內(nèi)科冠心病護理教學(xué)查房

冠心病護理教學(xué)查房查房內(nèi)容：冠狀動脈搭橋術(shù)后患者血流動力學(xué)變化監(jiān)測查房形式：三級查房查房地點：病房、示教室參加人員：護士長、責(zé)任護士1人、主管護師2人、護師6人、護士9人、實習(xí)護士2人護士長：冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。大家知道，當(dāng)冠脈血管內(nèi)壁組織正常時，血液能夠順利地通過，為心肌提供充足的氧和營養(yǎng)，即使在活動時，人體的需氧量增加，正常的冠脈血供依然能夠滿足機體的需要。當(dāng)冠狀動脈發(fā)生病變時，隨著病變發(fā)展必將影響到心肌缺血。冠心病的治療方法有內(nèi)科藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）、心肌激光血管重建等。CABG術(shù)就是繞過阻塞的血管部分重新建立一條通路，從而再次給心肌以充足的血供。CABG手術(shù)后患者由于受心肺轉(zhuǎn)流、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、心肌損害和外周血管阻力改變等，因此手術(shù)后常規(guī)需留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān)測，為此我們組織一次關(guān)于冠心病行冠狀動脈搭橋術(shù)后如何做好血流動力學(xué)監(jiān)護的教學(xué)查房。下面請責(zé)任護士小張介紹病情。責(zé)任護士小張：患者黃先生，71歲。因“勞累后胸悶、心悸、胸骨后壓縮感3年，加重1個月”為主訴入院?；颊?年前因勞累后胸悶、心悸、胸骨后壓縮感在外院診斷為冠心病，行內(nèi)科保守治療。此后的3年時間里，黃老仍然經(jīng)常在勞累、活動量增大、情緒激動時發(fā)作胸悶、心悸、大汗、頭昏，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解或含服異山梨酯后逐漸緩解，因此他每年也至少住兩次醫(yī)院接受內(nèi)科保守治療。今年11月，患者黃老在外院療養(yǎng)時因胸悶等癥狀加重?zé)o法控制于2008年12月3日收入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年。入院查體神志清楚，體溫36.3℃，血壓24/13.3kPa（180/100mmHg），呼吸18/min，心率72/min，心肺叩、聽診無異常。心電圖提示心肌缺血，病理性Q波，陳舊性心肌梗死表現(xiàn)。入院第2天的冠脈造影顯示：前降支中段節(jié)段性不規(guī)則狹窄，程度為50%～95%；回旋支遠(yuǎn)端完全閉塞，右冠脈紆曲，中段狹窄程度為70%～80%；左主干起始部局限性狹窄程度為75%。于12月7日在全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后因需呼吸循環(huán)支持入ICU監(jiān)護，給予呼吸機輔助呼吸，8h后患者自主呼吸恢復(fù)良好，順利拔除氣管導(dǎo)管。留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管及橈動脈置管均通暢。留置縱隔、心包引流管各1根，引流通暢，昨日24h引流量為120ml。今日為術(shù)后第2天，患者神志清楚，精神尚可，查體能合作，體溫36.8℃，血壓在硝酸甘油1～1.5μg/（kg·min）作用下維持在18/10kPa（135/75mmHg），呼吸19/min，心率73/min，心肺叩、聽診無明顯異常。腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，聽診腸鳴音弱，1～2/min，未排便排氣，疼痛評分4～5分。輔助檢查：血氣分析大致正常，白細(xì)胞高于正常，血鉀3.7mmol/L。給予擴血管、補液、預(yù)防感染治療，目前進半流飲食，因術(shù)后疼痛，昨晚睡眠欠佳。根據(jù)患者現(xiàn)存的主要護理問題有：①疼痛；②清理呼吸道能力下降；③舒適度改變；④生活自理能力喪失；⑤睡眠形態(tài)紊亂。護士長：從剛才的病史匯報可知，患者系老年男性，因冠脈多支病變行冠狀動脈搭橋術(shù)，今天是術(shù)后第2天，生命體征基本平穩(wěn)，在持續(xù)吸氧的情況下氧飽和度為95%，血壓在硝酸甘油作用下維持正常，手術(shù)切口疼痛影響睡眠。誰能回答一下對于黃老這樣一例行冠狀動脈搭橋術(shù)后患者應(yīng)從哪些方面進行循環(huán)系統(tǒng)功能的監(jiān)測?主管護師小劉：根據(jù)我的工作經(jīng)驗，像黃老這樣的冠狀動脈搭橋術(shù)后患者循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的項目主要應(yīng)包括①是心電監(jiān)測。因為心臟手術(shù)后容易發(fā)生各種類型的心律失常，因此心電監(jiān)測是心臟外科手術(shù)后監(jiān)護的重要項目，通過持續(xù)心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確判斷心律失常的性質(zhì)，為及時處理提供依據(jù)。②是血壓監(jiān)護。因為血壓是評價循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，目前黃老先生就采取的是橈動脈置管持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血壓在藥物作用下現(xiàn)較平穩(wěn)，維持在18～18.7/10～10.8kPa（135～140/75～81mmHg）。③是中心靜脈壓監(jiān)測。心臟手術(shù)后要常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓以判斷右心功能、循環(huán)負(fù)荷和有無心包壓塞。④是肺動脈壓監(jiān)測和心排血量監(jiān)測，能正確反映左、右心室功能和心臟泵血功能，指導(dǎo)手術(shù)后液體治療。田護師：還有末梢循環(huán)監(jiān)測，包括皮膚和四肢末梢的溫度、濕度、顏色和彈性及毛細(xì)血管的充盈度，它們可以反映外周循環(huán)狀態(tài)，因此應(yīng)密切觀察。護士長：小劉和小田回答得很對。我們今天主要討論循環(huán)監(jiān)測中的血流動力學(xué)監(jiān)測，即血壓、中心靜脈壓和肺動脈壓監(jiān)測，其中在我們科一般采用留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進行中心靜脈壓和肺動脈壓監(jiān)測。我們先討論與血壓監(jiān)測相關(guān)的問題。黃老目前是術(shù)后第2天，血壓高，需用硝酸甘油1～1.5μg/（kg·min）微量泵注射才能使血壓維持在18/10kPa（135/75mmHg），請問王護士正常血壓是多少?該病人的高血壓與手術(shù)是否有直接關(guān)系?王護士：正常人安靜時收縮壓為12～18.7kPa（90~140mmHg），舒張壓為8～12kPa（60～90mmHg），脈壓為4～5.3kPa（30～40mmHg）。血壓隨著年齡的增長而增高，收縮壓≥21.3kPa（160mmHg）或舒張壓≥12.7kPa（95mmHg）時稱為高血壓；收縮壓或舒張壓值在正常和高血壓之間時稱為臨界高血壓；收縮壓<12kPa（90mmHg）或舒張壓<8kPa（60mmHg）稱為低血壓。該病人既往有高血壓史10年，我認(rèn)為應(yīng)該屬于原發(fā)性高血壓，與手術(shù)治療無直接關(guān)系。護士長：剛才小劉已經(jīng)提到，對于心臟手術(shù)后患者，血壓是基本監(jiān)測項目之一，請問在手術(shù)后病人的血壓監(jiān)測過程中有哪些注意事項?彤護士：對于手術(shù)后入ICU監(jiān)測的患者，首先要了解患者的基礎(chǔ)血壓，當(dāng)測得血壓值異常時應(yīng)注意與其基礎(chǔ)血壓值作對照分析，并密切觀察其他癥狀，分析可能原因，及時與醫(yī)生聯(lián)系處理。在血壓監(jiān)測時，要注意根據(jù)患者體型選擇合適的袖帶，并注意使患者的肱動脈與腋中線在同一水平，血壓袖帶松緊以能放入一指為宜，根據(jù)病情需要調(diào)整血壓測量的間歇時間，經(jīng)常更換袖帶位置，當(dāng)血壓波動變化較大時應(yīng)采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。護士長：剛才彤護士提到在血壓監(jiān)測期間當(dāng)測得血壓值異常時應(yīng)注意與基礎(chǔ)血壓值對照分析可能的原因，那么該病人入院時即測得血壓為24/13.3kPa（180/100mmHg），請問責(zé)任護士該如何處理?辛護士：首先要了解患者的基礎(chǔ)血壓，黃老先生，你住院前知道自己有高血壓嗎?患者黃老：知道。我以前的血壓一般在22～24kPa（165～180mmHg）/12.7～16kPa（在95～120mmHg）。辛護士：通過剛才與黃老交流，我們知道患者的基礎(chǔ)血壓在22～24/12.7～16kPa（165～180/95～120mmHg），且患者有高血壓史10年，因此入院時血壓24/13.3kPa（180/100mmHg），與基礎(chǔ)血壓相比在允許范圍內(nèi)，可排除測量誤差。由于該患者測得的收縮壓與舒張壓均在高血壓范圍內(nèi)，因此作為接診護士必須立即報告醫(yī)生給予降壓藥物以控制血壓。陳護士：請問護士長，這個病人是因為本身有高血壓病史，所以手術(shù)后入ICU時血壓高可以理解。但是在日常工作中我也發(fā)現(xiàn)大部分術(shù)后病人入ICU即刻測得的血壓都會高于基礎(chǔ)血壓，有時甚至達到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，那是為什么呢?護士長：這是因為這部分病人剛接受手術(shù)治療，處于麻醉蘇醒前期或麻醉初醒狀態(tài)，麻醉藥物影響、切口疼痛、體位限制以及搬運期間可能存在的缺氧，這些都是造成血壓暫時性升高的原因。此類血壓改變一般無需藥物處理，待麻醉藥物代謝清除、患者完全清醒或疼痛、缺氧等因素糾正后病人血壓就會恢復(fù)正常。值得注意的是如果病人人ICU時測得的血壓不是高而是低于基礎(chǔ)血壓，那一定要引起足夠重視，病人可能存在術(shù)后出血、血容量不足等嚴(yán)重病變，必須立即報告醫(yī)生結(jié)合其他臨床表現(xiàn)分析原因。請問胡護師，該患者因血壓高，采用硝酸甘油降壓，硝酸甘油的藥理作用是什么?胡護師：硝酸甘油為速效、短效硝酸酯類抗心絞痛藥物。其作用是直接松弛血管平滑肌，特別對小血管平滑肌，使全身血管擴張，外周阻力減少，血壓下降，靜脈回心血量減少，心排血量降低，從而降低心肌耗氧量。此外尚有促進側(cè)支循環(huán)的作用和對其他平滑肌的松弛作用。硝酸甘油易從皮膚和黏膜吸收，口腔黏膜較胃腸道吸收迅速、療效快。主要用于緩解心絞痛的發(fā)作，亦用于支氣管哮喘、肢端動脈痙攣、腎絞痛、膽絞痛、視網(wǎng)膜中央動脈栓塞等。該患者為冠心病行冠脈搭橋術(shù)后，應(yīng)用硝酸甘油一方面可以擴張外周血管起到降壓效果，另一方面還可以改善冠狀動脈血供，有利于術(shù)后恢復(fù)。護士長：硝酸甘油作為ICU常用血管活性藥物，在使用過程中有哪些護理要點?孫護士：硝酸甘油是ICU常用的血管活性藥物之一，在ICU，血壓異常（高或低）的患者常用血管活性藥物來糾正，在血管活性藥物使用期間我們的護理要點是：根據(jù)病人的血壓情況遵醫(yī)囑合理使用血管活性藥物，正確配制并密切觀察用藥后反應(yīng)，根據(jù)患者的血壓值及時調(diào)整給藥速度；血管活性藥物宜建立獨立的靜脈通路單獨輸入，盡量避免因其他藥物靜脈推注或測CVP等沖管造成的短時間內(nèi)升壓藥或降壓藥物快速輸入導(dǎo)致血壓波動；對于血壓波動明顯者應(yīng)采取有創(chuàng)血壓監(jiān)測。實習(xí)護士小?。豪蠋?，什么是有創(chuàng)血壓監(jiān)測?該病人為什么需要有創(chuàng)血壓監(jiān)測?有創(chuàng)血壓監(jiān)測期間有哪些護理要點?田護師：將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法稱為有創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測能夠反映每一個心動周期的血壓變化，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人能夠準(zhǔn)確地反映患者血壓。該患者行冠狀動脈搭橋術(shù)后，術(shù)中行體外轉(zhuǎn)流，術(shù)后血壓波動發(fā)生的概率高，為此需要行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。實習(xí)護士小丁：老師，能告訴我們護理上的注意事項嗎?胡護師：有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護理要點有①監(jiān)測管路與導(dǎo)線要妥善固定，嚴(yán)防脫出、扭曲及受壓等；②每4h用肝素稀釋液沖洗管路一次，以免導(dǎo)管堵塞；③嚴(yán)格遵循無菌操作原則，做好穿刺置管部位的換藥，密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象；④確保換能器與患者腋中線第4肋間在同一水平；⑤每次監(jiān)測前應(yīng)調(diào)定零點，以減少測量誤差；⑥密切觀察有創(chuàng)血壓測定值與波形，及時處理各類異常情況；⑦留置時間一般為48～72h，一旦病情平穩(wěn)應(yīng)立即拔除，拔除后應(yīng)給予局部加壓包扎以避免血腫形成等。護士長：請問對于黃老先生這樣的冠心病患者，動脈壓維持多少時對冠狀動脈血流量最有利?主管護師小柳：血壓是維持各組織器官血流灌注的基本條件，特別是冠狀動脈硬化者，冠狀動脈血流主要靠動脈壓。當(dāng)平均動脈壓（ABP）10.0kPa（80.3mmHg）時冠狀動脈血流基本能得到保障。然而血壓過高可增加心臟后負(fù)荷及心肌耗氧量，因此，急性心肌梗死時既要考慮到維持冠狀動脈循環(huán)血流量又要注意心肌耗氧量。有研究證明，當(dāng)平均動脈壓低于8.7～10kPa（65.3~75mmHg）時冠狀動脈微循環(huán)血流曲線趨于垂直下降，降至4kPa（30mmHg）時微循環(huán)關(guān)閉。因此，用血管升壓藥時平均動脈壓保持在9.3～10.7kPa（69.8～80.3mmHg），對冠狀動脈血流量最有利。護土長：大家看到這位黃先生留置了一根Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān)測。漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測是利用氣囊漂浮導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和血管壓力以及心排血量等參數(shù)測定的方法，是研究、觀察和指導(dǎo)治療危重病人的重要手段。大家知道Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)嗎?邵護師：Swan-Ganz導(dǎo)管分三腔和四腔兩種，三腔導(dǎo)管包括導(dǎo)管頂端的主腔（用于測壓力），通入氣囊的副腔（用于向氣囊內(nèi)注氣），在距離頂端30cm處有另一副腔開口，當(dāng)導(dǎo)管頂端位于肺動脈時，此腔恰好位于右心房（用于測定右心房壓力或輸液）。四腔導(dǎo)管除上述三個腔外，于導(dǎo)管遠(yuǎn)端近氣囊處裝有一熱敏電阻（用于熱稀釋法測定心排血量）。護士長：我們?nèi)绾瓮ㄟ^Swan-Ganz導(dǎo)管測量心排血量?請孫護士解釋一下并行床旁示范。孫護士：測定心排血量我們采用的是熱稀釋法的原理。從右心房水平快速均勻注入（5ml/s）一定量（一般為5ml）冰水（0～5℃），導(dǎo)管尖端熱敏電阻即可感知注射冰水前、后的血溫差。這個溫差與心排血量間存在著一定的關(guān)系，這樣，通過心排血量測定儀的計算機便可直接顯示心排血量。但應(yīng)注意的是，在注射冰水時要同時將參考對照水溫計放人與注射用冰水同溫的冰水中（因其熱稀釋法心排血量測定儀計算心排血量時所需之計算常數(shù)是根據(jù)注射用冰水溫度而定）。護士長：剛才孫護士解釋了熱稀釋法的原理并給大家做了示范，需要我們注意的是通過此法所得的結(jié)果可能會有一定誤差，通常情況下我們要重復(fù)3次，取其平均值。心排血量（Cardiacoutput，CO）的正常值是多少?出現(xiàn)異常值時，臨床上如何解釋?高護師：心排血量是每分鐘由心臟泵出的血液量，是衡量心室功能的重要指標(biāo)，在靜息狀態(tài)下正常值為4～6L/min。心排血量增加常見于①生理性的，如體育運動、情緒激動、妊娠、發(fā)熱、濕熱環(huán)境；②病理性的，如貧血、甲狀腺功能亢進、體循環(huán)動靜脈瘺、維生素B?缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動力循環(huán)。心排血量降低常見于各種原因引起的心功能不全、脫水、失血、休克等原因引起的回心血量減少所導(dǎo)致的繼發(fā)性心排血量降低。剛才測得患者的CO是4.3L/min，說明患者術(shù)后心功能恢復(fù)順利。實習(xí)護士小杜：在跟醫(yī)生查房時我聽到心排血指數(shù)（car-diacindex，CI），老師能否跟我們講講?曹護師：CI是以單位體表面積計算的心排血量，靜息狀態(tài)下正常值為2.8～4.2L/（min·m2）。當(dāng)CI介于1.8～2.2L/（min·m2）時，表現(xiàn)為組織的低灌注狀態(tài)，可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)低血壓，當(dāng)CI<1.8L/（min·m2）時為低心排血量，多出現(xiàn)心源性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、脈搏細(xì)速、末梢濕冷、尿量減少。CI增高見于某些高動力性心力衰竭。護士長：在沒有血流動力學(xué)監(jiān)測條件時，如果患者出現(xiàn)了上述的表現(xiàn)，我們應(yīng)該立即匯報醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。在Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管留置期間我們最常利用其監(jiān)測的指標(biāo)是中心靜脈壓，請問朱護士，何謂中心靜脈壓以及其對臨床的指導(dǎo)意義。朱護士：中心靜脈壓（CVP）代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力，它反映右心室充盈壓的變化。監(jiān)測CVP可了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況，特別是在無條件進行肺毛細(xì)血管楔壓測定時，對掌握輸液量的適度有一定的價值。CVP升高提示可能有右心衰竭（右心室梗死等）、三尖瓣關(guān)閉不全、心包壓塞（積液、縮窄）、補液量過快過大；CVP降低提示血容量不足。在臨床上常被用于出血、術(shù)后、意外創(chuàng)傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過多的急診情況指導(dǎo)治療。護士長：那誰來告訴大家CVP的正常值及哪些因素可能影響CVP值的變化?王護士：CVP的正常值為5～10cmH?O。CVP由右室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量、靜脈外壁壓即靜脈收縮壓及張力、靜脈毛細(xì)血管壓組成。因此，CVP的高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)。護士長：請問引起CVP波動的因素有哪些呢?護師：如CVP<2cmH?O，提示血容量不足；CVP<5cmH?O，提示心房充盈欠佳；應(yīng)用血管擴張藥也會使CVP降低。CVP>15cmH?O，提示右心功能不良，CVP>20cmH?O，提示血容量超負(fù)荷。胸腔壓力增加、腹腔壓力增加、使用血管升壓藥、輸液時CVP也會升高。護士長：那么在監(jiān)護過程中我們?nèi)绾闻袛郈VP壓力波形是否正常呢?辛護士：CVP的正常波形主要包括3個正向波a波、c波、v波，2個負(fù)向波x波、y波。a波代表右心房收縮，出現(xiàn)在P波后；c波代表三尖瓣關(guān)閉，右心室等容收縮，出現(xiàn)在QRS波群內(nèi)；v波由右心房主動充盈和右心室收縮時三尖瓣向右心房突出形成，出現(xiàn)在T波之后；x波和y波反映右心房壓力處于低谷，血液從腔靜脈回流到右心房。目前黃老的監(jiān)護儀上顯示的CVP屬于正常波形。護士長：心臟術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞時CVP會持續(xù)性升高，其壓力波形有何特殊嗎?護師：心包壓塞時回心血量減少，心排血量降低，CVP升高，v波明顯，x波和y波降支很深，舒張早期y波降支時間較短，舒張中期升高，直至末期形成平臺，形狀類似于平方根。護士長：小曹回答得很好，這一點提醒我們一旦出現(xiàn)波形異常就要及時查找原因。請問在測量CVP時有什么要注意的嗎?護士：病人深呼吸、咳嗽、躁動等因素均對CVP的值有影響，在測量時應(yīng)使病人處于平靜狀態(tài)，囑患者取平臥位，測壓管的零點必須與右心房在同一水平；使用多功能監(jiān)護儀的患者，應(yīng)保證換能器與右心房處于同一水平，每次測壓前應(yīng)調(diào)定零點。實習(xí)護士小杜：剛才護士長說心包壓塞時患者的CVP會持續(xù)升高，那什么是心包壓塞?什么樣的病人會發(fā)生心包壓塞?心包壓塞嚴(yán)重嗎?護士長：這個問題問得很好。小馬，你來回答好嗎?馬護師：當(dāng)心包腔內(nèi)積血、積液或凝血塊達到150~250ml或兒童達到50～100ml時，便可壓迫心臟，心臟舒張功能受限而導(dǎo)致心排血量下降，即稱為心包壓塞。大家知道，心臟是維持人體血液循環(huán)的動力器官，它保障供給全身各個臟器和組織的血液供應(yīng)。心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu)。心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙。正常心包腔內(nèi)有少量淡黃色液體潤滑著心臟表面。由于心包的彈力有限，急性心包積血達150ml或兒童達到50ml即可限制血液回心和心臟搏動，引起急性循環(huán)衰竭，進而導(dǎo)致心搏驟停。因此，心包壓塞一旦出現(xiàn)必須爭分奪秒地進行搶救治療。引起心包壓塞的原因主要為術(shù)后出血較多，縱隔及心包引流不暢或引流管堵塞，血液凝聚在心包內(nèi)壓迫心臟或凝血塊不能引出壓迫心臟所致。護土長：小馬回答得很對。心包壓塞是胸心外科的急癥，如不及時處理病人很快發(fā)生心搏驟停，因此對于黃老這樣的心臟手術(shù)后患者必須保持縱隔和心包引流管通暢，同時嚴(yán)密監(jiān)測，觀察患者有無心包壓塞征象，一旦出現(xiàn)疑似癥狀必須立即搶救。下面我們討論肺動脈壓（PAP）監(jiān)測問題，小徐請描述一下肺動脈壓的波形特點、正常值、異常值的意義。徐護士：肺動脈壓的波形特點為收縮壓陡峭上升，而后緩慢下降至中段出現(xiàn)重搏切跡，然后逐漸降至舒張期壓力水平。正常值為2.0～3.7/0.7～1.9kPa（15～27.8/5.3～14.3mmHg），平均壓為2.7kPa（20.3mmHg）。平均PAP升高見于肺血流量增加（左向右分流型先天性心臟病等）、肺血管阻力升高（各種繼發(fā)或原發(fā)性肺動脈高壓）、二尖瓣狹窄、左心功能不全。平均PAP減低則見于肺動脈瓣狹窄。護士長：請問肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）如何測得?其正常值、異常值的意義?萬朱護士：肺毛細(xì)血管楔壓測壓管仍連接于導(dǎo)管端，然后向氣囊內(nèi)注入CO?1.2ml，導(dǎo)管向前推進嵌入肺動脈分支，此時，測得的壓力即為肺毛細(xì)血管壓，其壓力圖形類似右房壓，但a、c波融合，v波可見。壓力正常值為1.07～1.6kPa（8～12mmHg）。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高提示有左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左室順應(yīng)性下降、血容量過多；PCWP降低提示血容量不足。PCWP不同程度升高所產(chǎn)生的后果如下：①PCWP<2.4kPa（18mmHg），較少發(fā)生肺充血；②PCWP為2.4～2.7kPa（20mmHg），開始出現(xiàn)肺充血；③PCWP為2.8~3.3kPa（21～24.8mmHg），輕至中度的肺充血；④PCWP為3.5~4.0kPa（26.3～30mmHg），中至重度的肺充血；⑤PCWP>4.0kPa（30mmHg），可發(fā)生急性肺充血。護士長：在采用漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān)測時有哪些注意事項呢?辛護士：一是壓力換能器應(yīng)與壓力計隔膜緊密接觸，壓力室內(nèi)充滿液體，不可有氣泡，否則會影響測量結(jié)果。二是右心房水平為標(biāo)準(zhǔn)零點，患者仰臥時該點在腋中線，每次測壓時應(yīng)根據(jù)患者體位的變化調(diào)整壓力換能器的位置，隨時調(diào)整參考零點。三是及時糾正影響壓力測定的因素，如深吸氣時所測肺動脈壓明顯低于平靜時，因此測壓時應(yīng)囑患者平靜呼吸。另外，咳嗽、嘔吐、躁動、抽搐或用力均可影響CVP及PAP數(shù)值，應(yīng)待患者安靜10~15min后再測壓。四是接受間歇正壓輔助呼吸的患者，吸氣壓>2.4kPa（18mmHg）時胸膜腔內(nèi)壓增高，會影響CVP、PAP及PCWP值，如病情允許，測壓時應(yīng)暫時脫開呼吸機。護士長：還有補充嗎?高護師：如血栓堵塞管腔，可使監(jiān)測壓力波形發(fā)生變化，壓力值不準(zhǔn)確。因此，導(dǎo)管端孔宜持續(xù)緩慢以0.01%肝素生理鹽水滴注，每分鐘0.5～0.8ml，每2h用該液沖管腔一次，以保持各腔通暢。另外根據(jù)病情變化要及時測定各項壓力參數(shù)。朱護士：還有定位要正確，氣囊導(dǎo)管位于較大的肺動脈內(nèi)，使氣囊充氣時向前嵌入，放氣后又可退回原處，這樣既有利于正確測壓又不致?lián)p傷血管壁。導(dǎo)管尖端必須位于左心房水平以下的肺動脈內(nèi)，與左心房、左心室在舒張期形成一個“連貫通”，如此肺動脈楔壓才能反映左心房壓和（或）左心室舒張期末壓。護士長：很好，大家補充得很完整。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管還可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?我們該如何預(yù)防與處理?黃護士：并發(fā)癥之一是靜脈損傷，主要與操作過猛、用力過大有關(guān)，多發(fā)生在腋靜脈、鎖骨下靜脈。操作過程中應(yīng)動作輕柔。一旦發(fā)生血管損傷，輕者局部加壓止血，重者需手術(shù)。二是導(dǎo)管打結(jié)，在插管過程中動作不能過快，有條件者可在X線透視下操作。插導(dǎo)管時在壓力監(jiān)測下，充盈氣囊，緩緩?fù)七M。如已送入較長部分導(dǎo)管，而壓力監(jiān)測仍為同一部位壓力圖形，則應(yīng)懷疑導(dǎo)管是否在該部位打結(jié)，應(yīng)放掉氣囊氣體，緩緩回撤導(dǎo)管。如已打結(jié)，則需在X線透視下將導(dǎo)管結(jié)松解。邵護師：Swan-G