氣道凈化護(hù)理2023版團(tuán)標(biāo)

氣道凈化護(hù)理NursingcareinairwayclearanceT/CNAS37—20231范圍本文件規(guī)定了氣道凈化護(hù)理的基本要求、氣道凈化的適應(yīng)證和技術(shù)選擇、氣道凈化技術(shù)的實(shí)施、實(shí)施中的觀察與監(jiān)測、停止氣道凈化的指征。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1氣道凈化airwayclearance以通暢氣道和改善氣體交換為目的的一系列無創(chuàng)性、促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物松解并助于痰液排出的非藥物方法的總稱，包括叩擊、體位引流、自體引流、主動循環(huán)呼吸技術(shù)、手法輔助咳嗽、機(jī)械吸-呼輔助、高頻胸壁震蕩及正壓通氣、呼氣末正壓的應(yīng)用等。3.2咳嗽峰流量coughpeakflow人體在用力呼氣/咳嗽時(shí)的最大氣流量。3.3輔助咳嗽技術(shù)coughassisttechniques通過手法或設(shè)備促進(jìn)患者實(shí)施有效咳嗽以排出痰液的方法。3.4主動循環(huán)呼吸技術(shù)activecycleofbreathingtechniques用于清除痰液與改善氧合的氣道凈化技術(shù)，包括控制呼吸、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動和用力呼氣技術(shù)三個(gè)部分。3.5自體引流技術(shù)autogenicdrainagetechniques通過呼氣時(shí)一系列控制呼吸的方式，即調(diào)整呼吸的深度和速度以變換呼氣氣流，使分泌物從小氣道轉(zhuǎn)移到大氣道的氣道分泌物清除的技術(shù)。3.6振動即擊排痰機(jī)vibratoryandpatsputumexcretionmachine通過叩擊頭的機(jī)械振動，作用于體表產(chǎn)生叩擊、震顫作用，促進(jìn)痰液脫離氣管壁并助于排出氣道的設(shè)備。3.7高頻胸壁振蕩highfrequencychestwalloscillation通過給予患者穿戴充氣式背心/胸帶，以特定的頻率壓迫胸壁，通過氣流振蕩和管壁的振動促進(jìn)痰液脫離氣管壁，助于痰液排出的方法。3.8機(jī)械吸-呼輔助mechanicalinsufflation-exsufflation通過對氣道施加正、負(fù)壓來模擬咳嗽，以增加呼氣流速、促進(jìn)痰液排出的方法。4縮略語以下縮略語適用于本文件。ACBT：主動循環(huán)呼吸技術(shù)（activecycleofbreathingtechniques）AD：自體引流技術(shù)（autogenicdrainage）HFCWO：高頻胸壁震蕩（highfrequencychestwalloscillation）MIE：機(jī)械吸-呼輔助技術(shù)（mechanicalinsufflation-Exsufflation）5基本要求5.1應(yīng)確定無氣道凈化的禁忌證（見附錄A）。5.2應(yīng)根據(jù)痰液瘀滯的原因、患者認(rèn)知功能和意愿選擇適宜的氣道凈化治療方式（見附錄B）。5.3應(yīng)在餐前或餐后1～2h進(jìn)行氣道凈化治療，治療后應(yīng)指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，并觀察和記錄痰液顏色、性質(zhì)和量。5.4氣道凈化治療時(shí)應(yīng)妥善固定管路，保護(hù)管路部位。5.5氣道凈化治療后用物的處理方法應(yīng)參照WS/T367—2012的規(guī)定。6氣道凈化的適應(yīng)證和技術(shù)選擇6.1患者出現(xiàn)下列任一情況應(yīng)實(shí)施氣道凈化：——痰量大于30ml/d或常規(guī)痰量驟減，痰為黃/黃綠/棕褐色等、痰液性質(zhì)為黏液、膿性且不能充分排出時(shí)；——SpO2或動脈血?dú)馐狙鹾瞎δ芟陆?、肺部聽診顯示啰音、胸片顯示炎癥浸潤等；——主訴痰液不易咳出者（咳嗽峰流速＜270L/min或半定量咳嗽評分低于2分）。6.2應(yīng)按下列原則選擇氣道凈化技術(shù)：——能進(jìn)行深呼吸的黏液分泌增多或有清除障礙類疾?。璺?、支氣管擴(kuò)張等）的患者，應(yīng)首選AD或ACBT，繼而進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練或手法輔助咳嗽；——胸、腹部術(shù)后預(yù)防肺不張者，應(yīng)首選ACBT或AD，效果不佳再進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練或手法輔助咳嗽；——人工氣道和/或不能進(jìn)行深呼吸者，宜使用體位引流后進(jìn)行叩擊（含振動叩擊排痰儀）或HFCWO；——腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病等咳嗽無力患者，應(yīng)選用咳嗽訓(xùn)練、手法輔助咳嗽或MIE；——?dú)獾纼?nèi)腫物、氣道結(jié)構(gòu)病變致狹窄患者可結(jié)合呼氣末正壓或正壓通氣等方式強(qiáng)化氣道凈化效果；——應(yīng)對慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等黏液清除障礙患者進(jìn)行AD或ACBT的指導(dǎo)，患者居家時(shí)宜長期進(jìn)行。7氣道凈化技術(shù)的實(shí)施7.1主動循環(huán)呼吸技術(shù)7.1.1指導(dǎo)患者進(jìn)行正常呼吸，上胸部和肩頸部保持放松，下胸部和膈肌主動收縮，直至患者可以放松的呼吸。7.1.2指導(dǎo)患者進(jìn)行胸部擴(kuò)張訓(xùn)練，用鼻緩慢、深的經(jīng)吸氣，吸氣時(shí)患者的手應(yīng)置于劍突下方，達(dá)到最大吸氣量后屏氣3s后呼氣。重復(fù)3～5次。7.1.3胸部擴(kuò)張訓(xùn)練后指導(dǎo)患者短暫、用力呼氣1～2次。7.2自體引流7.2.1囑患者進(jìn)行三種不同深度的呼吸，盡量行腹式呼吸。7.2.2進(jìn)行正常呼吸5～6次，再進(jìn)行略大于正常吸氣量的呼吸5～6次，最后以最大吸氣量呼吸4～5次。7.2.3慢性、黏液高分泌的患者宜每天進(jìn)行兩次自主引流，根據(jù)患者痰量動態(tài)調(diào)整引流頻次。7.3即擊7.3.1五指并攏成空杯狀，手腕有節(jié)奏地屈曲和伸展叩拍患者的胸背部，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上。7.3.2應(yīng)避免叩擊創(chuàng)傷或外科手術(shù)部位，避免直接在骨突起（如鎖骨，椎骨）上叩擊，避開乳房和心臟。7.3.3每日叩擊3～4次。如患者明顯咳痰費(fèi)力或可聞及明顯痰鳴音時(shí)、使用祛痰類藥物霧化后應(yīng)立即給予叩擊。7.3.4可使用振動叩擊排痰機(jī)進(jìn)行叩擊，根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)強(qiáng)度和頻率和持續(xù)時(shí)間，每次叩擊時(shí)間不超過20min。7.4體位引流7.4.1應(yīng)根據(jù)痰液瘀滯部位選擇相應(yīng)的體位進(jìn)行引流，每種體位保持10min，常見病變的引流體位及方法見附錄C。7.4.2體位引流過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察并詢問患者有無胃部、頭部等不適。7.4.3體位引流后可再進(jìn)行叩擊治療，鼓勵(lì)患者有效咳嗽。7.5高頻胸壁震蕩7.5.1根據(jù)患者體型選擇足夠?qū)挾鹊谋承幕蛐貛?，?yīng)能覆蓋整個(gè)胸廓。7.5.2調(diào)整背心松緊度，以能插入2橫指為宜，并在治療中根據(jù)呼吸幅度進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。7.5.3應(yīng)選擇手動工作模式，壓強(qiáng)設(shè)置為從3檔開始，逐漸增加。7.5.4每個(gè)頻率持續(xù)5～10min，組間間歇3min。選定壓強(qiáng)后應(yīng)使用低、中、高三個(gè)頻率各震蕩5～10min，組間間歇3min。宜在低頻檔（5～10Hz）、中頻（10～14Hz）、高頻（14～20Hz）中分別選擇患者可耐受的最大值進(jìn)行震蕩。7.6咳嗽訓(xùn)練7.6.1協(xié)助患者取坐位。7.6.2指導(dǎo)患者先進(jìn)行深而慢呼吸5～6次，每次深吸氣后屏氣3～5s，繼而縮唇、緩慢呼氣，直至可見胸廓下部和腹部下陷為止。7.6.3指導(dǎo)患者身體前傾，進(jìn)行2～3次短促而有力的咳嗽（收縮腹肌，震動胸腔），可用手按壓上腹部輔助。7.7手法輔助咳嗽7.7.1患者坐位時(shí)，雙手應(yīng)置于患者肋緣下，在患者咳嗽時(shí)雙手向內(nèi)向上施壓；或者一手置于劍突下，一手置于患者背部固定身體，患者咳嗽時(shí)置于劍突下的手向內(nèi)向上施壓。7.7.2患者臥位時(shí)，一手置于一側(cè)肋骨固定胸廓，一手置于患者上腹部，患者咳嗽時(shí)，置于上腹部的手向內(nèi)向上施壓。7.7.3咳嗽輔助宜重復(fù)2～3次。7.8機(jī)械吸-呼輔助7.8.1宜協(xié)助患者取坐位。7.8.2將面罩置于患者面部，保證面罩與面部緊密貼合。7.8.3指導(dǎo)患者正常呼吸3～5次后，調(diào)節(jié)至吸氣檔（正壓40～50cmH2O）1～3秒。后調(diào)至呼氣相（負(fù)壓-40～-50cmH2O）檔3～5s。重復(fù)4～5次后取下面罩。7.8.4進(jìn)行MIE5個(gè)周期后應(yīng)指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。患者咳出所有痰液即可終止。8實(shí)施中的觀察與監(jiān)測8.1如患者SpO2低于88%，應(yīng)立即停止治療，恢復(fù)原體位/臥位，SpO2進(jìn)行性下降時(shí)立即通知醫(yī)生。8.2如患者出現(xiàn)頭疼、嘔吐或眼部壓迫等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停止治療，恢復(fù)原體位。8.3如患者出現(xiàn)心率/律異常或低血壓，應(yīng)立即停止治療，恢復(fù)體位，持續(xù)不緩解時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生。8.4如患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸或咯血者，應(yīng)立即停止治療，恢復(fù)體位，必要時(shí)機(jī)械吸引氣道及口腔分泌物及胃內(nèi)容物。8.5如患者出現(xiàn)氣道痙攣，應(yīng)立即停止治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予短效支氣管擴(kuò)張劑和氧療。8.6如患者出現(xiàn)疼痛或肌肉、肋骨損傷者，應(yīng)立即停止，通知醫(yī)生，放松相應(yīng)部位。9停止氣道凈化的指征9.1患者能進(jìn)行有效咳嗽，自主咳痰量增加。9.2患者呼吸平穩(wěn)，未聞及痰鳴音，肺部聽診濕啰音減輕。9.3患者血氧飽和度、動脈氧分壓改善。9.4患者可正確實(shí)施有效咳嗽、ACBT及AD。

附錄A（資料性）氣道