi)部一致性方面還有瑕疵［12］。DMFS作為一種新的量表，測(cè)量獲得性腦損傷(acquiredbraininjury,ABI)恢復(fù)期疲勞的多種影響因素，改良了ABI疲勞的診斷過(guò)程，正越來(lái)越多地用于評(píng)定腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)性疲勞［13］。FIS從身體、認(rèn)知和心理等方面進(jìn)行評(píng)定，在經(jīng)過(guò)大量的驗(yàn)證后被廣泛用于描述運(yùn)動(dòng)性疲勞［14］。這些量表考量了疲勞的不同維度和嚴(yán)重程度，不同量表診斷疲勞的標(biāo)準(zhǔn)不同。因此，未來(lái)仍然需要繼續(xù)探索制定一個(gè)有明確分界點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)性疲勞的評(píng)定表。1.2生理指標(biāo)1.2.1閃光融合閃光融合是以閃爍的光作為視覺(jué)刺激，當(dāng)其達(dá)到一定的頻率所引起的心理效應(yīng)，稱之為閃光融合現(xiàn)象。對(duì)于剛剛產(chǎn)生閃光融合感覺(jué)的閃光頻率，稱為閃光融合頻率(criticalflickerfrequency,CFF)。Ting等研究發(fā)現(xiàn)人體疲勞時(shí)，視覺(jué)功能下降，根據(jù)其閃光融合頻率的閾值可判斷疲勞［15］。王瑞元認(rèn)為輕度疲勞時(shí)CFF約減少1.0~3.9Hz；中度疲勞時(shí)CFF約減少4.0~7.9Hz；重度疲勞時(shí)CFF減少8.0Hz以上［16］。1.2.2反應(yīng)時(shí)間反應(yīng)時(shí)間簡(jiǎn)稱反應(yīng)時(shí)，是指從接受刺激到機(jī)體做出反應(yīng)動(dòng)作所需的時(shí)間，也就是從刺激到反應(yīng)之間的時(shí)距。張雁等認(rèn)為反應(yīng)時(shí)不僅可評(píng)價(jià)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)速度，還可以評(píng)價(jià)肌肉運(yùn)動(dòng)速度［17］。Langner研究發(fā)現(xiàn)，疲勞時(shí)，神經(jīng)肌肉接頭反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)，大腦皮層分析能力下降，注意力、記憶力減弱［18］。1.3生化指標(biāo)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，血乳酸的堆積會(huì)使機(jī)體內(nèi)的環(huán)境改變，造成功能失調(diào)和工作能力下降°Ide等研究發(fā)現(xiàn)，受試者在疲勞模式后即刻的血乳酸值存在很大的個(gè)體差異，通過(guò)觀察不同強(qiáng)度直至最大體力運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝底物的變化，發(fā)現(xiàn)乳酸在運(yùn)動(dòng)中顯著增高并且在恢復(fù)期30min仍保持較高水平［19］。因此，測(cè)定腦卒中患者血中乳酸的含量可以作為評(píng)定其疲勞程度的指標(biāo)之一。在骨骼肌細(xì)胞的能量代謝中，肌酸激酶扮演重要角色，因此常被作為判斷肌肉疲勞以及運(yùn)動(dòng)性疲勞恢復(fù)程度的重要指標(biāo)。當(dāng)前研究的結(jié)果普遍認(rèn)為，肌肉的酸痛與血清中的肌酸激酶存在高度的相關(guān)。正常情況下，肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)是完整的，但是在肌肉經(jīng)過(guò)大強(qiáng)度的劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)導(dǎo)致肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)受到破壞，從而改變肌細(xì)胞膜的通透性，使原來(lái)主要存在于細(xì)胞內(nèi)的肌酸激酶透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液，致使血液中的肌酸激酶的含量升高，而反映在肌肉的感知覺(jué)上則為出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀［20］因此，肌酸激酶也可以作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)性疲勞恢復(fù)程度的指標(biāo)之一。Ormstad等為了探究犬尿氨酸通路的激活過(guò)程在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞中的作用，測(cè)試45例患者血清中的犬尿氨酸和色氨酸代謝物水平，結(jié)果顯示FSS評(píng)分＞4的患者血清中色氨酸指數(shù)明顯降低，而犬尿氨酸的血清水平明顯升高。這表明，色氨酸和犬尿氨酸可以作為腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的評(píng)定指標(biāo)［21］。有研究表明，血清細(xì)胞因子［22］、葡萄糖和同型半胱氨酸［23］的水平與疲勞有密切的關(guān)系，Kornerup認(rèn)為女性腦卒中患者更容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)性疲勞，不過(guò)這有待進(jìn)一步的研究［24］。此外，還可以通過(guò)檢查被試者血液、尿液、汗液、唾液等中的某些成分如超氧化物歧化酶(superoxydedismutase,SOD)、纖維蛋白產(chǎn)物、微量元素等的變化來(lái)評(píng)定疲勞狀況［25］。生化指標(biāo)的檢測(cè)在某種程度上可以作為判斷腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的標(biāo)準(zhǔn)，但這種標(biāo)準(zhǔn)缺乏一種明確的測(cè)量值范圍，仍然需要有大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究加以驗(yàn)證。由于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的病理機(jī)制尚未明確，考慮是由多種因素綜合作用的結(jié)果［26］。目前仍然缺乏有效的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的治療［27］因此，患者的個(gè)體化診治是必需的。對(duì)于疲勞的評(píng)估應(yīng)包括軀體疾患、認(rèn)知與情感障礙［28］。此外，腦卒中患者的用藥史亦需仔細(xì)詢問(wèn)，因?yàn)槌Ｓ玫乃幬锇ù呙哝?zhèn)靜藥、抗痙攣藥物、類固醇激素以及抗高血壓藥物如P受體阻斷劑等，也可導(dǎo)致疲勞［29］。對(duì)于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的治療仍處于探索階段。2.1藥物治療選擇性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)重?cái)z取抑制劑(SS-RIs)已成功用于治療癌癥相關(guān)疲勞［30］。金岡0烷胺和莫達(dá)菲尼(modafinils)在治療多發(fā)性硬化的疲勞中已顯示了一定的療效［31］。Choi-Kwon等為評(píng)價(jià)氟西汀治療腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)性疲勞的效果，采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入83例平均發(fā)病后14個(gè)月的腦卒中患者，在治療開始后的第3個(gè)月和第6個(gè)月使用FSS進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示氟西汀未能顯著改善腦卒中后的運(yùn)動(dòng)性疲勞，但是可明顯改善患者的抑郁癥狀［32］。中醫(yī)中藥對(duì)運(yùn)動(dòng)性疲勞的治療主要著重于整體調(diào)節(jié)，最終達(dá)到消除疲勞，提高身體功能的目的。Guo等為了比較西醫(yī)藥物和補(bǔ)氣為主的中醫(yī)藥物在治療腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)性疲勞的療效方面的差別，將90例發(fā)生運(yùn)動(dòng)性疲勞的腦卒中患者隨機(jī)分成三組，即補(bǔ)氣為主導(dǎo)的中醫(yī)治療組、西醫(yī)藥物和中藥安慰劑治療組、中藥安慰劑對(duì)照組，三組均接受相同的康復(fù)鍛煉，經(jīng)過(guò)4周的治療后，所有的患者用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(StrokeSpecificQualityofLifeScale,SS-QOL)和FSS進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示補(bǔ)氣為主導(dǎo)的中醫(yī)治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異，西醫(yī)藥物和中藥安慰劑治療組與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異；這說(shuō)明補(bǔ)氣為主的中醫(yī)治療聯(lián)合康復(fù)鍛煉可以改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)性疲勞狀況，提高患者的生活質(zhì)量［33］。尹瑞欣等通過(guò)研究補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)運(yùn)動(dòng)性疲勞大鼠抗氧化酶活性的影響，認(rèn)為補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有一定的抗疲勞作用。紅景天、西洋參、黃芪、山藥、川芎、黃芩等天然植物提取液可提高機(jī)體乳酸脫氫酶的活性，使血紅蛋白含量升高，有效地增加肌力，具有抗疲勞的作用［34］。當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血止血，人參、黃芪益氣固脫，對(duì)消除運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)性疲勞具有較好療效。海星提取液可以有效提高血紅蛋白含量、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、保持細(xì)胞膜完整性，對(duì)運(yùn)動(dòng)機(jī)體抗疲勞有顯著效果［25］。由此可見，中藥延緩運(yùn)動(dòng)性疲勞有很好的研究前景，但應(yīng)注意運(yùn)用中藥抗疲勞應(yīng)立足于合理營(yíng)養(yǎng)和特殊營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充上，利用中醫(yī)補(bǔ)藥調(diào)整，使機(jī)體保持在更好的狀態(tài)。2.2物理治療劉振宇等認(rèn)為下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙在利用負(fù)壓-常壓交替作用于人體的同時(shí)又輔助遠(yuǎn)紅外加熱，使下肢體液容積及相關(guān)循環(huán)環(huán)境發(fā)生變化，增加血流量，加速體內(nèi)乳酸的排除，從而有利于機(jī)體疲勞狀態(tài)的快速恢復(fù)［35］。此外，無(wú)論是臨床研究還是基礎(chǔ)研究，都提示經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneouselectricalacupointstimulation，TEAS)具有增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，延緩運(yùn)動(dòng)性疲勞發(fā)生的作用［36］。營(yíng)養(yǎng)飲食治療Bequet等訓(xùn)練大鼠高強(qiáng)度踏車跑步，在訓(xùn)練前后應(yīng)用微透析技術(shù)觀察直接對(duì)大鼠大腦海馬部位注射葡萄糖對(duì)血清素代謝的影響；結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖誘導(dǎo)腦5-HT水平降低，并防止了運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的5-HT水平的升高［37］。此研究表明糖能影響血清素的代謝，并能防止運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的5-HT水平的升高，進(jìn)而提高身體素質(zhì)。維生素B1維生素B2和維生素C有助于人體內(nèi)代謝產(chǎn)物的盡快處理［38］,維生素B12可以緩解腦卒中后的疲勞［39］。因此服用富含維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素C的食物及藥物有助于消除疲勞。其他治療手段有多項(xiàng)研究表明，認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練有助于緩解長(zhǎng)期的疲勞。Zedlitz等采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將腦卒中后發(fā)生運(yùn)動(dòng)性疲勞的患者分為兩組，一組常規(guī)治療，另一組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練，包括給予患者腦卒中后運(yùn)動(dòng)性疲勞的教育，進(jìn)行力量訓(xùn)練，跑步機(jī)慢跑以及完成家庭作業(yè)任務(wù)等；經(jīng)過(guò)12周的治療后，后一組患者的最大心率和力量都有明顯地增強(qiáng)［40］。Rietveld等為了比較認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練與單純采用認(rèn)知療法的效果，采用隨機(jī)對(duì)照雙盲的研究方法，將腦卒中后發(fā)生運(yùn)動(dòng)性疲勞的患者分為空白對(duì)照組、單純采用認(rèn)知療法組和認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練組；三組均給予相同的常規(guī)治療，經(jīng)過(guò)12周的治療后，采用個(gè)人強(qiáng)度目錄疲勞分量表(ChecklistIndividualStrengthsubscaleFatigue,CIS-F)、SOL-f量表(self-observationlist-fatigue)、6min步行測(cè)量進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，單純采用認(rèn)知療法組和認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練組均有顯著性差異，認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練效果好于單純采用認(rèn)知療法［41］。此外，推拿按摩是一種物理刺激，可引起局部生理生化的變化，并通過(guò)神經(jīng)反射和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)影響各器官功能［42］，從而糾正功能失調(diào)，消除疲勞。針灸通過(guò)刺激身體穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，增強(qiáng)人體防御力，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)［43］。提高睡眠質(zhì)量、保持好的心情對(duì)于疲勞的緩解具有不錯(cuò)的效果［44］。運(yùn)動(dòng)性疲勞是腦卒中患者恢復(fù)期的常見癥狀，影響患者的康復(fù)與生存質(zhì)量。目前在主觀感受評(píng)定方面尚沒(méi)有具有明確分界點(diǎn)的針對(duì)腦卒中人群的評(píng)估量表，研究時(shí)可能需要采用多個(gè)量表以考量腦卒中后疲勞的不同維度。生化指標(biāo)方面，在評(píng)定運(yùn)動(dòng)性疲勞時(shí)血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖的水平尤為重要。對(duì)于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的有效治療仍處于探索階段，中醫(yī)中藥也許會(huì)有廣闊的前景，下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙和TEAS對(duì)于緩解疲勞以及幫助患者盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)有一定的作用，認(rèn)知療法聯(lián)合分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)該得到更多的重視。此外，目前的研究大都局限在疲勞出現(xiàn)后的判斷和治療等方面，未來(lái)的研究可以多關(guān)注腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性疲勞的預(yù)防。WeifangMedicalUniversity，Weifang，Shandong261000，China；DepartmentofRehabilitation，QingdaoSecondSanatoriumofJinanMilitaryRegion，Qingdao，Shandong266071，ChinaCorrespondencetoDAIXin-nian.E-mail：相關(guān)文獻(xiàn)】RammohanKW，RosenbergJH，LynnDJ，etal.Efficacyandsafetyofmod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