外科感染教案

PAGEPAGE11南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁授課教師卿三華課程名稱外科感染課次編號11授課時間2005年4月20日授課年級臨床醫(yī)學(xué)2003年級授課方式課堂教學(xué)授課內(nèi)容第十三章外科感染學(xué)時數(shù)3教學(xué)目的1、掌握外科感染定義和特點2、掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法

3、掌握常見手部化膿性感染的臨床特點和防治方法

4、熟悉掌握全身性感染的臨床概念，熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則

5、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施

6、熟悉外科抗生素的應(yīng)用原則主要內(nèi)容1、外科感染定義2、掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法

3、掌握常見手部化膿性感染

4、全身性外科感染

5、破傷風(fēng)6、外科應(yīng)用抗菌藥物的原則復(fù)習(xí)思考題1、外科感染的結(jié)局？2、外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則？3、破傷風(fēng)的致病特點？教參考文材獻1、《外科學(xué)》，（第6版），人民衛(wèi)生出版社2、《黃家駟外科學(xué)》，（第6版）教研室意見南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇第十二章外科感染（Sugricalinfection）第一節(jié)概論一、定義和特點：外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)等并發(fā)的感染。外科感染的特點：（1）大部分有幾種細菌引起的混合感染（2）多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀（3）病變常集中在某個局部，引起化膿、壞死、組織破壞疤痕愈合后影響功能二、分類非特異性感染：金黃色葡萄球菌、溶血性按病種和病變性質(zhì)分鏈球菌、大腸桿菌等特異性感染：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、炭疽桿菌等急性：3周以內(nèi)多數(shù)非特異性感染按病程分亞急性：3周～2月慢性：2月以上病原體入侵時間原發(fā)感染病原體入侵時間繼發(fā)感染病原體來源按發(fā)生情況分內(nèi)源性感染病原體來源外源性感染二重感染、條件性感染、醫(yī)院內(nèi)感染2min4min2、3號幻燈片3－10號幻燈片）南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇三、病因感染感染病菌數(shù)量局部、全身胞外酶抗感染能力內(nèi)、外毒素下降粘附因子宿主屏障天然免疫吞噬細胞及殺傷細胞補體及細胞因子宿主的抗感染免疫T細胞免疫應(yīng)答獲得性免疫B細胞免疫應(yīng)答免疫記憶四、病理（一）非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿炎癥擴散轉(zhuǎn)為慢性感染（二）特異性感染結(jié)核：局部形成浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫破傷風(fēng)：引起肌肉強直，不引起局部炎癥氣性壞疽：細菌毒素使血細胞肌細胞崩解，局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反應(yīng)。五、臨床表現(xiàn)1、局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙2、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛，白細胞計數(shù)↑3min3min11號幻燈片12、13號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇3、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)六、診斷癥狀+體征+實驗室檢查+穿刺抽膿七、預(yù)防1、開展衛(wèi)生宣教2、加強勞保安全3、加強危重、放療、化療病人醫(yī)護4、手術(shù)無菌操作5、在人體進行任何操作均要遵守?zé)o菌原則6、積極治療原發(fā)病，增強抗感染能力，應(yīng)用免疫療法7、合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物八、治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，增強人體抗感染和修復(fù)能力。（一）局部療法1、患部制動，休息2、外用藥：新鮮薄公英外敷，金黃散外敷，硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏、勤換藥3、物理療法4、手術(shù)治療：膿腫切開引流，發(fā)炎臟器切除（二）全身療法1、保證休息2、高熱時降溫3、補充能量和維生素，糾正水電平衡3min3min14號幻燈片15號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇4、糾正貧血5、增強免疫力6、必要時使用激素（三）抗菌藥物的應(yīng)用局部用藥（使用滅菌藥，不用抗生素）全身用藥→經(jīng)驗+藥敏中藥：清熱解毒第二節(jié)軟組織的急性化膿性感染一、癤、癰部位一個毛囊及其所屬皮脂腺，頸、頭、面、背多個相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺，頸、背致病菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)→膿栓，一般無全身癥狀紫紅色區(qū)→破潰，全身癥狀重治療局部碘酊涂，魚石脂軟膏外敷青霉素，十字切開引流二、急性蜂窩織炎致病菌：溶血性鏈球菌、葡萄球菌或厭氧菌治療：手術(shù)切開減壓、引流，抗生素三、丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由乙型溶血性5min4min3min16、17號幻燈片18、19、20、21號幻燈片22、23號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇鏈球菌從皮膚、粘膜的細小傷口入侵所致。部位：下肢、面部特點：局部色鮮紅，邊界清，壓之褪色治療：1、硫酸鎂濕敷2、青霉素3、足癬治療四、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染病灶經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥。擴散到淋巴結(jié)則導(dǎo)致淋巴結(jié)炎。丹毒為網(wǎng)狀淋巴管炎治療：原發(fā)灶處理，抗感染第三節(jié)手部急性化膿性感染一、手的解剖特點手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯2、手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅韌密閉的小腔3、掌面組織較致密，手背部皮下組織較松馳4、手部組織結(jié)構(gòu)致密，感染后疼痛劇烈5、手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，感染后可蔓延全手。二、甲溝炎甲溝或其周圍組織的感染剪指甲、刺傷、挫傷甲溝炎→指骨骨髓炎抗炎，縱形切開引流三、膿性指頭炎3min3min4min4min24、25號幻燈片26、27號幻燈片第一課時結(jié)束28號幻燈片29、30號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。癥狀：針刺樣疼痛。膿性指頭炎→指骨骨髓炎治療：縱形切開引流。三、化膿性腱鞘炎致病菌為金球菌除末節(jié)外均勻腫脹、屈曲、伸指痛、無波動拇指和小指滑膜炎、食指魚際間隙、中指及無名指掌中間隙局部制動、熱敷+抗炎+早期切開引流第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS菌血癥多氣管功能不全綜合征MODSSIRS：systemicinflammatoryrespousesyndromeMODS:mutipleorgandysfunctionsyndrome一、病因致病菌數(shù)量多+毒力強＋機體抵抗力弱靜脈導(dǎo)管感染Catheter-relatedinfection腸源性感染gutderivedinfection二、全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌（G-）大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、內(nèi)毒素→低溫、低白細胞、低血壓2、革蘭染色陽性球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌混合感染4、真菌3min4min4min31號幻燈片32、33號幻燈片34、35號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌條件性感染①廣譜抗生素長期應(yīng)用②免疫治療③長期留置靜脈導(dǎo)管三、臨床表現(xiàn)（一）SIRS診斷：至少符合以下兩項者：1、體溫>38℃或<36℃2、心率>90次/分3、呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa4、WBC>12000/mm3或<4000/mm3（二）膿毒癥表現(xiàn)1、寒戰(zhàn)高熱2、頭暈、頭痛3、脈速、呼吸急促4、肝脾腫大實驗室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、白細胞增高、血細菌培養(yǎng)四、診斷血臨床表現(xiàn)+膿細菌培養(yǎng)尿五、治療1、原發(fā)性感染灶的處理2、抗菌藥物的應(yīng)用3、支持療法4、對癥治療5、重要臟器功能維護第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染5min5min2min5min36、37、38號幻燈片39、40、41號幻燈片42號幻燈片43號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇一、破傷風(fēng)（Tetanus）1、病因破傷風(fēng)桿菌三大條件傷口缺氧環(huán)境2、病理生理痙攣毒素+溶血毒素↓神經(jīng)細胞突觸↓阻止釋放抑制性介質(zhì)↓運動神經(jīng)元興奮性↑↓肌肉痙攣3、臨床表現(xiàn)潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強烈痙攣咀嚼肌→面部表情肌→頸→背→腹→四肢肌→膈肌4、診斷和鑒別診斷①化膿性腦膜炎②狂犬?、埏D下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病5、預(yù)防自動免疫法：類毒素臨床上較難推廣0.5mll4-8周0.5ml半年0.5ml5年0.5ml②被動免疫法：抗毒素TAT皮試TAT1500U皮下注射2min2min4min2min3min44號幻燈片45號幻燈片46、47、48號幻燈片49號幻燈片50號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇6、治療原則：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥①徹底清創(chuàng)②抗毒素應(yīng)用：TAT10000-60000U+5%葡萄糖靜滴③鎮(zhèn)靜：靜滴安定或冬眠Ⅰ號氯丙嗪50mg非那根50mg冬眠I號+5%GS250ml杜冷丁100mg④防治并發(fā)癥：肺部感染氣管切開、呼吸機輔助呼吸大劑量青霉素⑤補充營養(yǎng)，糾正水電平衡二、氣性壞疽(gasgangrene)1、由梭狀芽孢桿菌引起的嚴重急性特異性感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌壞死；

②芽孢菌性蜂窩織炎。2、臨床表現(xiàn)及診斷要點：患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛?；疾磕[脹嚴重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡。傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。病人常有嚴重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細速，晚期血壓下降、昏迷。傷口分泌物涂片細菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。白細胞計數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有氣體。5min1min5min51、52、53、54號幻燈片55號幻燈片56、57、58、59號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇3、預(yù)防：徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。治療：

①緊急手術(shù)清創(chuàng)：病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥病情嚴重者可考慮截肢手術(shù)。

②高壓氧艙療法：

③應(yīng)用抗菌素：青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量靜脈注射。

④全身支持療法：第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥的原則（一）適應(yīng)證化膿性感染中，有指征的是較嚴重的急性病變。預(yù)防性使用抗生素的原則：嚴重感染2、大面積燒傷3、結(jié)腸手術(shù)前腸道準備4、急癥手術(shù)病人其他部位有感染5、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、化療病人需行手術(shù)6、進行人造物留置7、有心瓣膜病或已植入人工心臟瓣膜（二）藥物選擇及使用的原則根據(jù)致病菌+藥物敏感試驗選擇抗菌藥物原則：可單種不聯(lián)合，可用窄譜不用廣譜價廉副作用小1min3min3min60號幻燈片61號幻燈片62號幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇盡量選用殺菌性抗生素（三）停藥指征體溫正常3天